富血小板血漿輔助手術治療I區(qū)伸肌腱損傷的臨床效果觀察

石瑋 陳偉達 陳騰 楊繼國 潘小平

I區(qū)伸肌腱損傷多因較強的外力，如電鋸傷、銳性切割傷、擠壓傷等，作用于手指遠側端，導致遠側指間關節(jié)猛烈屈曲所致，一般可合并關節(jié)脫位及伸肌腱附著處撕脫性骨折。臨床上根據其損傷情況不同，處理方法也不一樣，新鮮損傷多直接縫合或采用止點重建手術，肌腱撕裂損傷行遠指間關節(jié)背伸、掌指關節(jié)屈曲位外固定，陳舊傷可采用肌腱重疊短縮法、遠指間關節(jié)融合法等［1］。富血小板血漿（PRP）為自體來源的血漿制品，可促進組織愈合及軟組織再生修復［2］，作者在手術治療基礎上配合富血小板血漿治療I區(qū)伸肌腱損傷患者46例，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年7月至2018年2月本院I區(qū)伸肌腱損傷患者46例，納入標準：（1）采用高頻超聲診斷［3］為I區(qū)伸肌腱損傷；（2）年齡為18～57歲；（3）無遠端指間關節(jié)手術史；（4）本項目經本院倫理委員會批準，且患者及家屬已自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）以往有止點重建手術史者；（2）伴隨血液系統疾病者，或有凝血功能障礙者；（3）身體無法耐受手術者；（4）依從性差，不配合治療者。隨機分為兩組，富血小板血漿組（23例），生理鹽水組（23例）。其中富血小板血漿組男16例，女7例；年齡18～56歲，平均年齡（36.56±4.56）歲。其中開放性損傷10例，閉合性損傷13例。生理鹽水組男14例，女9例；年齡19～57歲，平均年齡（36.81±5.15）歲。其中開放性損傷14例，閉合性損傷9例。兩組患者性別、年齡、損傷類型等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均為同一位經驗豐富的手外科醫(yī)師進行止點重建手術，常規(guī)消毒鋪巾后，在遠端指間關節(jié)背側行“Z”字切口，充分暴露損傷遠端指間關節(jié)損傷肌腱，用直徑為1.0mm的克氏針將遠端指間關節(jié)固定在0°位，克氏針尾端留在皮外以便后期拔除；在遠端指骨背側止點游離伸肌腱3mm左右，暴露遠端指骨部分骨質，直視下鉆孔，在末節(jié)指骨基底部擰入金屬帶線鉚釘（強生Mitek MicroArc Bone Anchor），在近端伸指肌腱處8～10mm處用帶線鉚釘縫合針由指近側端向遠側端、指背側向指腹側平行縫合4針，拉緊縫線后在肌腱與關節(jié)囊下方打結固定，注意保持一定的遠側端牽引力。撕脫性骨折者需先切除骨片，再按上述步驟止點重建。術后6周左右復查患指正側位X線片，考慮是否可拔除克氏針；術后循序漸進在專業(yè)康復醫(yī)師指導下進行康復功能訓練。手術開始時即要開始自體富血小板血漿的制備。用60ml注射器抽取患者靜脈血52ml與枸櫞酸葡萄糖8ml（上海信帆生物科技有限公司提供）混勻后放入離心管，設置離心參數2400r/min，時間12min，離心結束后將離心管連接無菌三通管，抽取全部上清液，當紅色液體抽取到三通管末端的瞬間調整三通管，用12ml注射器抽取剩余黃色物質，即富血小板血漿，置于4℃冰箱中備用。富血小板血漿組在遠指間關節(jié)處均勻涂抹一滴富血小板血漿，生理鹽水組在伸肌腱止點縫合處均勻噴灑生理鹽水。

1.3 臨床療效判定標準 參考美國手外科推薦的關節(jié)主動活動度系統評定方法（TAM）［4］評定治療效果，總活動度=總關節(jié)屈曲度之和-各關節(jié)伸直受限之和。優(yōu)：活動范圍正常；良：TAM與健側相比總活動度＞健側75%；可：TAM與健側相比總活動度＞健側50%；差：TAM與健側相比總活動度＜健側50%。計算優(yōu)良率觀察療效。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數

1.4 觀察指標 （1）術后1周后根據TAM評分法測量掌指關節(jié)（MP）屈曲度數、近側指間關節(jié)（PIP）屈曲度數、遠側指間關節(jié)（DIP）屈曲度數。（2）術后1周手指肌力測定：采用E-LINK上肢運動系統［5］進行評估，記錄手術前后患指的側捏力、三點捏力、握力，其中捏力測量范圍為0～25kg，握力測量范圍為0～90kg，數值越大，表示肌力恢復越好。（3）血清生長因子水平測定，所有患者均采用酶聯免疫吸附試驗法對術前及術后1周手術局部分泌胰島素生長因子（IGF-1）、轉化生長因子-β（TGF-β）、血小板源性生長因子-BB（PDGF-BB）、血管內皮生長因子（VEGF）、表皮生長因子（EGF）的水平進行檢測。

1.5 不良反應 觀察并記錄兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.6 統計學方法 應用SPSS 17.0軟件分析。計量資料用（±s）表示，組內及組間比較采用t檢驗；計數資料用%表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組關節(jié)活動度改善情況比較 見表2。

表2 兩組患者治療前、后指關節(jié)活動度比較［°，（±s）］

表2 兩組患者治療前、后指關節(jié)活動度比較［°，（±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05；與生理鹽水組比較，#P＜0.05

組別 n 時間 MP PIP DIP富血小板血漿組 23 治療前 50.34±12.54 49.45±12.23 40.41±10.16治療后 73.54±12.14*# 83.03±11.61*# 61.21±9.54*#生理鹽水組 23 治療前 50.33±12.23 48.74±12.54 40.52±10.52治療后 68.12±12.01* 64.12±11.23* 48.23±9.37*

2.3 兩組患者手指肌力恢復情況比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后手指肌力變化情況 ［kg，（±s）］

表3 兩組患者治療前后手指肌力變化情況 ［kg，（±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n 側捏力 三點捏力 握力治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后富血小板血漿組 23 3.11±0.68 6.62±0.04* 3.09±0.93 5.72±0.86* 14.13±1.56 20.46±1.38*生理鹽水組 23 3.14±0.42 5.03±0.35* 3.02±0.75 4.36±0.27* 14.11±1.54 17.02±1.41*t值 0.180 21.646 0.281 7.236 0.044 8.362 P值 0.858 0.000 0.780 0.000 0.965 0.000

2.4 兩組血清生長因子水平比較 見表4。

表4 兩組血清生長因子水平比較（±s）

表4 兩組血清生長因子水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n IGF-1（ng/mg） TGF-β（ng/mg） PDGF-BB（pg/ml） VEGF（ng/ml） EGF（pg/mg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后富血小板血漿組 23 15.56±16.45 31.23±12.56* 0.21±0.22 0.48±0.13* 14.23±8.21 23.21±5.65* 0.27±0.23 0.58±0.12* 8.23±4.36 12.56±6.45*生理鹽水組 23 14.36±15.48 21.23±12.56* 0.31±0.04 0.34±0.03* 14.12±8.03 16.23±4.23* 0.28±0.18 0.37±0.14* 8.11±5.56 8.81±6.11 t值 0.255 2.700 2.145 5.032 0.046 4.743 0.164 5.462 0.760 2.024 P值 0.800 0.010 0.038 0.000 0.964 0.000 0.870 0.000 0.451 0.049

2.5 兩組不良反應發(fā)生率比較 富血小板血漿組2例患者用藥后出現用藥局部發(fā)熱、白細胞數升高，行抗生素治療后好轉。生理鹽水組未見明顯不良反應發(fā)生。

3 討論

I區(qū)伸肌腱損傷一般為手指處于伸直位時突然受到強大外力，造成伸指肌腱無法承受，在相對薄弱的止點處斷裂，也會相應損傷肌腱纖維［6］。治療上首選手術治療，均應Ⅰ期修復以利于肌腱愈合，因手術治療可明確對接斷裂肌腱，利于斷端愈合，且手術固定可使患指持續(xù)有力處于過伸位，克服屈曲趨勢，保障肌腱斷端在無張力的條件下完好愈合［7］。研究發(fā)現［8］，微型鉚釘止點重建手術在斷腱對合、固定及術后患者舒適感等方面均優(yōu)于石膏夾板外固定，且微型骨鉚釘聯合克氏針固定的方法可將鉚釘打入骨骼，固定牢靠，鉚釘也無需術后取出，對軟組織損傷較小，且術后無需石膏外固定，防止發(fā)生術后水腫、粘連等并發(fā)癥，另外手術時間較短，操作相對簡單，術后開始功能鍛煉的時間也較早，更利于患指功能恢復。研究發(fā)現［9］，骨折局部存在組織可耐受的可控微動時，可刺激生長因子活性，促進骨痂生長，增加骨痂牢固性，因此術中給予克氏針固定遠側指間關節(jié)，且術后并未予石膏外固定，是為術后患者指端可輕微活動，在防止關節(jié)僵硬的同時，促進骨折愈合。

近年來有學者發(fā)現富血小板血漿在骨的修復過程中，有較強的成骨能力，富血小板血漿中的血小板濃度將近是正常全血中血小板濃度的3～5倍［10］，可釋放IGF-1、TGF-β、PDGF-B、VEGF、EGF等血源性生長因子，而生長因子之間通常存在相互促進或拮抗的作用，共同發(fā)揮促進膠原及基質合成，促進細胞增殖、趨化，促進血管內皮細胞及成纖維細胞的增殖，促進骨及肌腱等組織的愈合等多方面作用［11］。每種生長因子對細胞有不同的作用，其中PDGF是愈合初期的關鍵因子，可促進成纖維細胞、干細胞等的分裂增殖，也有學者認為PDGF增強巨噬細胞的趨化作用及其活性，血小板源性生長因子逐漸轉換為巨噬細胞源性生長因子，促進骨修復過程［12］；VEGF可促進內皮細胞有絲分裂，促進血管新生；TGF-β作用于骨髓基質細胞，促進其轉換為成骨細胞，使成骨細胞數量及活性均增加，而成骨細胞自身又可分泌TGF-β，進一步刺激骨細胞生成，促進新骨形成；而PDGF和TGF-β聯合作用可與細胞膜上受體結合，促進骨及軟組織修復［13］。另外，富血小板血漿還可誘導中性粒細胞趨化作用，發(fā)揮抗感染作用，被廣泛用于口腔科、骨科等多種學科［14］。且富血小板血漿為自體來源，避免異體同種免疫排斥反應，且避免血源性感染的傳播。

本資料結果顯示，富血小板血漿組總有效率顯著高于生理鹽水組，表明手術時給予富血小板血漿局部應用可明顯提高治療效果；富血小板血漿組掌指關節(jié)（MP）、近側指間關節(jié)（PIP）、遠側指間關節(jié)（DIP）活動度，以及手指側捏力、三點捏力、握力測定值較明顯高于生理鹽水組，考慮可能是富血小板血漿促進血源性生長因子活性，使骨及肌腱及其周圍組織得以快速愈合，同時促進血管新生，改善手部血液循環(huán)，促進肌腱愈合的同時明顯改善手部功能，從而明顯改善關節(jié)活動度，提高手指肌力。另外，富血小板血漿組血清IGF-1、TGF-β、PDGF-BB、VEGF、EGF水平明顯高于生理鹽水組，表明富血小板血漿可在手指局部釋放生長因子，促進局部快速愈合，加快手部功能恢復。富血小板血漿組2例患者用藥后出現用藥局部發(fā)熱、白細胞數升高，行抗生素治療后好轉，對整體治療并未產生影響，安全性可以得到保障。但其治療肌腱損傷的適應證及禁忌證仍存在較大爭議，仍需進一步深入研究。