手術(shù)治療高血壓腦出血患者再次出血的臨床病例分析

王濤

【摘要】 目的 分析手術(shù)治療高血壓腦出血患者術(shù)后再次出血的臨床療效。方法 選取204例施行開顱血腫清除術(shù)的高血壓腦出血患者作為研究對象， 對其中術(shù)后再次出血的42例患者的臨床資料進行分析， 總結(jié)術(shù)后再次出血的原因及預(yù)防措施， 觀察其臨床效果。結(jié)果 42例再次出血患者經(jīng)治療后， 均未出現(xiàn)第3次腦出血情況。其中， 34例手術(shù)治療患者中， 26例手術(shù)治療后病情穩(wěn)定， 最終出院， 平均隨訪11.8個月， 日常生活活動能力（ADL）量表分級：Ⅰ級6例， Ⅱ級13例;Ⅲ級5例;Ⅳ級2例;其余8例因大面積腦梗死、重度腦水腫或其他并發(fā)癥而死亡。8例保守治療患者治愈后順利出院， ADL分級：Ⅰ級5例， Ⅱ級3例。結(jié)論 及時診斷、積極治療是減少高血壓腦出血術(shù)后再次出面患者死亡和提升臨床療效的關(guān)鍵， 同時把握手術(shù)時機、徹底止血、糾正凝血功能， 可以避免再次出血的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血;手術(shù);再次出血;臨床分析

高血壓腦出血是死亡率較高的神經(jīng)外科常見疾病， 主要是高血壓引起腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂， 并于腦實質(zhì)內(nèi)形成血腫導(dǎo)致的原發(fā)性腦實質(zhì)內(nèi)出血病癥。目前， 手術(shù)治療是挽救高血壓腦出血患者生命的重要手段， 常見手術(shù)方式有去骨瓣減壓血腫清除術(shù)和小骨窗血腫清除術(shù)等， 手術(shù)治療可以清除血腫、消除容積效應(yīng)， 又能提高患者的生存質(zhì)量。但術(shù)后再次出血的發(fā)生是威脅患者生命安全的重要原因， 這一高血壓腦出血術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥十分兇險， 必須采取措施進行預(yù)防和控制。本研究以本院2016年6月～2018年4月施行開顱血腫清除術(shù)術(shù)后再次出血的高血壓腦出血患者作為研究對象， 對其臨床資料進行分析， 進一步探討了術(shù)后再次出血的原因及預(yù)防措施?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2016年6月～2018年4月施行開顱血腫清除術(shù)的高血壓腦出血患者204例， 均符合第四屆全國腦血管病會議修訂的關(guān)于高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];神經(jīng)內(nèi)科疾病及外傷性腦出血、梗死性腦出血、動靜脈畸形等其他類型的疾病患者均排除在外。其中， 42例患者術(shù)后再次出血， 占20.6%;其中， 男29例， 女13例;年齡36～78歲， 平均年齡（51.6±8.8）歲;丘腦出血23例， 基底節(jié)區(qū)出血10例， 腦葉出血9例;出血量50～120 ml， 平均出血量（55.0±21.7）ml。

1. 2 方法 34例患者采取手術(shù)治療， 生命體征平穩(wěn)者施行小骨窗開顱血腫清除術(shù)， 血腫量大、出現(xiàn)腦疝及昏迷者施行骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。8例患者采取保守治療， 經(jīng)原血腫腔留置的引流管注入尿激酶溶解血腫。

1. 3 再出血判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后再出血的判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：術(shù)后意識無好轉(zhuǎn)或加重， 肢體運動障礙明顯， 持續(xù)昏迷;病情平穩(wěn)， 顱腦CT復(fù)查顯示原出血部位血腫量增大>20 ml;有新鮮血液自引流管流出。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察分析患者治療后的再出血情況及治療結(jié)果， 根據(jù)ADL量表評定患者的預(yù)后情況。分級標(biāo)準(zhǔn)[3]：完全恢復(fù)日常生活為Ⅰ級;部分恢復(fù)日常生活為 Ⅱ級;需要家人幫助、可柱杖行走為Ⅲ級， 保持意識、臥床不起為Ⅳ級;植物生存為Ⅴ級。

2 結(jié)果

42例再次出血患者經(jīng)治療后， 均未出現(xiàn)第3次腦出血情況。其中， 34例手術(shù)治療患者中， 26例手術(shù)治療后病情穩(wěn)定， 最終出院， 平均隨訪11.8個月， ADL分級：Ⅰ級6例， Ⅱ級13例;Ⅲ級5例;Ⅳ級2例;其余8例因大面積腦梗死、重度腦水腫或其他并發(fā)癥而死亡。8例保守治療患者治愈后順利出院， ADL分級：Ⅰ級5例， Ⅱ級3例。

3 討論

臨床上， 外科手術(shù)是治療高血壓腦出血的重要手段， 可降低患者的病死率至28%～30%。但術(shù)后再次出血仍是十分嚴(yán)重的并發(fā)癥， 有報道指出[4-7]高血壓腦出血術(shù)后再次出血的發(fā)生率為5%～21%， 本研究204例手術(shù)治療的高血壓腦出血患者中， 42例發(fā)生術(shù)后再次出血， 占20.6%， 提示術(shù)后再次出血的發(fā)生率較高。相關(guān)研究表明[5]， 高血壓腦出血術(shù)后再次出血的發(fā)生與手術(shù)時機、凝血異常、出血部位密切相關(guān)。①本研究42例患者中， 手術(shù)治療6 h內(nèi)再次出血的患者 24例， 6～12 h內(nèi)再次出血的患者10例， 12 h后再次出血的患者8例， 表明發(fā)病至手術(shù)治療的時間越長， 術(shù)后再次出血的幾率越低。但出血量較大的患者臨床醫(yī)生仍主張早期施行手術(shù)治療， 這樣可以減少腦組織水腫及壞死的發(fā)生;只是早期手術(shù)尋找出血血管比較困難， 止血不徹底極容易導(dǎo)致術(shù)后再次出血[8-13]。結(jié)合臨床經(jīng)驗， 作者認(rèn)為在患者病情允許的情況下， 于發(fā)病7～24 h內(nèi)施行手術(shù)治療所獲的效果較佳。②基 底節(jié)區(qū)及丘腦部位的血腫位置較深， 合并其他影響血管條件的疾病時， 手術(shù)止血會變得比較困難。本研究丘腦部位出血的病例居多， 丘腦為腦深部出血， 內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)不利于徹底止血。腦深部出血對腦神經(jīng)功能、傳導(dǎo)纖維有較大影響， 其手術(shù)難度要比淺部出血的治療難度大。作者建議， 血腫量≥60 ml 的患者施行血腫清除去骨瓣減壓術(shù)， 血腫量<60 ml的患者施行小骨窗開顱血腫清除術(shù)。根據(jù)患者病情的具體情況采取最佳的手術(shù)方式才能徹底止血， 避免術(shù)后再次出血。③凝血功能異常是高血壓腦出血術(shù)后再次出血的危險因素， 凝血異常者在經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷后血小板和凝血因子過多消耗， 導(dǎo)致纖溶酶原對纖溶酶原激活物的激活敏感， 從而容易造成術(shù)后再次出血發(fā)生。作為手術(shù)操作者， 術(shù)前需要對患者的凝血功能進行評估， 術(shù)中適時輸注血漿， 糾正凝血因子， 才能避免凝血功能異常對術(shù)后再次出血的影響。

本研究42例患者中， 手術(shù)治療患者34例， 保守治療患者8例， 除手術(shù)治療因大面積腦梗死、重度腦水腫或其他并發(fā)癥而死亡的8例患者外， 經(jīng)治療后均未出現(xiàn)第3次腦出血情況。對于治療后的高血壓腦出血患者而言， 要避免術(shù)后再次出血， 就必須采取有效措施進行預(yù)防， 由此才能進一步提升術(shù)后的生活質(zhì)量。本院通過實踐總結(jié)措施如下：①控制患者的血壓， 避免血壓波動、腦血流速度增高導(dǎo)致再次出血發(fā)生;在手術(shù)前， 需要將患者的血壓控制在理想范圍內(nèi)， 術(shù)后嚴(yán)密觀察， 加強血壓控制， 以此預(yù)防再次出血。②術(shù)中充分暴露血腫腔， 在視野清晰的情況下徹底止血， 注意手法輕柔， 粘連較緊的小血塊不能強行吸除。③選擇合適的手術(shù)方式， 減少術(shù)中創(chuàng)傷， 常用手術(shù)為小骨瓣開顱手術(shù)， 血腫量較大時可選用大骨瓣減壓手術(shù);清除血腫量的80%， 殘留的血腫壁及薄層血腫一定程度上可以保護創(chuàng)面、促進止血。④出血量大、占位效應(yīng)明顯、病情惡化的患者應(yīng)行二次開顱手術(shù)清除血腫， 出血量小、病情較穩(wěn)定的患者可采取保守治療， 利用尿激酶溶解血腫。

綜上所述， 高血壓腦出血術(shù)后再次出血的發(fā)生率較高， 嚴(yán)格掌控危險因素， 采取有效措施進行預(yù)防和治療， 改善患者預(yù)后， 避免術(shù)后再次出血， 才能保障患者的健康狀況及生存質(zhì)量。

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[收稿日期：2018-10-17]