不同類型皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的臨床效果

張志富

【摘要】 目的 研究不同類型皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的效果。方法 回顧性分析25例不同類型皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損患者的治療效果。結(jié)果 隨訪觀察1年， 24例患者皮瓣完全成活， 1例患者股前外側(cè)皮瓣壞死， 實(shí)施二次手術(shù)植皮治療。6例足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)患者的足跟部功能以及皮瓣感覺均恢復(fù)良好。10例股前外側(cè)皮瓣修復(fù)患者中， 8例患者因皮瓣臃腫， 二期進(jìn)行皮瓣修整， 皮瓣部分恢復(fù)， 且行走功能恢復(fù)狀況良好， 供區(qū)植皮愈合較好。9例腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)患者中， 4例患者因皮瓣臃腫， 二期行皮瓣修整;2例患者足跟部潰瘍;其余患者皮瓣柔軟， 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況良好， 供區(qū)未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。4例神經(jīng)患者皮瓣于術(shù)后3～4個月感覺功能完全恢復(fù)， 其他均是部分恢復(fù)。結(jié)論 皮瓣選擇依據(jù)患者足踝部軟組織缺損面積、部位以及皮瓣特點(diǎn)決定， 可顯著提高皮瓣成活率， 利于患者肢體功能的快速恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 皮瓣修復(fù);足踝部軟組織缺損;效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.09.035

足踝部軟組織結(jié)構(gòu)覆蓋少， 因此極易引發(fā)患者創(chuàng)傷或感染， 導(dǎo)致患者足踝部局部軟組織缺損、創(chuàng)口難以治愈， 骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)或肌腱外露， 病情嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)骨髓炎、跟腱壞死等疾病， 致殘率極高， 痛苦往往伴隨患者終身[1， 2]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年3月～2018年2月本院收治的25例皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損患者， 男20例， 女5例， 年齡20～55歲。所有患者均是足踝部受到外傷造成的。缺損部位：足背軟組織缺損7例， 足踝部軟組織缺損9例， 足跟部軟組織缺損6例， 足內(nèi)側(cè)軟組織缺損3例。缺損面積：3.4 cm×5 cm～12 cm×16 cm。

1. 2 方法 硬腰聯(lián)合麻醉， 止血帶不驅(qū)血下手術(shù)。6例足跟部軟組織缺損患者采用足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)， 10例足背、足內(nèi)側(cè)軟組織缺損患者采用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)， 9例足踝部軟組織缺損患者采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)。

1. 2. 1 創(chuàng)面處理 首先實(shí)施徹底清創(chuàng)， 即徹底清除患者已經(jīng)壞死、污染的組織。完成后為有效止血需及時放置止血帶， 待做好骨折斷端復(fù)位以后， 需對其進(jìn)行固定。如患者創(chuàng)面污染或軟組織缺損處皮緣挫傷程度并不嚴(yán)重， 一期可對患者實(shí)施皮瓣覆蓋;如患者創(chuàng)面污染或軟組織缺損處皮緣挫傷程度均較重， 一期可對患者創(chuàng)面及時采取清創(chuàng)處理， 封閉負(fù)壓引流， 待明確創(chuàng)面壞死界線且肉芽新鮮后， 二期可實(shí)施皮瓣修復(fù)治療[3]。

1. 2. 2 足底內(nèi)側(cè)皮瓣 利用多普勒探測足底內(nèi)側(cè)動脈， 確定其存在后， 以第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)與內(nèi)踝連線為軸， 使皮瓣的長軸與足底內(nèi)側(cè)動脈保持平行狀態(tài)， 沿軸線的兩側(cè)非負(fù)重區(qū)結(jié)合軟組織缺損情況進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)， 內(nèi)界、外側(cè)界分別為足底內(nèi)側(cè)緣皮瓣、足底外側(cè)1 cm內(nèi)皮瓣處， 皮瓣面積不可小于創(chuàng)面面積， 皮瓣無張力縫合。皮瓣切取面積3 cm×6 cm～6 cm×7 cm。

1. 2. 3 股前外側(cè)皮瓣 髂前上棘與髕骨外側(cè)緣連線中點(diǎn)處是皮瓣的重要位置， 可利用多普勒在其附近探測出旋股外側(cè)動脈降支肌皮動脈穿出點(diǎn)， 并進(jìn)行標(biāo)記。進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)時應(yīng)以此為參考， 并考慮到足背軟組織缺損大小， 皮瓣切取面積6 cm×8 cm～15 cm×30 cm。完成后， 以皮瓣內(nèi)側(cè)為沿線將皮膚及皮下組織切開， 并沿著邊緣處做好縫合工作。

1. 2. 4 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣 通過利用多普勒探測穿支血管， 并及時進(jìn)行標(biāo)記， 將外踝與跟腱連線中點(diǎn)至腘窩中點(diǎn)連線作為軸心， 以外踝上5 cm處為軸點(diǎn)， 進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)需要參考創(chuàng)面大小、形狀， 根據(jù)軸線展開設(shè)計(jì)， 皮瓣寬度<8 cm， 皮瓣蒂部寬控制在2 cm， 皮瓣近端不可超出腘窩處[4-6]。皮瓣切取面積4 cm×5 cm～8 cm×15 cm。

1. 3 觀察指標(biāo) 隨訪1年， 觀察記錄患者的治療效果。

2 結(jié)果

隨訪觀察1年， 24例患者皮瓣完全成活， 1例患者股前外側(cè)皮瓣壞死， 實(shí)施二次手術(shù)植皮治療。6例足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)患者的足跟部功能以及皮瓣感覺均恢復(fù)良好。10例股前外側(cè)皮瓣修復(fù)患者中， 8例患者因皮瓣臃腫， 二期進(jìn)行皮瓣修整， 皮瓣部分恢復(fù)， 且行走功能恢復(fù)狀況良好， 供區(qū)植皮愈合較好。9例腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)患者中， 4例患者因皮瓣臃腫， 二期行皮瓣修整;2例患者足跟部潰瘍;其余患者皮瓣柔軟， 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況良好， 供區(qū)未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。4例神經(jīng)患者皮瓣于術(shù)后3～4個月感覺功能完全恢復(fù)， 其他均是部分恢復(fù)。

3 討論

創(chuàng)傷修復(fù)是外科領(lǐng)域的重要研究課題。足踝部皮膚軟組織較薄、血運(yùn)較差， 一旦受傷極易出現(xiàn)肌腱組織外露、骨、關(guān)節(jié)外露， 誘發(fā)感染， 對患者的足踝部功能造成一定影響。皮瓣由于血運(yùn)豐富， 加上其具有較強(qiáng)的抗感染力， 愈合速度較快， 因此， 通過皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損是一種安全高效的治療方法。研究得知， 不同類型皮瓣各有優(yōu)缺點(diǎn)， 具體如下。①足底內(nèi)側(cè)動脈皮瓣：主要通過足底內(nèi)側(cè)動脈供血， 解剖具有恒定性、且術(shù)中查找較為方便， 而皮瓣在足底非負(fù)重區(qū)難以發(fā)現(xiàn)， 因此切取后不會影響到患者足部的負(fù)重功能和外觀。相關(guān)研究表明， 皮瓣成功率高達(dá)98%[7-10]。此外， 皮瓣切取可操性較強(qiáng)， 安全性較高。但是足底內(nèi)側(cè)皮瓣具有切取范圍小、切取后供區(qū)縫合難度大等缺點(diǎn)， 只能采取游離植皮;皮瓣切取后只能通過明道轉(zhuǎn)移。②股前外側(cè)皮瓣：皮瓣血供旋股外側(cè)動脈不易對主干血管造成傷害;加上其供區(qū)隱蔽， 切取面積較大。因此切取寬度<8 cm時就可縫合， 可有效避免植皮;皮瓣內(nèi)有股外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)比較吻合， 對于皮瓣神經(jīng)的重建十分有利。但皮瓣皮支血管穿出部位具有較大的變異性， 切取時需考慮血管皮支位置， 從而對皮瓣面積、形狀以及切取部位進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整， 因此手術(shù)操作難度較大;且安全性不高、手術(shù)時間過長、成活率不高;此外， 皮瓣移植后皮下脂肪較多， 極易出現(xiàn)皮瓣臃腫， 因此采取二次手術(shù)進(jìn)行皮瓣修整的可能性較大。③腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣。優(yōu)點(diǎn)：皮瓣切取面積較大， 可修復(fù)的軟組織缺損面積較大， 供區(qū)損傷小， 采取一期修復(fù);皮瓣易于切取， 且手術(shù)成功的幾率較大;皮瓣血運(yùn)豐富， 抗感染力強(qiáng)， 二次手術(shù)修整的可能性不大。缺點(diǎn)：皮瓣需要將部分腓腸神經(jīng)切除， 從而導(dǎo)致供區(qū)肢體皮膚感覺缺失[11， 12]。

綜上所述， 皮瓣類型的選擇應(yīng)依據(jù)患者足踝部軟組織缺損面積、部位以及皮瓣特點(diǎn)決定， 盡最大努力以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最佳的修復(fù)治療效果， 進(jìn)而可有效提高皮瓣成活率， 促進(jìn)患者肢體功能的良好恢復(fù)。

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[收稿日期：2019-02-15]