深化縣域醫(yī)改的壺關(guān)探索

施福瑞 郭宏

人民健康是我國全面建成小康社會的基礎(chǔ)，同時也是長治市壺關(guān)縣深化縣域醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的探索方向。

山西以縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革為抓手，深入推進(jìn)縣域綜合醫(yī)改，經(jīng)過2016年的試點(diǎn)先行，2017年的全省推開，2018年的分類指導(dǎo)、示范引領(lǐng)、重點(diǎn)突破、全面深化三個階段，形成了縣域綜合醫(yī)改的“山西模式”，3次在全國性工作會議上作經(jīng)驗推廣，進(jìn)入了全國醫(yī)改的“第一方陣”。壺關(guān)縣作為山西全省18個試點(diǎn)縣之一（長治市唯一試點(diǎn)縣），堅持以習(xí)近平新時代特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)省委、省政府及市委、市政府決策部署，以人民健康為中心，在鞏固縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革取得階段性成效的基礎(chǔ)上，發(fā)揮山西醫(yī)改的試點(diǎn)“先鋒”作用，對深化縣域醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、健康扶貧等方面進(jìn)行了積極的探索。

堅持黨的領(lǐng)導(dǎo) ?加強(qiáng)黨的建設(shè)

堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)，是我國特色社會主義最本質(zhì)的特征，也是各級醫(yī)院深化醫(yī)改的獨(dú)特優(yōu)勢。面對醫(yī)改中暴露出來的種種問題，只有加強(qiáng)黨建工作，才能堅持正確的醫(yī)改方向;只有加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，才能保證沿著正確的方向前進(jìn)。壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)深刻認(rèn)識到加強(qiáng)基層黨建的重要性，創(chuàng)新了基層黨建工作的方法與路徑，加大了醫(yī)改攻堅克難的組織優(yōu)勢，確保了組織建設(shè)與事業(yè)發(fā)展相同步。

作風(fēng)建設(shè)是醫(yī)院黨的建設(shè)的永恒主題，黨的建設(shè)最鮮明的底色就是“嚴(yán)”。不可回避的是，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域黨風(fēng)廉政和行風(fēng)建設(shè)仍然存在不足之處，個別干部廉潔自律情況令人擔(dān)憂，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)還需提升。面對責(zé)任與風(fēng)險，壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)把黨風(fēng)廉政建設(shè)工作放在重要地位，要求縣直醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各負(fù)其責(zé)，分工協(xié)作，建立了齊抓共管的體制，并出臺黨風(fēng)廉政建設(shè)和反商業(yè)賄賂的有關(guān)規(guī)定和舉措，使黨風(fēng)廉政建設(shè)有章可循。同時，壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)加強(qiáng)職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)德行為，牢固樹立“以病人為中心”的理念和“救死扶傷，忠于職守、愛崗敬業(yè)、文明行醫(yī)”的行業(yè)風(fēng)尚，營造安全、安心的就醫(yī)環(huán)境。

分級診療的縱深探索

分級診療，是醫(yī)改攻堅階段的重頭戲，是緩解“看病難、看病貴”問題的重要舉措。分級診療制度內(nèi)涵即基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。正如國家衛(wèi)生健康委員會主任馬曉偉所指出的“分級診療的核心就是資源的縱向流動”，壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)一抓改革，二靠發(fā)展，主要做了以下幾方面探索。

一是深化縣鄉(xiāng)一體化改革，探索推行鄉(xiāng)村一體化管理。

2017年4月11日，壺關(guān)縣公立醫(yī)院管理委員會將3所縣級醫(yī)院，12所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，3所分院（撤并鄉(xiāng)鎮(zhèn)后保留的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）組建成一個獨(dú)立法人——壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)了三級醫(yī)療資源的有效整合和集團(tuán)化運(yùn)營，“六統(tǒng)一”管理落地見效。

壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)已全面推廣了按病種付費(fèi)為主的“打包付費(fèi)”診療模式和“一站式”結(jié)算模式。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保住院患者提供“基本醫(yī)保+大病保險+補(bǔ)充醫(yī)療保險”的“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，參保住院患者出院時只需支付自付費(fèi)用，其余費(fèi)用通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一窗口享受“一站式”結(jié)算服務(wù)。

如果說，縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化主要是解決鄉(xiāng)村醫(yī)生水平提高的問題。那么，鄉(xiāng)村一體化主要解決的就是村醫(yī)待遇問題。壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)在“六統(tǒng)一”管理、打包付費(fèi)等方面落地見效的基礎(chǔ)上，積極探索推行鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理，實(shí)現(xiàn)390個村衛(wèi)生室與縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“三醫(yī)”聯(lián)動，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的鄉(xiāng)村目標(biāo)。

二是提高基層醫(yī)療服務(wù)的水平——“縣強(qiáng)、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)、上下連、信息通”。

壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)在整合重組三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過程中堅持了“三個原則”：首先是合理布局，以縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院和婦幼保健院為主體功能區(qū)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為區(qū)域中心區(qū)，以村級衛(wèi)生所作為輔助醫(yī)療區(qū)，構(gòu)建一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系;其次是突出特色，縣醫(yī)院重點(diǎn)打造綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣中醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展腎病、針灸、康復(fù)、理療等業(yè)務(wù)，縣婦幼院突出婦產(chǎn)兒科功能，重復(fù)設(shè)置科室一律取消，建立?？坡?lián)盟;最后是“六個不變”原則，醫(yī)療集團(tuán)和縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部設(shè)立集團(tuán)分院。如今的壺關(guān)醫(yī)療集團(tuán)形成了“一院、五部、八中心”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

三是依托縣級醫(yī)院診療優(yōu)勢，做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以居民健康服務(wù)為主，為居民提供基本公共衛(wèi)生、預(yù)約門診、健康咨詢等全方位的家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)，是“健康山西”的重要組成部分。壺關(guān)醫(yī)療集團(tuán)依托醫(yī)療集團(tuán)?？漆t(yī)生與鄉(xiāng)村醫(yī)生組成簽約服務(wù)團(tuán)隊，提高家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊服務(wù)能力，依托縣級醫(yī)院診療優(yōu)勢，加大對患病群眾的醫(yī)療跟蹤服務(wù)。目前壺關(guān)縣共簽約服務(wù)102696人，簽約率35.2%。其中重點(diǎn)人群33345人，簽約率65%。

在此基礎(chǔ)上，壺關(guān)醫(yī)療集團(tuán)還開展了“雙簽約”服務(wù)，組建117個家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊，為建檔立卡貧困家庭提供“1+1+X”的“雙簽約”服務(wù)，因病致貧貧困人口簽約覆蓋率100%。

壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)經(jīng)過深入思考、討論和探索，對建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度形成了深刻的認(rèn)識——從治理角度來講，解決了醫(yī)院集團(tuán)的權(quán)力、能力、動力和壓力的問題;從管理維度來說，解決了醫(yī)療集團(tuán)公共資源的問題，實(shí)現(xiàn)配置資源和使用效益最大化。

改革之初，壺關(guān)就將政府辦醫(yī)、行業(yè)監(jiān)管和集團(tuán)醫(yī)療“三方責(zé)權(quán)”做出明確規(guī)劃，分責(zé)分權(quán)設(shè)置，做到了權(quán)責(zé)明確，高效統(tǒng)一。一是明確政府辦醫(yī)職能。壺關(guān)縣政府專門成立以縣長為主任，分管縣長為副主任，有關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的公立醫(yī)院管理委員會，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療集團(tuán)的發(fā)展規(guī)劃、章程制定、重大項目實(shí)施、財政投入、院長選聘、運(yùn)行監(jiān)管、績效考核等重大事項工作。壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一管理縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行“六統(tǒng)一”管理。二是明確行業(yè)監(jiān)管職能。壺關(guān)縣衛(wèi)計局主要負(fù)責(zé)政策法規(guī)、行業(yè)規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定和監(jiān)督指導(dǎo)，加強(qiáng)對醫(yī)療集團(tuán)的監(jiān)管考核。三是明確醫(yī)療集團(tuán)職能。堅持以黨的建設(shè)統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療衛(wèi)生工作，在組建集團(tuán)的同時，專門成立集團(tuán)黨委和紀(jì)檢部門，實(shí)行管委會和衛(wèi)計黨組“雙重”領(lǐng)導(dǎo)，主要負(fù)責(zé)對全縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人、財、物集中統(tǒng)一管理。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求之一，就是落實(shí)公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)，壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)以章程為統(tǒng)領(lǐng)，建立健全了內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)、管理制度、議事規(guī)則、辦事程序等。2018年度壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)影像診斷中心接收鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診檢查984人次、胃鏡檢查104余例，消毒供應(yīng)中心接收縣級醫(yī)院11029包次、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院142包次，心電診斷中心接收18人次，病理診斷中心接收15例次，臨床檢驗中心接收144人次。

壺關(guān)縣地處山西省東南部、太行山東南端，轄5鎮(zhèn)7鄉(xiāng)1個辦事處，390個行政村，總?cè)丝?0萬，其中農(nóng)業(yè)人口26萬，是一個典型的山區(qū)縣、農(nóng)業(yè)縣、國家扶貧開發(fā)重點(diǎn)縣。全縣共有建檔立卡貧困人口33270戶79284人，其中已脫貧建檔戶19763戶49010人，未脫貧建檔戶13507戶30274人，建檔立卡因病致貧、因病返貧的5614戶，10920人，非因病致貧7893戶19354人，因病致貧返貧為36.07%。2016年度貧困人員救治自付比例為32.1%，2017年度自付比例為11.3%，2018年自付比例10.8%。

“沒有全民健康，就沒有全面小康?！北Ｕ先嗣袢罕娚眢w健康是全面建成小康社會的重要內(nèi)涵，也是扶貧的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。近年來，壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)朝著四個目標(biāo)（讓貧困地區(qū)的人口能夠看得起病;讓他們看得好病;讓他們看得上病;讓他們少生?。?，通過提升醫(yī)療保障水平、實(shí)施分類精準(zhǔn)救治、提高醫(yī)療服務(wù)能力、加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)等手段，確保貧困群眾健康有人管、患病有人治、治病能報銷、大病有救助，為打贏脫貧攻堅戰(zhàn)提供了堅強(qiáng)有力的健康醫(yī)療服務(wù)保障。在2017年9月4日，壺關(guān)健康扶貧工作曾獲得國務(wù)院總理李克強(qiáng)的充分肯定。

除此之外，壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)還將對精準(zhǔn)扶貧堅、大病分類救治、長期康復(fù)治療和管理、貧困人口“三保障一兜底”綜合醫(yī)療保障政策等方面進(jìn)行積極探索和實(shí)踐。