中醫(yī)診斷學課程臨床實踐教學的探討

王佳佳 王智瑜 劉文蘭

摘要：中醫(yī)診斷學課程的臨床實踐是聯(lián)系臨床各科技能的重要基礎(chǔ)課程，為提高臨床實踐教學水平和質(zhì)量，本文結(jié)合本院的教學實踐進行了臨床實踐教學的設(shè)計與探索，并分析了實施中存在的問題與對策，使中醫(yī)診斷學課程的臨床實踐教學環(huán)節(jié)更加合理、完善，充分發(fā)揮中醫(yī)診斷學課程聯(lián)系基礎(chǔ)與臨床的橋梁作用，切實提高學生的辨證思維能力和中醫(yī)診斷技能。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)診斷學;臨床實踐;問診;脈診;辨證

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2019.03.019

中圖分類號：R241;G642 ? ?文獻標識碼：A ? ?文章編號：2095-5707（2019）03-0075-03

Abstract： The clinical practice of TCM diagnostics is an important basic course， which can link the skills of different clinical departments. To improve the level and quality of clinical practice teaching of TCM diagnostics， this article carries out the design and exploration of clinical practice teaching by combining the teaching practice of our hospital， and analyzed the problems and countermeasures in the implementation， so that the link of clinical practice teaching of TCM diagnostics could be more reasonable and perfect， giving full play to the role of bridge linking the basic with the clinic of TCM diagnostics， with the purpose to effectively improve students ability of syndrome differentiation thinking and TCM diagnostic skills.

Key words： TCM diagnostics; clinical practice; inquiry; pulse diagnosis; syndrome differentiation

作為中醫(yī)學各專業(yè)的基礎(chǔ)，中醫(yī)診斷學課程承上啟下，既包含了比較抽象的理論內(nèi)容，又涉及許多臨床廣泛應(yīng)用又獨具特色的中醫(yī)診法。如何提高學生的四診技能和思辨能力，成為中醫(yī)診斷臨床實踐教學中亟待解決的問題。首都醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院根據(jù)中醫(yī)診斷學的學科特點進行了有益的探索與嘗試，合理設(shè)計實踐教學環(huán)節(jié)，優(yōu)化教學手段與方法，以提高學生臨床技能的實際運用能力。

1 ?鞏固理論知識，拓展學習內(nèi)容

中醫(yī)診斷學的理論知識內(nèi)容繁多，信息量大，學生很難在有限的理論教學中達到有效的理解與掌握。因此在進行臨床實踐之前，教師可以根據(jù)學生對理論知識的掌握程度，采用學科思維導圖的方式，將所學內(nèi)容進行系統(tǒng)的分析構(gòu)建，幫助學生將所學理論知識進行結(jié)構(gòu)化、辯證性的思考，從而達到理解性記憶。

以脈診為例，學生是否掌握28種脈象的特點與臨床意義，將直接影響到實踐訓練的效果。如果采用六綱脈（浮、沉、遲、數(shù)、虛、實）為基本分類方法進行脈象異同比較，不僅能幫助學生提綱挈領(lǐng)地鑒別相似脈象，還可依據(jù)脈象特征異同進行歸類[1]。臨床實踐教學之前，教師可采用提問方式，使學生對脈診的內(nèi)容進行主動思考以強化理解與記憶。另外，鼓勵學生在課外背誦《瀕湖脈學》，該書對于脈象的描述生動形象，有助于學生更好地理解與體會脈象，分析各類脈象產(chǎn)生的機理與臨床意義，在脈診訓練前達到理解和強化的最佳效果[2]。

2 ?增加模擬訓練，提高感性認識

中醫(yī)診療是一個復雜的過程。具有不同臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，獲取患者的四診信息不同，辨證治療的效果各異。進行臨床四診信息采集時，不僅需要具備一定的方法、技巧、經(jīng)驗，更應(yīng)具備科學的思維方法和規(guī)范的操作程序。因此臨床實踐前有必要對臨診過程進行模擬訓練，將理論知識轉(zhuǎn)化為實際應(yīng)用的技能。

問診是中醫(yī)診察疾病的重要方法。內(nèi)容涉及患者的一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、家族史等多個方面。在問診模擬訓練中可采用情景模擬教學法[3]，教師作為醫(yī)生針對一個具體的病患進行深刻全面的問診，讓學生觀察如何在診察疾病過程中靈活運用所學理論知識獲取臨床資料。在詢問病情時，不僅圍繞患者的主要痛苦，有目的地一步步深入詢問所屬系統(tǒng)的臟腑、經(jīng)絡(luò)、體竅等病變，還要詢問其他相關(guān)的系統(tǒng)。不僅觀察患者的癥狀表現(xiàn)，還要留意外界環(huán)境對疾病的影響。要幫助學生在問診時充分運用和發(fā)揮中醫(yī)辨證思維，通過辨證思索強化問診的內(nèi)容，把握問診的方法與臨床意義。學生在接觸真實病患之前，可采用仿真模擬互動的方式讓學生模擬醫(yī)生進行實踐演練，比如根據(jù)典型病案進行某一病證案例的模擬問診，教師針對問診中存在的問題予以指導與糾正[4]。通過不斷練習以達到熟練掌握問診技巧的目的。

舌診是中醫(yī)望診的重要內(nèi)容，通過對舌質(zhì)、舌苔的觀察，了解病情的診察方法。學生在對病患進行舌診時容易出現(xiàn)觀察不足的問題，不能迅速捕捉到舌質(zhì)、舌苔的特點。因此，在臨床實踐之前教師需要讓學生掌握伸舌姿勢與望舌要領(lǐng)。學生組成小組，互相觀察舌象，練習伸舌與望舌。如果1次觀察不足，可以多次伸舌進行觀察，并及時記錄觀察內(nèi)容。由于理論教學課時有限，學生在望舌時難以分清舌質(zhì)的紅、淡紅、絳色，舌苔的黃、白等，教師可以利用舌診圖片直觀地展示給學生舌質(zhì)和舌苔的不同狀態(tài)，并結(jié)合不同疾病，說明舌診的診斷特點和臨床意義[5]，加深對于理論知識的認識和理解。

脈診是我國傳統(tǒng)醫(yī)學的重要組成部分和最具特色的診法之一。學習脈診既要掌握脈學的基本理論、基本知識，又要掌握切脈的基本技能。臨床實踐前，首先要讓學生掌握診脈的基本方法，比如布指、運指、總按、單按等，學生分成小組互相診脈，體會指下的觸感。教師查看每一位同學的脈診方法是否得當，并給予恰當?shù)闹笇?。學生以健康人居多，脈象多為平脈，學生可以通過診脈體會正常脈象的特點。另外，可以讓學生利用脈象模擬裝置——脈診儀或者脈診手來體會不同脈象的指感特征。脈診模擬裝置往往會加強或突出脈象的特點，教師需要提醒學生實際患者的脈象變化往往比儀器要弱，因此練習時要側(cè)重體驗不同脈象之間的差異性，而不單純是脈象應(yīng)指的感覺，以防學生在遇到真實患者時難以判斷脈象。

由于臨床患者的病情復雜，一位患者可能存在多種脈象，即相兼脈。遇到復雜情況時，可以先從學生最容易判斷的病理脈象開始，再逐漸診察其他脈象的變化，并從某一種脈象提示的多種臨床意義中做出較為適當?shù)脑\斷。臨床帶教時可以選擇不同類型的病患進行脈診訓練，師生共同討論，把脈象中的變化與特征落實在指下。

3 ?重視診法并用，提高思辨能力

中醫(yī)診斷學課程臨床實踐的目的主要是要培養(yǎng)學生望聞問切四診綜合運用能力和辨證診斷能力。臨床實踐課前，選取3～5名典型病患，收集患者的門診與住院病歷。學生10～12人為1組，跟隨帶教老師一起對典型病患進行四診信息的采集與證候的判斷。一般由2名學生針對同一病患進行問診，如患者的一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、家族史等。以1名同學為主，另1名同學進行補充詢問，通過合作解決實際問題，避免問診過程中信息采集的遺漏。每位同學進行面色、舌象等的觀察與脈診的采集并進行記錄。帶教老師與臨床醫(yī)生對學生診察的整個過程進行仔細觀察，并詳細記錄學生診療中存在的問題，待學生診察后進行補充和指導。四診信息采集完整后，主要由學生敘述患者的病情，包括主訴、現(xiàn)病史、舌象脈象等具體內(nèi)容，并給出證候的判斷分析。帶教老師與臨床醫(yī)生針對學生講述逐一作出評價與指導，例如，主訴是否明確，現(xiàn)病史是否條理清晰，舌質(zhì)舌苔的判斷是否完整準確，脈診的布指、運指是否正確等。師生共同針對收集的病情資料進行討論，啟發(fā)學生的辨證思維，探討中醫(yī)辨病辨證分析、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷等診斷結(jié)論。臨床醫(yī)生根據(jù)病患情況介紹中醫(yī)診療方案，比如治法、處方、用藥等內(nèi)容。學生

隨時提出問題，師生共同討論解決，課后學生完成病案書寫與臨床實踐訓練報告。

遇到久病、重病患者，舌質(zhì)和舌苔提示的病理本質(zhì)不一致時，如何結(jié)合四診信息進行辨證是學生存在疑問較多的地方。實踐時首先由學生作出判斷并講解其理論依據(jù)，教師進行點評。教師在實踐訓練中應(yīng)注重對學生整體觀念和辨證思維的培養(yǎng)，使學生在實踐中切實提高辨證能力。

4 ?倡導病證結(jié)合，提高應(yīng)變能力

學生在臨床實踐中可以體驗臨床收集信息的過程，體悟診療中存在的不足，不斷掌握臨床診療技巧，提高應(yīng)變能力。一般情況下，學生通過理論學習、模擬訓練、臨床實踐后，能夠根據(jù)“十問歌”的內(nèi)容進行系統(tǒng)的問診，但學生很難在短時間內(nèi)圍繞具有辨證意義的重點進行詢問，做到診察與辨證相結(jié)合。例如，如何通過問診分辨消渴患者的腎陰虛證與腎陽虛證。究其原因，一方面是對于證候的辨證要點與區(qū)別點掌握不扎實，另一方面是對中西醫(yī)的病證特點掌握不足。因此，教師可以通過布置作業(yè)對臨床常見病的辨證治療進行拓展性學習。課下由學生進行自主學習，通過檢索數(shù)據(jù)庫與查閱文獻，進一步了解疾病的病因病機特點與中西醫(yī)治療方法，待下一次臨床實踐訓練時由學生根據(jù)作業(yè)內(nèi)容來講解所查閱疾病的臨床診療。學生在實踐訓練中不僅練習掌握了四診的技巧，而且對于中西醫(yī)疾病之間、病證之間、證候之間聯(lián)系的認識也逐漸加深，提高了學習的興趣性與主動性，為進一步理論與實踐的學習奠定良好的基礎(chǔ)。

舌苔和舌質(zhì)或脈象與癥狀變化不一致的時候，甚至出現(xiàn)完全相反的變化時，辨證應(yīng)當對二者的病因病機及相互關(guān)系進行全面、綜合分析，判斷病變的本質(zhì)。例如，見到舌紅絳，苔白滑膩時，舌色與舌苔反映的病性相反，可能提示病患素體陰虛火旺，復感寒濕之邪，痰食內(nèi)停。再如診察到脈滑，多提示痰飲、痰濕內(nèi)停，如果病患未見胸悶、頭身困重、痰多等癥狀，但已出現(xiàn)了邪脈，要從脈。患者經(jīng)常畏冷、四肢發(fā)涼、大便稀溏、小便清長、脈數(shù)，這時脈數(shù)就不能認為是熱證，而是陽氣虧虛，要從癥。

教師在臨床實踐帶教中時常需要針對臨床可能遇到的問題給出合理的建議與處理方法。例如，如何通過良好的溝通獲取所需要的信息，如何處理生理變異的脈象，如何應(yīng)對先診脈再診病的情況等等。使學生在診察病患時能夠應(yīng)對自如，得心應(yīng)手，診病的同時獲得患者的信任與尊重。

5 ?小結(jié)

中醫(yī)診斷學課程的臨床實踐教學在診法與辨證綜合能力的培養(yǎng)方面意義重大，關(guān)系到學生能否熟練地掌握中醫(yī)四診的方法與技巧，從而完整地采集病情資料進行準確辨證，有效保證臨床診療效果[6]。因此，教師在教學中需要根據(jù)不同的教學內(nèi)容，設(shè)計各具特色的教學環(huán)節(jié)，探索切實可行、行之有效的教學方法，確實讓學生學有所獲、學有所長，縮短課堂與臨床之間的差距，提高臨床實踐技能，訓練規(guī)范化的診療，以適應(yīng)醫(yī)學教學與醫(yī)療環(huán)境的需求。

參考文獻

[1] 辛小紅，張星平，梁政亭，等.《中醫(yī)診斷學》課堂教學中的五法運用[J].中醫(yī)藥導報，2018，24（3）：126-127，130.

[2] 賈育新，萬生芳.多種教學法在中醫(yī)診斷學教學中的應(yīng)用和體會[J].中醫(yī)教育，2009，28（1）：60-62.

[3] 楊珂.中醫(yī)診斷學情景模擬教學法的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2018，16（12）：20-21.

[4] 郭善斌，田悅，劉曉東，等.淺析現(xiàn)代醫(yī)藥學教學工作中模擬仿真教學的應(yīng)用與發(fā)展[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2017，9（4）：61-63.

[5] 齊文杰，王超.從中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)角度談《中醫(yī)診斷學》教學[J].中國中醫(yī)藥圖書情報雜志，2016，40（3）：57-59.

[6] 王霞，王少賢，王占波，等.診法與辨證思維綜合實訓在中醫(yī)診斷學教學中的探索[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2018，15（24）：12-14.

（收稿日期：2018-11-18）

（修回日期：2018-11-30;編輯：魏民）