健康中國(guó)背景下鄉(xiāng)村醫(yī)生問(wèn)題應(yīng)對(duì)機(jī)制研究
——基于嘉禾縣

(湖南科技大學(xué)建筑藝術(shù)設(shè)計(jì)學(xué)院 湖南 湘潭 411100)

引言

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快。農(nóng)村人口開(kāi)始向城市流動(dòng)，從而使得農(nóng)村的一系列現(xiàn)狀發(fā)生了翻天覆地的變化，當(dāng)初“炙手可熱”的村醫(yī)此時(shí)也處在一個(gè)百?gòu)U待興的時(shí)候。村醫(yī)作為村衛(wèi)生室的主要力量，在保障農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)上起著重大的作用，而村衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)，同樣也是重要組成部分。鄉(xiāng)村醫(yī)生，又名“赤腳醫(yī)生”，出現(xiàn)于20世紀(jì)50年代，20世紀(jì)70年代與縣鄉(xiāng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)、合作醫(yī)療制度并稱(chēng)為我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生的“三大法寶”[1]。鄉(xiāng)村醫(yī)生是三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)的基礎(chǔ)同時(shí)也是主力軍，他們承擔(dān)著基本醫(yī)療及各種健康咨詢教育等工作[2]。當(dāng)年的他們?cè)趶氖麓遽t(yī)的行業(yè)上，有些一做就是好幾十年，為什么國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)付出了大半輩子。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2009年底，全國(guó)農(nóng)業(yè)人口8.83億,59.9萬(wàn)個(gè)行政村,村衛(wèi)生室63.3萬(wàn)個(gè),村衛(wèi)生室衛(wèi)生人員數(shù)125.4萬(wàn),其中鄉(xiāng)村醫(yī)生99.5萬(wàn)(占79.3%),平均每村鄉(xiāng)村醫(yī)生1.66人,平均每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生1.13人[3]。目前，我國(guó)的村醫(yī)人數(shù)的波動(dòng)極不穩(wěn)定，從整體來(lái)看，呈現(xiàn)逐年遞減的趨勢(shì)，從相關(guān)的數(shù)據(jù)來(lái)看，與城鎮(zhèn)化、醫(yī)療保障及村醫(yī)的資格培訓(xùn)有關(guān)[4]。新時(shí)期農(nóng)村的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境發(fā)生了重大變化,新形勢(shì)下鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的生存和發(fā)展的狀況如何,不僅關(guān)系到八億農(nóng)村居民的健康,更關(guān)系到農(nóng)村社會(huì)的穩(wěn)定與發(fā)展[5]。正直人口老齡化的大趨勢(shì)在我國(guó)展開(kāi)，其所帶來(lái)的巨大的經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)以及人口的又一次轉(zhuǎn)變，使得村醫(yī)的討論話題又再一次的提上了日程，本文基于嘉禾縣地區(qū)對(duì)村醫(yī)的現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，對(duì)所產(chǎn)生的問(wèn)題提出了合理的建議，意在為村醫(yī)的相關(guān)政策提供理論依據(jù)。

一、資料與方法

(一)調(diào)查對(duì)象。此次調(diào)研于2018年10月26日起分別對(duì)嘉禾縣地區(qū)的公共部門(mén)和醫(yī)療單位進(jìn)行了深入的調(diào)研和相關(guān)座談會(huì)的展開(kāi)，在此外同時(shí)配合問(wèn)卷調(diào)查，分為AB兩組，A組：使用問(wèn)卷星APP，對(duì)嘉禾縣城的居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查(50-100樣本)，B組：使用問(wèn)卷星APP，對(duì)嘉禾縣下轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查(30樣本)，對(duì)嘉禾縣及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民代表進(jìn)一步取樣。

(二)資料收集處理方法。將采集到的數(shù)據(jù)通過(guò)WPS表格(11.1.0.8573)進(jìn)行整理，同時(shí)借助于表格自帶的插入圖表功能對(duì)采取到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析及對(duì)比。在問(wèn)卷調(diào)查方面則通過(guò)問(wèn)卷星APP進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集和整理。

二、研究結(jié)果

(一)嘉禾縣四大代表地區(qū)村醫(yī)現(xiàn)狀。嘉禾縣共有167個(gè)行政村，253個(gè)村衛(wèi)生室。截止于2017年底，以嘉禾常住人口數(shù)(33.13萬(wàn)人)為標(biāo)準(zhǔn)，“每千常住人口擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)”較國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)少0.01，實(shí)際缺口約3.31人；“每千常住人口擁有注冊(cè)護(hù)士數(shù)”相比國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)少了0.71，實(shí)際缺口約235人。本次調(diào)研的目標(biāo)選取為石橋鎮(zhèn)、朱泉鎮(zhèn)、晉屏鎮(zhèn)及普滿鄉(xiāng)這4個(gè)地區(qū)，從調(diào)研的結(jié)果中，我們得知了村醫(yī)目前存在多種問(wèn)題。石橋鎮(zhèn)村醫(yī)在人員數(shù)量上處于人才嚴(yán)重流失的狀態(tài)，年齡方面老齡化比較嚴(yán)重，人員的待遇較低，平均2000元左右每月，雖然工資待遇不高，但是村醫(yī)所需要承擔(dān)的工作職能確量大、任務(wù)重?，F(xiàn)階段，鄉(xiāng)村醫(yī)生擔(dān)負(fù)著農(nóng)村地區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病、診斷及醫(yī)療工作，同時(shí)還擔(dān)負(fù)著開(kāi)展兒童計(jì)劃免疫、婦幼保健及健康知識(shí)宣傳等公共衛(wèi)生服務(wù)工作[6]。對(duì)于這些在這個(gè)行當(dāng)上辛苦了大半輩子的老村醫(yī)來(lái)說(shuō)，就連晚年的養(yǎng)老都得不到保障，每月的補(bǔ)貼僅有150元等等。

從圖1所示可知，盡管這四個(gè)地區(qū)的村醫(yī)現(xiàn)狀程度有所差異，但是還是能夠可知，程度在嚴(yán)重及一般的大都出現(xiàn)在人才流失現(xiàn)狀、老齡化組成、基層工作任務(wù)和人員的流動(dòng)性上，我們暫且叫做狀1，程度在一般及較低的大都集中與學(xué)習(xí)培訓(xùn)興趣、人員待遇、退休保障、自身素質(zhì)和服務(wù)水平上，同樣，我們稱(chēng)之為狀2。狀1如果是原因的話，那么狀2就是結(jié)果，狀1導(dǎo)致了狀2的產(chǎn)生，狀2又反過(guò)來(lái)作用于狀1，從而再一次使?fàn)?加劇了對(duì)狀2的作用，形成一個(gè)封閉的惡性循環(huán)。(見(jiàn)圖2)

圖1

圖2

圖3

來(lái)源：嘉禾縣衛(wèi)計(jì)局

(二)鄉(xiāng)村醫(yī)生性別構(gòu)成情況

圖3所示可看出，2018年嘉禾縣老年村醫(yī)男女?dāng)?shù)存在著一定的差異，調(diào)查的62名老年村醫(yī)中，有28名男性，占總數(shù)的45.2%，34名女性，在所調(diào)查村醫(yī)中占54.8%。女村醫(yī)數(shù)要略高于男村醫(yī)。被調(diào)查的村醫(yī)來(lái)自于坦坪鎮(zhèn)、袁家鎮(zhèn)、晉屏鎮(zhèn)、廣發(fā)鎮(zhèn)、普滿鄉(xiāng)、龍?zhí)舵?zhèn)、石橋鎮(zhèn)、行廊鎮(zhèn)、珠泉鎮(zhèn)中的各個(gè)村衛(wèi)生室，年齡最小的有60歲，最大的有86歲。

(三)村衛(wèi)生室總體現(xiàn)狀

截止于2018年，根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布最新國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，村衛(wèi)生室現(xiàn)存63.0萬(wàn)個(gè)，我們對(duì)歷年來(lái)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布最新國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)整理后，從圖4中可得知，13至18這5年間，村醫(yī)務(wù)室分別減少了3036、1293、2751、4000、8000家，下降率分別為0.47%、0.20%、0.43%、0.62%、1.25%。村衛(wèi)生室總體呈現(xiàn)出一個(gè)下降的趨勢(shì)，意味著村醫(yī)的問(wèn)題暫時(shí)還沒(méi)有得到有效的解決，2014年至2016年陂勢(shì)平緩，說(shuō)明了村醫(yī)的矛盾得到了適當(dāng)?shù)木徑?，但?016至2018年間陂勢(shì)出現(xiàn)了巨大的波動(dòng)，2018年最高，年損失村醫(yī)務(wù)室8000家，下降率為1.25%，村醫(yī)的問(wèn)題又再一次的顯現(xiàn)了出來(lái)。

圖4

圖5

(四)居民對(duì)村醫(yī)的需求

該數(shù)據(jù)是從當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室、衛(wèi)生院的需要，側(cè)面探討了村醫(yī)在當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)組成體系中所占的地位以及自身的不足。數(shù)據(jù)顯示，居民就診首選雖說(shuō)是縣醫(yī)院(35.19%)，但是個(gè)體醫(yī)生和村衛(wèi)生室也占了5.56%和20.37，同樣是一個(gè)很大的需求市場(chǎng)，在下面的對(duì)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)是否滿意度及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病存在的問(wèn)題問(wèn)卷中，居民之所以首選縣醫(yī)院，是因?yàn)榇逍l(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備落后(84.02%)和醫(yī)療水平不高(56.8%)從而導(dǎo)致了對(duì)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)是否滿意度一般(37.87%)和不滿意(20.71%)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民生活水平的提升，人們?cè)谧非蟾玫男l(wèi)生條件和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)(57.02%)、衛(wèi)生保健的服務(wù)(66.27%)、傳染病、常見(jiàn)病的預(yù)防(60.91%)等等，(見(jiàn)圖5)反應(yīng)了居民們對(duì)村醫(yī)務(wù)室和村醫(yī)的要求和期待，以及村醫(yī)的工作環(huán)境需要改善，素質(zhì)也急需提升等問(wèn)題。

三、建議

(一)增加村醫(yī)收入

村醫(yī)的收入足導(dǎo)致村醫(yī)行業(yè)的逐漸萎縮，同時(shí)也使得與此相關(guān)的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)無(wú)法發(fā)展，無(wú)法購(gòu)置相應(yīng)的醫(yī)療器材和服務(wù)質(zhì)量的提升[7]。村醫(yī)的收入主要是由門(mén)診量來(lái)決定的，村醫(yī)的收入不足是因?yàn)閬?lái)看病的村民不足所造成，村民不愿意到基層看病是因?yàn)橐徊幌嘈培l(xiāng)村醫(yī)生的診療能力，二是日益增長(zhǎng)的健康服務(wù)需求。為此我們可以參考2016年的余江縣創(chuàng)新新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌方式，實(shí)行“全縣統(tǒng)籌、以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))核算、基金包干、超支不補(bǔ)”的管理模式，以達(dá)到村民看病不花錢(qián)了，村醫(yī)收入明顯增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)雙贏的局面。

(二)提高自身素質(zhì)

因?yàn)闅v史原因等問(wèn)題，整個(gè)的村醫(yī)素質(zhì)較為低下，文化水平較低，而且后續(xù)的再學(xué)習(xí)能力也無(wú)法得到相應(yīng)[8]。在提升村醫(yī)自身素質(zhì)的問(wèn)題上，我們應(yīng)該加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)師的培訓(xùn)工作，從而提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的公共衛(wèi)生服務(wù)能力。制訂嚴(yán)格的鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄，限制鄉(xiāng)村醫(yī)生的用藥范圍，從側(cè)面提升村醫(yī)的培訓(xùn)成果。嚴(yán)格執(zhí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生資格認(rèn)證考核制度，只有考試合格后才能開(kāi)展衛(wèi)生行醫(yī)資格。大力推行新時(shí)代健康扶貧全新嘗試，努力踐行“第一村醫(yī)”創(chuàng)新機(jī)制，實(shí)行“手把手教學(xué)”傳授村醫(yī)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，臨床指導(dǎo)等技能。

(三)養(yǎng)老保障

《意見(jiàn)》上指出要對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的后期養(yǎng)老做出保障和重視，每個(gè)地方要根據(jù)各自不同的實(shí)際情況，制定以及完善其村醫(yī)養(yǎng)老政策。各地方要在符合條件的村醫(yī)參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的工作上起領(lǐng)導(dǎo)和扶持的作用。即便是不符合職工條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生也會(huì)進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)貼，每年都會(huì)發(fā)放相應(yīng)的補(bǔ)貼，對(duì)那些符合條件離職的村醫(yī)，會(huì)有一定金額的養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)貼和醫(yī)療補(bǔ)助。在一些特別情況下，對(duì)那些年齡比較大的村醫(yī)會(huì)在養(yǎng)老保險(xiǎn)的制度上給予更大的關(guān)懷，這個(gè)需要當(dāng)?shù)卣呐浜线M(jìn)行補(bǔ)助的發(fā)放管理，鄉(xiāng)村醫(yī)生在獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)的補(bǔ)助后，還會(huì)給予一個(gè)后續(xù)的資助以幫助其提高生活水平，安享晚年。