胰腺動靜脈畸形致難治性胰腺炎一例

王成達，吳文娟，張雷，陳昉銘

（1.無錫市中醫(yī)醫(yī)院 影像科，江蘇 無錫 214002；2.無錫市第二人民醫(yī)院 影像科，江蘇 無錫 214016）

胰腺動靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）是罕見的疾病，臨床癥狀通常為腹痛和胃腸道出血，可導致胰腺炎，并可反復發(fā)作。本病例為復發(fā)性胰腺炎入院后，完善了CT及MRI相關檢查，診斷胰腺AVM，也解釋了胰腺炎反復發(fā)作的原因。

病例

患者男性，57歲，因“中上腹痛半天”分別于2016年12月30日和2017年1月20日住院治療，主要癥狀為持續(xù)性脹痛，向腰背部放射，彎腰抱膝和前傾位可稍好轉，無發(fā)熱，無嘔血黑便，急診查血示W(wǎng)BC 9.3×109/L，N 74.5%，Hb 130 g/L，PLT 340×109/L，血淀粉酶406.0 U/L和904.0 U/L。CTA及CT表現(xiàn)：胰腺體尾部形態(tài)飽滿，周圍脂肪間隙模糊，胰腺體尾部實質動脈期可見明顯強化，內(nèi)可見迂曲的血管，自脾動脈發(fā)出（圖1）。MRI表現(xiàn)：T2WI胰腺體尾部增粗，信號增高，內(nèi)見點狀低信號流空影，周圍見滲出，增強后動脈期明顯強化，門脈期強化均勻（圖2），診斷為胰腺動靜脈畸形伴胰腺炎。

入院診斷：胰腺動靜脈畸形伴急性胰腺炎。予禁食，予抑酸、抑酶、抗感染及補液支持治療，后腹痛消失，復查血淀粉酶降至正常，予以出院。2017年8月門診復查腹部平掃CT，胰腺體積飽滿，胰體尾部見散在點狀鈣化，周圍脂肪間隙清楚?，F(xiàn)電話隨訪，患者無腹痛等癥狀，繼續(xù)保守觀察。

圖1 腹部CT影像

討論

胰腺AVM是一種罕見的疾病，胰腺供血動脈管壁括約肌功能缺失，引起血管擴張，最終形成AVM。第一次是1968年由Halpern等報道，至今經(jīng)報道的少于200例，國外已有報道因胰腺AVM導致胰腺炎病例[1]，最常見的癥狀是腹痛及胃腸道出血[1-2]。胰腺AVM可以是先天性也可以是后天獲得性的，先天性是由于胚胎異常發(fā)育引起的動靜脈叢擴張，占90%；獲得性是由炎癥、腫瘤或創(chuàng)傷引起的[3]。最常見的發(fā)生部位是胰腺頭部（57%），其次是胰腺體部及尾部（31%），也可累及整個胰腺（6%）[4]。

圖2 腹部MRI影像

本病例癥狀表現(xiàn)為腹痛，血尿淀粉酶升高，診斷為胰腺炎后，經(jīng)正規(guī)治療，多次反復發(fā)作，經(jīng)CT及MRI檢查發(fā)現(xiàn)胰腺周圍血管增粗迂曲，自脾動脈發(fā)出，診斷為胰腺AVM。有學者認為胰腺AVM導致胰腺炎的原因是AVM易導致胰腺出血，流入胰管[5]，也有研究認為胰腺缺血是導致胰腺炎的原因[6]，周圍組織由于血管栓塞引起進行性神經(jīng)功能缺損，導致胰腺炎。

在檢查方法的選擇上，可以選彩色多普勒超聲、CT增強、MRI增強及DSA[7]。多普勒超聲可以顯示由脈動波組成的馬賽克病變及血液流動方向。MRI也可用于檢測血管流空信號，T2WI圖像上明顯，為斑點狀低信號。血管造影（DSA）有助于確診胰腺AVM，擴張迂曲的供血動脈以及靜脈早顯為特征性表現(xiàn)。增強CT，胰腺AVM顯示為胰腺小血管的聚集，且可發(fā)現(xiàn)小血管開口，門靜脈早顯。有報道稱16排螺旋CT就可以清楚顯示胰腺AVM小動脈分支，可以精細到0.5 mm[7]，隨著CT機器的更新，本文中采用Aquilion-320（Toshiba Medical Systems）CT掃描儀，高分辨率的MPR圖及VR圖像可有助于顯示血管叢及細小開口，可清楚顯示供血動脈及引流靜脈，這種檢查方法可以替代傳統(tǒng)的DSA，進行胰腺AVM的確切診斷。

胰腺AVM經(jīng)常引起門脈高壓，導致胃腸道出血，所以診斷明確后早期治療，很有必要。根據(jù)以往報道，治療胰腺AVM的方法有手術切除、介入栓塞治療及放射治療[8]，胰腺AVM一般有多根供血動脈，栓塞供血動脈或手術結扎均有難度，經(jīng)常會復發(fā)。