人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與骨折內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效對(duì)比分析

阮良峰 陳錦鵬 馬小珍 陳慶華

近年來，隨著交通業(yè)及建筑業(yè)的迅猛發(fā)展，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，且我國逐漸步入老齡化社會(huì)，老年患者由于骨質(zhì)疏松，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率相對(duì)更高[1]。臨床對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折多采用牽引、臥床等保守治療，該種治療方法雖然可以取得一定的效果，但是患者需要長時(shí)間臥床，壓瘡、下肢靜脈栓塞、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，難以取得理想的治療效果。隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高，手術(shù)成為治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折一種積極、安全、有效的方法，以使患者的活動(dòng)能力得到恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后[2，3]。本研究選擇我院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者56例，分組后分別采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)比兩種不同手術(shù)方法的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2015年1月～2018年12月我院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者56例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)X 光片檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，且均為單純閉合新鮮骨折，年齡＞60歲，患者或家屬知情同意且簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有神經(jīng)、血管損傷患者；髖關(guān)節(jié)炎、髖臼發(fā)育不良患者；嚴(yán)重的心血管、肝腎等疾病患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各28例，研究組中男15例，女13例，年齡61～79歲，平均（70.6±11.3）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間3～7d，平均（4.9±0.8）d，按Evans-Jenson 分類法：Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例，Ⅴ型2例，受傷原因：摔傷16例，高處墜落傷8例，交通傷2例，其他2例；對(duì)照組中男13例，女15例，年齡61～78歲，平均（70.9±11.6）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間3～9d，平均（4.7±1.0）d。按Evans-Jenson 分類法：Ⅰ型6例，Ⅱ型7例，Ⅲ型9例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例；受傷原因：摔傷17例，高處墜落傷7例，交通傷3例，其他1例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組采用內(nèi)固定方法治療。目前主要是采用PFNA 髓內(nèi)固定術(shù)式，硬膜外麻醉，取仰臥位于手術(shù)牽引床上，在透視下手法閉合復(fù)位成功后，在患者股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方2cm 始向近端延伸，長約5cm，鈍性分離臀中肌，將導(dǎo)針于股骨大粗隆頂點(diǎn)稍偏外、偏前穿入，開髓，插入PFNA 主釘至合適深度，安裝近端瞄準(zhǔn)臂，鉆孔并置入合適長度的PFNA螺旋刀片，安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)臂，鉆孔并置入合適長度的交鎖釘。生理鹽水沖洗，將手術(shù)切口縫合。

研究組采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取健側(cè)臥位。采用髖關(guān)節(jié)Gibson 后外側(cè)入路，顯露股骨頭、股骨頸、髖臼，留股骨距1.0cm 行股骨頸截骨，將股骨頭、頸部取出，將髖臼內(nèi)的軟組織徹底清除。顯露股骨大、小粗隆，保留大小粗隆骨折塊，復(fù)位股骨矩，采用鋼絲捆扎固定大小粗隆骨折塊。常規(guī)予股骨上段進(jìn)行擴(kuò)髓，股骨頸前傾角控制在12°～15°。安裝股骨假體試模與股骨雙動(dòng)頭試模，測量股骨頭中心與大粗隆定點(diǎn)在同一水平線上。復(fù)位關(guān)節(jié)檢查屈髖、后伸、內(nèi)外旋、內(nèi)收與外展各項(xiàng)活動(dòng)穩(wěn)定，安裝非骨水泥或骨水泥型股骨假體柄及股骨雙動(dòng)球頭，大小粗隆上鉆孔用鋼絲將其固定在人工假體柄上，重建大小粗隆，盡量恢復(fù)粗隆部解剖結(jié)構(gòu)。股骨頸周圍的骨缺損可用骨水泥代替與填充。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，確定關(guān)節(jié)均穩(wěn)定后，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，縫合短內(nèi)旋肌群前沿止點(diǎn)，置管引流，逐層縫合傷口[4]。

1.3 觀察指標(biāo)臨床指標(biāo)及康復(fù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間（局部無壓痛及縱向叩擊痛，拍X 光片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線可判定骨折臨床愈合）；臨床療效：用Harris 評(píng)分評(píng)定治療效果，分?jǐn)?shù)范圍為0～100 分，根據(jù)患者的得分將臨床療效分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)，其中優(yōu)為得分≥90 分，良為80 分≤得分＜90分，可為70 分≤得分＜80 分，差為得分＜70 分[5]；并發(fā)癥包括髖部疼痛、髖關(guān)節(jié)脫位、尿路感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較研究組手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，研究組術(shù)中出血量更多，骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間更短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，※P＜0.05

組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）骨折愈合時(shí)間（周）住院時(shí)間（d）研究組 28 78.5±20.8※ 307.1±23.6※ 12.6±3.2※ 10.3±3.9※對(duì)照組 28 56.3±12.1 228.5±17.4 15.8±5.8 17.6±8.5

2.2 兩組臨床療效比較與對(duì)照組比較，研究組優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者均進(jìn)行為期1年的隨訪，研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率為7.14%（2/28），髖部疼痛1例，髖關(guān)節(jié)脫位1例；對(duì)照組為21.43%（6/28），髖部疼痛3例，下肢深靜脈血栓1例，尿路感染2例。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科常見病，在全身骨折中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折所占比例高達(dá)2%～4%。間接暴力或直接暴力作用均可引起轉(zhuǎn)子間骨折，老年人發(fā)生率較高，與老年人骨質(zhì)疏松、骨脆性增加、骨密度降低等有關(guān)，輕微的外傷即可導(dǎo)致此類骨折，跌倒損傷為常見病因，患者骨折后會(huì)有局部疼痛、腫脹、壓痛等臨床表現(xiàn)，骨折部位活動(dòng)受限，患者正常站立、行走均會(huì)受到嚴(yán)重影響，不僅影響身體健康，還會(huì)使生活質(zhì)量明顯降低，有研究表明，股骨轉(zhuǎn)子間骨折是導(dǎo)致老年患者死亡和關(guān)節(jié)功能障礙的一個(gè)主要原因[6～8]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)成為治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要方法，其療效較非手術(shù)治療的效果更顯著，更有利于患者關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。

內(nèi)固定為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要方法，目前以PFNA 髓內(nèi)固定為主，該種治療方法優(yōu)點(diǎn)顯著，如操作簡單、手術(shù)時(shí)間較短、對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小等。但國外學(xué)者研究表明，骨質(zhì)疏松的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者用內(nèi)固定方式治療后，術(shù)后早期活動(dòng)會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如內(nèi)固定螺釘松動(dòng)、骨折不愈合、術(shù)后疼痛等[9]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折與年輕患者有較大區(qū)別，如損傷機(jī)制多為低能量損傷，合并多種基礎(chǔ)疾病，身體耐受性較差，臥床時(shí)間較長，不利于身體康復(fù)，多為粉碎性骨折，采用非手術(shù)治療達(dá)到功能復(fù)位難度較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)隨著患者年齡的增加也呈增高趨勢(shì)[10，11]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療能使患者的疼痛得到迅速緩解，關(guān)節(jié)功能可以快速恢復(fù)，由于人工股骨頭置換術(shù)后不存在骨折愈合的問題，患者下床活動(dòng)時(shí)間提前，可使患者迅速恢復(fù)至損傷前的活動(dòng)功能，從而樹立患者的信心，能早期負(fù)重活動(dòng)，無髖關(guān)節(jié)壞死、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，使內(nèi)固定不牢的問題得到有效解決，有利于降低心、肺負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕[12]，同時(shí)縮短了住院時(shí)間和臥床時(shí)間，降低死亡率。本研究結(jié)果表明，研究組與對(duì)照組比較，骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間更短（P＜0.05）。說明人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果更好，可縮短住院時(shí)間，恢復(fù)更快。與對(duì)照組比較，研究組優(yōu)良率更高，并發(fā)癥總發(fā)生率更低（P＜0.05）。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)取得的效果更好，安全性更高。張大鵬等[13]將78例股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折的老年患者分為股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)治療組和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組，結(jié)果表明，兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、平均患肢負(fù)重時(shí)間比較，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月Harris 評(píng)分和骨折愈合時(shí)間兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，PFNA組與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組均未出現(xiàn)并發(fā)癥，其研究結(jié)果與本研究結(jié)果稍有不同。

綜上，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及骨折內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果均較好，但是與骨折內(nèi)固定術(shù)比較，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)勢(shì)更顯著，優(yōu)良率更高，能顯著縮短住院時(shí)間，恢復(fù)速度更快，安全性更高，但是具體選取哪種手術(shù)方法還要綜合考慮患者的具體情況，以使患者得到最大的受益，提高生活質(zhì)量。