射頻消融術(shù)與切除術(shù)對血管周圍型小肝癌的臨床療效分析

王羅藝 羅乾坤 劉新江 董玉璽 王世行 龐志剛

原發(fā)性肝癌（HCC）的治療有手術(shù)切除、肝移植、射頻消融術(shù)、酒精消融等方法[1]，其中手術(shù)切除與射頻消融術(shù)是目前國內(nèi)外應(yīng)用最廣的治療手段[2]。近年許多研究對比兩者的臨床療效，多數(shù)研究認(rèn)為，RFA與SR 對小肝癌的療效相近[3]，但對于血管周圍型肝癌的治療效果尚未明確。本研究回顧性分析2006年1月～2015年12月接受RFA與SR的肝癌病例，比較兩者對血管周圍型小肝癌的臨床效果，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2006年1月～2015年12月初次就診的小肝癌患者103例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)腫瘤，直徑≤3cm；②肝功能分級Child-Pugh A或B級；③CT或MRI 對腫瘤位置與血管關(guān)系評估；④無肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移及門靜脈癌栓。肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版），RFA組54例經(jīng)穿刺病理活檢確診為肝癌，SR組49例全部經(jīng)術(shù)后病理診斷?；颊叩囊话闱闆r、腫瘤大小、位置及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 血管周圍型肝癌定義經(jīng)CT或MRI 檢查確定腫瘤邊緣距門靜脈或肝靜脈一級或二級分支≤3mm，如果腫瘤周圍有多條血管，則以直徑最大的血管為參考[4]。

1.3 手術(shù)方法肝切除術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師根據(jù)腫瘤位置行肝段或肝葉切除，部分肝硬化較重或周圍型肝癌患者行不規(guī)則肝切除術(shù)。RFA 術(shù)采用美國Radio TherePueutics 型內(nèi)循環(huán)冷凝電極射頻系統(tǒng)，局麻后超聲定位穿刺點(diǎn)，實(shí)時引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺電極針達(dá)腫瘤消融中心，當(dāng)腫瘤直徑≥2cm 時，采用多次重疊消融技術(shù)，直至消融范圍覆蓋腫瘤周圍正常肝組織≥0.5cm，消融功率自20W 逐漸升高。

1.4 術(shù)后隨訪RFA組患者術(shù)后1周復(fù)查肝臟三期CT 評價消融范圍，如消融不完全立即補(bǔ)充消融術(shù)，并排除入組。所有患者首次治療后1個月復(fù)查并記錄胸片、肝臟平掃及三期增強(qiáng)CT、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)，隨后每3個月復(fù)查并記錄，2年后每6個月復(fù)查。如發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶，根據(jù)病情選擇RFA、手術(shù)切除或肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療，如可疑肝外轉(zhuǎn)移，行胸部CT、骨掃描、頭顱MRI等檢查明確診斷。

1.5 療效評定無進(jìn)展生存率指患者自初次治療至出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展或死亡的例數(shù)占該組總樣本數(shù)的比率，累計生存率（OS）指患者自初次治療至死亡或隨訪結(jié)束時的例數(shù)占該組總樣本數(shù)的比率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件，連續(xù)變量采用雙樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，Kaplan Meier 法繪制無進(jìn)展生存率和OS 曲線，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

SR組1年、3年的無進(jìn)展生存率分別為89.8%及71.4%，射頻消融組分別為75.9%及51.9%，應(yīng)用Kaplan Meier 法繪制成生存曲線，經(jīng)Log. rank 法檢驗(yàn)兩組無進(jìn)展生存率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1。SR組1年、3年的累計生存率分別為93.9%及83.7%，射頻消融組分別為83.3%及72.2%，應(yīng)用Kaplan Meier 法繪制成生存曲線，經(jīng)Log. rank 法檢驗(yàn)兩組生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見圖2。

圖1 患者無進(jìn)展生存率曲線圖

圖2 患者累計生存率曲線圖

3 討論

手術(shù)切除、肝移植術(shù)是肝癌最主要的治療手段，RFA、PEI、TACE的出現(xiàn)為小肝癌的治療提供了多種選擇[5]。目前研究表明，對于直徑≤3cm的小肝癌，RFA 能達(dá)到手術(shù)根治效果[6]，射頻消融與手術(shù)切除治療小肝癌在3年內(nèi)生存率相近，在5年及10年內(nèi)生存率相比，射頻消融生存率略低于手術(shù)切除治療[7]。有研究顯示，射頻消融對于毗鄰肝臟血管的肝細(xì)胞癌可能影響治療效果[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者1年和3年無進(jìn)展生存率相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明對于血管周圍型小肝癌，SR 較RFA 能更好地控制腫瘤生長，具有較高的無進(jìn)展生存率。

射頻消融是在超聲或CT 引導(dǎo)下，通過穿刺針將主機(jī)發(fā)出的交流電子波引導(dǎo)在病灶內(nèi)部，由此產(chǎn)生的高溫使得腫瘤蛋白質(zhì)變性壞死，可直接殺死腫瘤細(xì)胞。近年來，許多研究認(rèn)為若腫瘤位于血管周圍（尤其是門靜脈周圍），血管內(nèi)流體產(chǎn)生的吸熱作用可能會帶走消融部位鄰近血管一側(cè)的熱量，使得位于血管周圍的腫瘤組織消融不完全[9，10]，有研究顯示腫瘤位于肝內(nèi)血管附近時消融殘留率可高達(dá)37%[11]。另一方面，手術(shù)切除是醫(yī)師在直視的情況下對腫瘤進(jìn)行精確定位，可徹底清除已知病灶，但在經(jīng)皮射頻消融時，超聲或CT 可能無法檢測出一些位于腫瘤附近的衛(wèi)星灶，不能有效地清除這些衛(wèi)星灶[12]，因此，2017年的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范十分強(qiáng)調(diào)射頻消融前精確的影像學(xué)檢查，射頻消融的前提是必須對腫瘤浸潤范圍和衛(wèi)星灶的確認(rèn)[13]。

目前的RFA 治療方案符合當(dāng)前的指南[14]，但缺乏針對血管周圍型小肝癌的權(quán)威推薦方案。因此，本研究可以為臨床醫(yī)生在選擇血管周圍型小肝癌患者治療方案時提供參考。值得注意的是，相比于開腹手術(shù)，RFA 同時具有對患者傷害小、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短、安全性更高等優(yōu)點(diǎn)[15]，所以對于高齡尤其是心肺功能差的患者，RFA 不失為首選治療方案。

綜上，射頻消融術(shù)與手術(shù)切除術(shù)治療血管周圍型小肝癌在3年內(nèi)無進(jìn)展生存率上具有統(tǒng)計學(xué)差異，手術(shù)切除術(shù)對于血管周圍型小肝癌有更高的無進(jìn)展生存率。臨床醫(yī)生在考慮小肝癌治療方案時，應(yīng)當(dāng)考慮到腫瘤位置與肝臟血管之間的關(guān)系。本研究不足之處在于入組患者數(shù)量較少，由于隨訪時間短，沒有進(jìn)行5年生存率的分析，因此，我們期待出現(xiàn)更多相關(guān)的大樣本研究為臨床治療提供最佳方案。