角膜波前像差引導(dǎo)TPRK 矯正中高度近視的應(yīng)用研究

石志成 吳秀勻 羅小柳 劉玉愛(ài)

在眼科領(lǐng)域中，Trokel等[1]于1983年首先開(kāi)展準(zhǔn)分子激光屈光角膜切削術(shù)（PRK，photorefractive keratectomy）矯正屈光不正，其手術(shù)方式的設(shè)計(jì)經(jīng)歷了一系列演變。目前，角膜激光屈光手術(shù)是目前世界范圍內(nèi)手術(shù)矯正屈光不正的主流方式，在我國(guó)已歷經(jīng)近30年的發(fā)展。

近年來(lái)，出現(xiàn)經(jīng)上皮全準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（TPRK），無(wú)刀、無(wú)瓣、無(wú)負(fù)壓、無(wú)接觸，手術(shù)的安全性和可預(yù)測(cè)性提高[2，3]，角膜表層激光屈光手術(shù)得到回歸和普及，既往的表層手術(shù)方式準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（LASEK）逐漸減少應(yīng)用。角膜波前像差引導(dǎo)的個(gè)性化TPRK 手術(shù)（CW-TPRK），是德國(guó)SCHWIND 公司研制的新技術(shù)，應(yīng)用于阿瑪仕（Amaris）準(zhǔn)分子激光手術(shù)系統(tǒng)，為患者提供個(gè)性化的手術(shù)方案。既往因角膜表層激光屈光手術(shù)有可能出現(xiàn)角膜上皮下霧狀混濁（Haze），在矯正中低度近視方面的研究顯示TPRK 更有優(yōu)勢(shì)[4]。本研究分別采用角膜波前像差引導(dǎo)的TPRK（CW-TPRK）和LASEK 矯正中高度近視，對(duì)比術(shù)后上皮愈合時(shí)間和術(shù)后裸眼視力及角膜上皮下霧狀混濁的發(fā)生率，為CW-TPRK 手術(shù)的進(jìn)一步開(kāi)展提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2016年6月～2018年6月在我院眼科矯正中高度近視（等效球鏡-4.00DS～ -6.00DS）患者臨床資料，其中行CW-TPRK 術(shù)109例（215 眼）為CW-TPRK組，行LASEK 術(shù)式112例（220 眼）為L(zhǎng)ASEK組。手術(shù)均由同一名醫(yī)生設(shè)計(jì)和完成。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者均須通過(guò)嚴(yán)格的術(shù)前檢查，最佳矯正視力在1.0 以上。排除患有結(jié)締組織病、自身免疫性疾病及疤痕體質(zhì)等患者。術(shù)前用藥一致。

1.2.2 術(shù)后觀察 兩組患者術(shù)后復(fù)診均由同一名手術(shù)醫(yī)生完成并記錄檔案，檢查項(xiàng)目及用藥一致，記錄角膜上皮愈合時(shí)間，檢測(cè)術(shù)后1周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月的裸眼視力、角膜透明度、眼壓等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前資料比較兩組患者年齡、等效球鏡、最佳矯正視力經(jīng)獨(dú)立樣本檢驗(yàn)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組一般情況具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后角膜上皮愈合時(shí)間比較CW-TPRK組術(shù)后角膜上皮愈合時(shí)間為（2.9±0.3）d；LASEK組術(shù)后角膜上皮愈合時(shí)間為（5.9±1.1）d，兩組術(shù)后角膜上皮愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.56，P＜0.01）。

2.3 兩組術(shù)后裸眼視力比較術(shù)后1周CW-TPRK組患者的裸眼視力明顯優(yōu)于LASEK組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.91，P＜0.05）。術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月，兩組裸眼視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后裸眼視力比較（±s）

表2 兩組術(shù)后裸眼視力比較（±s）

組別例數(shù)（眼數(shù)）術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后2個(gè)月術(shù)后3個(gè)月CW-TPRK組109（215）5.10±0.60 5.06±0.81 5.11±0.80 5.07±0.91 LASEK組112（220）4.99±0.40 5.03±0.85 5.09±0.82 5.08±0.87

2.4 兩組術(shù)后角膜Haze 發(fā)生率比較隨訪3個(gè)月，CW-TPRK組3 眼發(fā)生0.5級(jí)Haze（發(fā)生率1.40%），LASEK組3 眼發(fā)生0.5級(jí)Haze、2 眼發(fā)生1級(jí)Haze（發(fā)生率2.27%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。調(diào)整0.1 氟米龍眼液用量后，均逐漸消退。

3 討論

PRK 術(shù)首先由Trokel等[1]于1983年應(yīng)用于牛眼進(jìn)行激光切削角膜，并于1987年由McDonald等[5]首次成功地應(yīng)用于人眼治療近視。歷經(jīng)30年的發(fā)展，激光角膜屈光手術(shù)已成為高效、成熟的成人摘鏡方式。

LASEK 術(shù)是使用低濃度酒精軟化角膜上皮，然后器械制作角膜上皮瓣，再通過(guò)準(zhǔn)分子激光進(jìn)行角膜基質(zhì)切削，是對(duì)PRK的改良，但仍存在酒精對(duì)角膜緣干細(xì)胞和殘余上皮細(xì)胞的毒性，增加術(shù)后疼痛不適和上皮愈合延遲等缺點(diǎn)。

近10 多年來(lái)，發(fā)展迅速的全準(zhǔn)分子激光成為目前的主流激光手術(shù)方式之一。2015年我國(guó)激光角膜屈光手術(shù)臨床診療專(zhuān)家共識(shí)[6]將激光角膜屈光手術(shù)分為：表層角膜屈光手術(shù)和板層角膜屈光手術(shù)。經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（TPRK）屬于表層手術(shù)，在激光發(fā)射后能一步完成去角膜上皮和屈光度切削，另稱(chēng)全激光角膜屈光手術(shù)。角膜波前像差引導(dǎo)的個(gè)性化TPRK 手術(shù)是德國(guó)SCHWIND 公司研制的新技術(shù)，應(yīng)用于阿瑪仕（Amaris）準(zhǔn)分子激光手術(shù)系統(tǒng)，是利用角膜地形圖儀采集的角膜信息，通過(guò)獨(dú)有的軟件進(jìn)行分析轉(zhuǎn)化成波前像差圖，將角膜波前像差信息傳送到準(zhǔn)分子激光手術(shù)系統(tǒng)的切削軟件，獲得激光角膜個(gè)性化切削方案，最后使用系統(tǒng)控制下的準(zhǔn)分子激光對(duì)角膜進(jìn)行精確切削，獲得較好的術(shù)后效果。Hanna等[7]的動(dòng)物研究顯示：使用TPRK 方式不會(huì)引起角膜細(xì)胞凋亡。因角膜細(xì)胞凋亡是角膜上皮下混濁發(fā)生的誘因，因此，相對(duì)于LASEK，CW-TPRK 理論上具有疼痛輕、上皮愈合快、視力恢復(fù)快、屈光度更穩(wěn)定、Haze 發(fā)生率更低等優(yōu)勢(shì)。

目前關(guān)于CW-TPRK和LASEK 在矯正低中度近視的研究比較多，但在矯正中高度近視的研究數(shù)據(jù)不多。本研究采用德國(guó)SCHWIND 公司的阿瑪仕（Amaris）準(zhǔn)分子激光手術(shù)系統(tǒng)，其特有的CW-TPRK能在治療時(shí)一步完成角膜上皮和基質(zhì)的切削，減少制作角膜上皮瓣失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少角膜基質(zhì)脫水的發(fā)生，優(yōu)化角膜像差，節(jié)省角膜組織，極大提高手術(shù)成功率和術(shù)后質(zhì)量。CW-TPRK組術(shù)后上皮愈合時(shí)間為（2.9±0.3）d，LASEK組術(shù)后上皮愈合時(shí)間為（5.9±1.1）d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1周，CW-TPRK組裸眼視力為5.10±0.60，LASEK組裸眼視力為4.99±0.40，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪3個(gè)月，CW-TPRK組3 眼發(fā)生0.5級(jí)Haze（發(fā)生率1.40%），LASEK組3 眼發(fā)生0.5級(jí)Haze、2 眼發(fā)生1級(jí)Haze（發(fā)生率2.27%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

由此可見(jiàn)，角膜波前像差引導(dǎo)的TPRK和準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)均能安全地矯正中高度近視（等效球鏡-4.00DS～-6.00DS），均能獲得滿意的術(shù)后視力，但CW-TPRK 術(shù)后上皮愈合時(shí)間更短，視力恢復(fù)更快，Haze 發(fā)生率更低。但本研究存在隨訪時(shí)間較短、樣本量較少的不足，還需要增加樣本量和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究，以期為角膜波前像差引導(dǎo)TPRK個(gè)性化手術(shù)的開(kāi)展提供更好的臨床依據(jù)。