羅蓉暉

慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺，是呼吸系統(tǒng)的常見病及多發(fā)病，好發(fā)于老年人，但近年來，隨著空氣污染的加劇，該病的發(fā)病人群逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢，越來越受到臨床醫(yī)師和社會的關(guān)注。針對該病，臨床多采用高效廣譜類抗生素進行治療，雖取得一定療效，但亦存在濫用抗生素、腎上腺糖皮質(zhì)激素等藥物的情況，不但于病人病情無益，甚至極易造成機體免疫力紊亂，給條件致病真菌生長繁殖創(chuàng)造了條件，使得患者繼發(fā)口腔真菌感染的風險增加，嚴重影響其預后及轉(zhuǎn)歸，甚至引起死亡[1]。慢阻肺患者繼發(fā)口腔真菌感染后無顯著臨床特征，缺乏特異性的診斷與治療標準，嚴重影響了患者的救治。烏梅兒茶散是我院在臨床工作經(jīng)驗中總結(jié)使用的方劑，并在臨床實踐中取得了良好療效。有文獻[2]報道，綜合護理干預已被臨床應(yīng)用于改善多種外科手術(shù)術(shù)后疼痛，促進其治療積極性，降低機體炎癥狀態(tài)，從而提高生活質(zhì)量。但目前有關(guān)綜合護理干預應(yīng)用于慢阻肺患者中的報道較少。本文采用烏梅兒茶散輔以綜合護理干預治療慢阻肺合并口腔真菌感染患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料取2017年3月—2018年9月我院收治的120例慢阻肺合并口腔真菌感染患者為對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組(60例)和研究組(60例)。對照組中男42例，女18例；年齡50～83歲，平均年齡為(63.96±7.75)歲；病程7～20年，平均病程為(11.95±3.98)年。研究組中男39例，女21例；年齡55～82歲，平均年齡為(65.05±7.82)歲；病程6～18年，平均病程為(12.25±3.75)年。2組一般資料比較，未見顯著差異(P>0.05)，故具可比性。

1.2 診斷標準1)符合慢阻肺相關(guān)診斷標準[3]，有咳嗽、咳痰、氣短等癥狀。2)符合口腔真菌感染診斷標準：①微生物檢查：咽拭子、口腔假膜涂片發(fā)現(xiàn)真菌、假菌絲和(或)群集性孢子，或進行真菌培養(yǎng)，連續(xù)2次及以上分離到同一種真菌；②宿主因素：長期使用激素治療。

1.3 納入與排除標準納入標準:1)符合以上診斷標準,臨床資料齊全者。2)本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會審核批準，患者及其家屬均了解此次研究并同意配合。排除標準：1)近1個月使用過抗真菌藥物者。2)對本試驗所用藥物過敏或伴有影響藥物吸收疾病者。3)入院前伴有肺部真菌感染者。4)存在嚴重肝腎功能障礙、尿毒癥、肝硬化、惡性腫瘤等其他嚴重疾病病史者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組：采用口服氟康唑膠囊(生產(chǎn)：廣東彼迪藥業(yè)有限公司；國藥準字H20059399)，200 mg/d，連續(xù)治療15 d。研究組：在對照組基礎(chǔ)上，研究組加用烏梅兒茶散，方劑主要成分為：烏梅9 g，硼砂9 g，兒茶6 g，五倍子9 g，黃連9 g，冰片1.5 g。將以上藥物共研成細末，使用前先用生理鹽水清洗口腔患處，再用消毒棉簽熏藥末，涂敷于口腔黏膜及舌面，每日2～3次。

1.4.2 護理方法在以上治療基礎(chǔ)上,研究組輔以綜合護理干預，具體措施如下:1)加強肺部、口腔、咽部、腸道、泌尿道等易感部位的病情監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)病情并給予相應(yīng)治療措施。2)加強呼吸道管理，指導患者深呼吸和有效咳嗽，及時排除痰液，從而避免呼吸道感染而反復使用抗生素，延長治療周期。對于咳嗽無力的患者，可輔以霧化吸入治療，促進痰液早日排出；對于機械通氣或意識障礙的患者，及時給予機械吸痰。3)加強口腔護理，患者由于慢阻肺疾病的治療，可能導致口腔pH值降低，給真菌生長提供了適宜環(huán)境，可使用碳酸氫鈉含漱液或其他弱堿性口腔護理產(chǎn)品進行漱口，以維持口腔正常弱堿性環(huán)境，扼殺真菌生長的溫床。4)預防腸道菌群失調(diào)，及時控制腸道真菌感染，指導患者多食用酸奶，借助其中含有的大量乳酸桿菌，幫助建立腸道正常菌群。同時，可遵醫(yī)囑預防服用雙歧三聯(lián)活菌、美常安等藥物，調(diào)節(jié)腸道菌群，避免患者出現(xiàn)腸道真菌感染。5)預防尿路感染，鼓勵患者多飲水，不憋尿，保持會陰部干燥清潔。對留置有導尿管的患者每日以碘伏消毒尿道口，呋喃西林膀胱沖洗。6)加強營養(yǎng)，以增強抵抗力，抵御疾病侵襲?；颊甙l(fā)生真菌感染時，多會累及口腔及咽部，造成進食疼痛或困難，應(yīng)鼓勵患者盡量從口進食，有助于營養(yǎng)吸收。同時，每日三餐均以高蛋白、高熱量、易消化的食物為主，增強機體免疫功能。對于不能自主進食者，應(yīng)及早按醫(yī)囑行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。7)防止交叉感染，清除真菌的生存環(huán)境，降低反復感染的風險。護理人員應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，及時對病房、操作間、上藥室等地方進行紫外線消毒，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生操作規(guī)程，避免真菌院內(nèi)傳播。

1.4.3 觀察指標1)比較2組臨床療效，參照臨床表現(xiàn)及《抗菌藥物臨床研究指導原則》[4]將其分為：痊愈：體征、癥狀、病原學檢查及實驗室檢查全部恢復正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，體征和癥狀顯著減輕，咽拭子培養(yǎng)連續(xù)3次未發(fā)現(xiàn)真菌；進步：用藥后病情好轉(zhuǎn)，但仍有咳嗽、咯痰等臨床癥狀；無效：用藥72 h病情無好轉(zhuǎn)甚至惡化?？傆行蕿槿逝c顯效率之和。2)比較2組真菌清除率，即連續(xù)2次合格咽拭子標本顯微鏡鏡檢未查見真菌，且真菌培養(yǎng)為陰性。3)比較2組不良反應(yīng)，主要為皮膚反應(yīng)(皮疹)、腸道反應(yīng)(嘔吐，腹瀉)和器官功能損害(肝功能受損、腎功能受損)等藥物不良作用。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效對比研究組總有效率(90.00%)明顯高于對照組(75.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.68,P=0.03)。見表1。

表1 2組患者臨床療效對比 (例，%)

2.2 2組患者真菌清除率對比2組患者入組前及治療后每7 d做一次真菌培養(yǎng)，并將真菌感染類型大致分為曲霉菌、白假絲酵母菌、未分類真菌和混合感染四類，研究組查出感染上述真菌類型依次為26例、12例、11例、11例，對照組則為28例、10例、10例、12例。計算其真菌清除率，研究組各種真菌的清除率均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者真菌清除率對比 (例，%)

2.3 2組患者不良反應(yīng)對比2組患者用藥后均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，研究組皮疹、嘔吐、腹瀉、肝功能受損、腎功能受損等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)對比 (例，%)

3 討論

慢阻肺以不完全可逆性肺通氣障礙為主要臨床表現(xiàn)，具有病程長、并發(fā)癥多、反復發(fā)作、急性加重、易感染等特征。老年人由于基礎(chǔ)疾病多、自身免疫力低下、呼吸道老化和功能減退，已成為慢阻肺發(fā)病的主要人群[5]，且隨著人口老齡化的加劇，我國老年人數(shù)直線增長，加之抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物的濫用以及導管介入治療的應(yīng)用，導致慢阻肺患者繼發(fā)口腔真菌感染的風險成倍增加，已成為慢阻肺致死的主要原因之一。真菌一般對正常人群并不致病，屬條件致病菌，只有當機體免疫力下降或菌群失調(diào)時容易發(fā)生感染或失調(diào)繼發(fā)感染，因此，臨床多見于慢阻肺、糖尿病、血液病、惡性腫瘤、器官移植以及獲得性免疫缺陷綜合征患者。探究慢阻肺患者合并真菌感染的病因，主要有以下兩種因素[6]：1)慢阻肺可損傷患者氣道黏膜，減弱黏膜纖毛運動功能和清除功能，為真菌入侵創(chuàng)造條件，繼發(fā)口腔真菌感染；2)慢阻肺患者普遍存在免疫功能障礙或免疫力低下的問題，而長期、頻繁地使用抗生素進行治療，不僅會導致患者免疫功能紊亂，菌群失調(diào)，亦會為真菌生長和繁殖營造條件。

氟康唑是臨床常用的廣譜抗真菌藥物，具有吸收快、水溶性好、血藥峰值高等優(yōu)勢，對于表淺或位置較深的真菌感染均有良好的抗菌療效[7]。本研究在此基礎(chǔ)上加用了中藥制劑烏梅兒茶散，方中烏梅歸肝、脾、肺、大腸經(jīng)，具有斂肺澀腸，生津安蛔之功效，可用于咽喉腫痛，久咳不已，蛔厥嘔吐等疾??；硼砂清熱消痰，解毒防腐，主咽喉腫痛、口舌生瘡、目赤翳障胬肉、陰部潰瘍等癥；兒茶止血生肌、斂瘡定痛，五倍子固精止瀉，斂汗止血；黃連清熱燥濕，瀉火解毒；冰片清香宣散，開竅醒神。諸藥合用，共奏清熱解毒、收斂止痛之功?，F(xiàn)代藥理學研究證實[8]，兒茶中含有D-兒茶精可促進肝內(nèi)ATP合成，穩(wěn)定溶酶體膜，加快自由基的清除和抗氧化作用，具有顯著的保肝利膽作用；同時，D-兒茶精對乙肝患者而言，可放大細胞介導的免疫反應(yīng)，促進乙肝抗原的清除，恢復淋巴細胞數(shù)，而對正常人而言，亦能夠激活外周Ts細胞，并抑制刀豆球蛋白A(ConA)誘導的母細胞轉(zhuǎn)化，增強機體免疫力。體外抑菌試驗表明，兒茶可抑制金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、白色念珠菌等多種病原微生物生長，此外，對病毒及某些真菌也有顯著的抑制作用。同時，由于患者多為老年人，自身自理能力差，而真菌致病株生存繁殖能力強，若不給予恰當?shù)淖o理干預，極易發(fā)生反復感染、遷延不愈的情況。本研究在給予烏梅兒茶治療的同時亦輔以綜合護理干預，以期盡快促進患者康復，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，減少住院時間和經(jīng)濟負擔。本研究結(jié)果顯示，研究組臨床療效、真菌清除率均明顯高于對照組，而不良反應(yīng)發(fā)生率則明顯低于對照組，表明烏梅兒茶散輔以綜合護理干預可提高慢阻肺合并口腔真菌感染患者臨床療效和真菌清除率，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，有助于患者的預后與轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，烏梅兒茶散輔以綜合護理干預治療慢阻肺合并口腔真菌感染療效顯著，安全可靠，具有重要的臨床應(yīng)用價值。