日常評(píng)價(jià)性查房在本科實(shí)習(xí)護(hù)生中的臨床應(yīng)用

馬又嘉，袁順瓊，李 霞，彭 倩，甘秀妮

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科 400010)

護(hù)理教學(xué)查房是由帶教老師按照教學(xué)大綱要求，組織護(hù)生選擇一種典型病例或問題為重點(diǎn)而進(jìn)行的護(hù)理查房[1]。護(hù)理教學(xué)查房是護(hù)理教學(xué)管理中考核和評(píng)價(jià)護(hù)生實(shí)施整體護(hù)理效果，了解護(hù)生整體素質(zhì)和工作質(zhì)量的有效方法[2]。傳統(tǒng)的護(hù)理教學(xué)查房方式是以帶教老師為中心的講課式查房，存在學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)效果不佳，對(duì)知識(shí)點(diǎn)印象不深、系統(tǒng)性模糊等不足。日常評(píng)價(jià)性查房就是以學(xué)生為主體，檢討、評(píng)價(jià)護(hù)理程序的實(shí)際情況、健康教育的有效程度、護(hù)理人員的服務(wù)立場(chǎng)、患者對(duì)護(hù)理工作的滿意水平等。對(duì)于護(hù)理內(nèi)容，側(cè)重于解決存在的護(hù)理問題以及管理層面容易疏忽的環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)及前瞻性的隱患排查[3]。2015年開始本科采用了護(hù)士長(zhǎng)-教學(xué)組長(zhǎng)-專業(yè)組長(zhǎng)-帶教老師-實(shí)習(xí)護(hù)生五級(jí)質(zhì)量控制鏈的日常評(píng)價(jià)性護(hù)理查房，取得顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年7月至2018年3月在本科實(shí)習(xí)的全日制護(hù)理本科實(shí)習(xí)生共計(jì)80人，其中女性73人，男性7人，年齡20～23歲，實(shí)習(xí)周期為5周。按照每批實(shí)習(xí)護(hù)生入科時(shí)間先后順序分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組實(shí)習(xí)護(hù)生在性別、年齡、所在院校等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2教學(xué)方法

1.2.1對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的護(hù)理教學(xué)查房，即以老師為查房主體，學(xué)生為查房對(duì)象組成的二級(jí)教學(xué)組織結(jié)構(gòu)，根據(jù)教學(xué)計(jì)劃和?？萍膊√攸c(diǎn)確定查房?jī)?nèi)容，針對(duì)科室常見病種選擇病例，提前布置教學(xué)任務(wù)，讓學(xué)生回顧課本理論知識(shí)。老師按照教學(xué)大綱，主要從疾病的定義、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及護(hù)理等進(jìn)行理論知識(shí)講解，結(jié)合臨床患者具體情況適當(dāng)提問，幫助學(xué)生加深對(duì)疾病的理解，提高學(xué)生臨床護(hù)理的實(shí)踐能力。

1.2.2試驗(yàn)組 采用日常評(píng)價(jià)性查房。

1.2.2.1人員結(jié)構(gòu) 由護(hù)士長(zhǎng)-教學(xué)組長(zhǎng)-專業(yè)組長(zhǎng)-帶教老師-實(shí)習(xí)護(hù)生不同層級(jí)護(hù)理人員組成，其中護(hù)生和自己的帶教老師所管床位一致，護(hù)生承擔(dān)責(zé)任護(hù)士角色。帶教老師必須通過護(hù)理部組織的師資進(jìn)階培訓(xùn)并通過護(hù)理部教學(xué)層級(jí)申請(qǐng)，具備教學(xué)資格認(rèn)定后方可擔(dān)任。專業(yè)組長(zhǎng)必須具備?？谱o(hù)士資質(zhì)，有豐富的臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、護(hù)師職稱。教學(xué)組長(zhǎng)同時(shí)具備講師職稱及以上，通過公開競(jìng)聘，經(jīng)護(hù)理部教學(xué)質(zhì)控督導(dǎo)組考核合格后下發(fā)聘書才能擔(dān)任。

1.2.2.2查房?jī)?nèi)容 根據(jù)科室收治患者的病情、疑難程度、?？铺厣⒑币姴±?，充分結(jié)合患者需要解決的突出問題，有針對(duì)性地選擇查房?jī)?nèi)容，重點(diǎn)為科室具有代表性及專業(yè)性強(qiáng)的危急重癥、疑難雜癥患者，該病例必須是護(hù)生所管患者。

1.2.2.3查房時(shí)間 避開患者休息時(shí)間，避開工作高峰時(shí)間。每次查房時(shí)間30 min，較復(fù)雜的病例可延長(zhǎng)但不超過1 h，每人每周完成一次護(hù)理教學(xué)查房。

1.2.2.4查房地點(diǎn) 采用床旁查房形式，涉及患者隱私時(shí)注意采取保護(hù)性醫(yī)療措施。

1.2.2.5患者準(zhǔn)備 查房前事先與患者取得良好溝通，征求患者及家屬同意，解釋查房的目的，取得患者的配合與支持。

1.2.2.6實(shí)習(xí)護(hù)生準(zhǔn)備 在帶教老師指導(dǎo)下提前熟悉病例，查閱資料，了解疾病的前沿知識(shí)。掌握患者基本信息，備好完整病歷，包括醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)單、護(hù)理評(píng)估記錄單等，必要時(shí)準(zhǔn)備查體物品。

1.2.2.7查房?jī)?nèi)容及程序 (1)查房者的準(zhǔn)備。主查者一般由教學(xué)組長(zhǎng)擔(dān)任，首先問候患者，組織責(zé)任護(hù)生-帶教老師-組內(nèi)協(xié)作護(hù)士；左起，護(hù)士長(zhǎng)-教學(xué)組長(zhǎng)-專業(yè)組長(zhǎng)在患者床旁依次站立；床尾為其他實(shí)習(xí)護(hù)生。(2)匯報(bào)病史。責(zé)任護(hù)生以整體護(hù)理程序，對(duì)患者近段時(shí)間內(nèi)，特別是24 h內(nèi)的主要臨床表現(xiàn)、陽性輔助檢查、心理狀況等簡(jiǎn)要病史進(jìn)行報(bào)告，提出首要護(hù)理問題，采取的主要護(hù)理措施，護(hù)理效果評(píng)價(jià)情況，護(hù)理活動(dòng)中遇到的疑點(diǎn)和難點(diǎn)。帶教老師對(duì)病史匯報(bào)進(jìn)行補(bǔ)充和糾正，解答責(zé)任護(hù)生提出的疑問，指出護(hù)理工作中的問題，給出解決方案。(3)專業(yè)組長(zhǎng)以質(zhì)控更高層面從護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)護(hù)配合方面深入病情評(píng)估和尋找護(hù)理問題，提醒護(hù)理中容易遺漏的細(xì)節(jié)問題，避免護(hù)理并發(fā)癥及不可預(yù)估的護(hù)理問題出現(xiàn)。(4)教學(xué)組長(zhǎng)評(píng)價(jià)分析。以教學(xué)層面循序漸進(jìn)引導(dǎo)護(hù)生靈活運(yùn)用整體護(hù)理，結(jié)合理論聯(lián)系實(shí)際。通過詢問、觀察和護(hù)理查體的方式進(jìn)行綜合判斷，以首優(yōu)為先的原則找出患者急需解決的護(hù)理問題，分析護(hù)理問題是否準(zhǔn)確，修正不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，評(píng)價(jià)護(hù)理措施落實(shí)效果、健康教育是否到位及患者對(duì)護(hù)理活動(dòng)是否滿意，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理活動(dòng)的薄弱環(huán)節(jié)；對(duì)護(hù)理難點(diǎn)或疑點(diǎn)從理論方面深入淺出地進(jìn)行示教、講解，讓護(hù)理目標(biāo)更明確；補(bǔ)充涉及疾病的前沿知識(shí)、新理論和新技術(shù)，把護(hù)理前沿知識(shí)融入進(jìn)去，啟發(fā)護(hù)生評(píng)判思維，拓寬知識(shí)廣度，提高護(hù)生理論水平及綜合分析問題的能力。(5)討論與總結(jié)。參與查房的人員共同討論存在的問題，并由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本次查房做一個(gè)概括性總結(jié)，以提問方式了解不同層次護(hù)理人員對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握情況，最后結(jié)合本病例的國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展作出指導(dǎo)。

1.3評(píng)價(jià)方法 實(shí)習(xí)周期結(jié)束后，教學(xué)組長(zhǎng)比較兩組護(hù)生的綜合素質(zhì)評(píng)分、出科理論考核成績(jī)、護(hù)生自我形成性評(píng)分及教學(xué)滿意度。其中，綜合素質(zhì)評(píng)分成績(jī)均采用《重慶醫(yī)科大學(xué)本科護(hù)理學(xué)生綜合素質(zhì)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》，主要包括思想行為、職業(yè)道德、工作表現(xiàn)、勞動(dòng)紀(jì)律、協(xié)作精神、量化指標(biāo)能力6個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目考核均有對(duì)應(yīng)考核內(nèi)容、分值和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，總分100分，得分越高，則考核成績(jī)?cè)胶?，綜合素質(zhì)越強(qiáng)；出科前最后一周統(tǒng)一組織出科理論考核、召開出科座談會(huì)并統(tǒng)一發(fā)放問卷調(diào)查；護(hù)生自我形成性評(píng)分主要是由護(hù)生針對(duì)其自身在日常評(píng)價(jià)性查房中是否提高學(xué)習(xí)積極性、提高發(fā)現(xiàn)問題能力、提高解決問題能力、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高護(hù)理綜合能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，回答“是”即為合格；教學(xué)滿意度由實(shí)習(xí)護(hù)生針對(duì)日常評(píng)價(jià)性查房教學(xué)模式進(jìn)行打分，分值為0～100分，得分<60分為不滿意，60～79分為滿意，80～100分為非常滿意，總滿意率=(滿意+非常滿意)/總?cè)藬?shù)×100%[4]。

2 結(jié) 果

2.1兩組護(hù)生綜合素質(zhì)評(píng)分、出科理論成績(jī)比較 試驗(yàn)組護(hù)生綜合素質(zhì)評(píng)分、出科理論成績(jī)明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組護(hù)生綜合素質(zhì)評(píng)分和理論考核成績(jī)比較分)

2.2兩組護(hù)生的自我形成性評(píng)分結(jié)果比較 試驗(yàn)組護(hù)生在提高發(fā)現(xiàn)問題能力、提高解決問題能力、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高護(hù)理綜合能力的自我評(píng)定結(jié)果均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),見表2。

表2 兩組護(hù)生的自我形成性評(píng)分結(jié)果比較[n=40,n(%)]

2.3兩組護(hù)生對(duì)護(hù)理查房教學(xué)的滿意度比較 試驗(yàn)組護(hù)生對(duì)護(hù)理查房教學(xué)的總滿意率為97.5%，對(duì)照組護(hù)生總滿意率為85.0%，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.047)，見表3。

表3 兩組護(hù)生對(duì)護(hù)理查房教學(xué)的滿意度比較[n=40,n(%)]

3 討 論

3.1日常評(píng)價(jià)性查房形式新穎，更有利于實(shí)習(xí)護(hù)生理論與臨床實(shí)踐完美結(jié)合 臨床護(hù)理實(shí)習(xí)階段是護(hù)理專業(yè)學(xué)生實(shí)現(xiàn)向正式護(hù)士轉(zhuǎn)變的必要階段，也是護(hù)理專業(yè)學(xué)生將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐的重要過程。在臨床護(hù)理實(shí)習(xí)過程中，通常由高年資護(hù)士擔(dān)任教師，帶領(lǐng)護(hù)生開展臨床護(hù)理活動(dòng)，使護(hù)生在臨床護(hù)理帶教過程中對(duì)護(hù)理理論知識(shí)、護(hù)理操作技能予以鞏固[5-7]。傳統(tǒng)的護(hù)理教學(xué)查房模式護(hù)生往往以傾聽為主[8]，參與討論的積極性不高，因而任務(wù)小，壓力小，不需規(guī)范查閱資料和周密準(zhǔn)備就能完成任務(wù)，老師重點(diǎn)在于理論強(qiáng)化，護(hù)生學(xué)習(xí)的積極性也不高，屬于“填鴨式教育”的教學(xué)模式。帶教老師通常作為責(zé)任護(hù)士，實(shí)習(xí)護(hù)生扮演輔助護(hù)士，護(hù)生掌握及應(yīng)用知識(shí)的能力，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力欠缺，綜合能力的培養(yǎng)收效不大[9-11]。日常評(píng)價(jià)性查房以學(xué)生作為主體，與帶教老師共同承擔(dān)責(zé)任護(hù)士。護(hù)生通過參與護(hù)理實(shí)踐，可以充分運(yùn)用護(hù)理程序?qū)崟r(shí)評(píng)估病情，找準(zhǔn)患者最關(guān)注的健康問題，及時(shí)提供幫助，實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理，變被動(dòng)為主動(dòng)，能夠充分挖掘護(hù)生潛能，培養(yǎng)思考問題的學(xué)習(xí)習(xí)慣，實(shí)現(xiàn)將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐的完美結(jié)合，最大限度調(diào)動(dòng)了護(hù)生工作熱情和工作積極性，增強(qiáng)了他們的責(zé)任心、自信心，更有利于掌握專業(yè)知識(shí)和技能，從而提高自身綜合素質(zhì)。

3.2日常評(píng)價(jià)性查房以解決患者問題為首要，檢討護(hù)理人員的服務(wù)立場(chǎng)，幫助護(hù)生樹立良好的職業(yè)價(jià)值觀 日常評(píng)價(jià)性查房是以檢討、評(píng)價(jià)護(hù)理程序的實(shí)際情況、健康教育的有效程度、護(hù)理人員的服務(wù)立場(chǎng)、患者對(duì)護(hù)理工作的滿意水平等，其根本目的是提高護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。要求把患者當(dāng)成一個(gè)完整又獨(dú)立的個(gè)體，而不只是側(cè)重疾病本身，始終以解決患者根本問題為出發(fā)點(diǎn)。護(hù)生可以借助質(zhì)量管理工具查閱文獻(xiàn)，結(jié)合患者實(shí)況找到更佳護(hù)理方案，重點(diǎn)解決患者現(xiàn)存的主要問題，而不局限于某一特定患者、某一特定現(xiàn)象照搬標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行護(hù)理，讓患者感覺到被重視，問題得到解決，就醫(yī)體驗(yàn)得到提高，從而提高護(hù)理工作的滿意水平，護(hù)生的自我價(jià)值就得到體現(xiàn)，有利于樹立良好的職業(yè)價(jià)值觀。

3.3日常評(píng)價(jià)性查房以患者為中心側(cè)重質(zhì)量，完整閉環(huán)式的五級(jí)質(zhì)控鏈層層深入嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，引導(dǎo)護(hù)生參與質(zhì)量管理 日常評(píng)價(jià)性查房明確了各層級(jí)護(hù)理人員在具體臨床工作中的分工及責(zé)任。由護(hù)士長(zhǎng)-教學(xué)組長(zhǎng)-專業(yè)組長(zhǎng)-帶教老師-實(shí)習(xí)護(hù)生組成的完整閉環(huán)式五級(jí)質(zhì)控鏈較傳統(tǒng)的二級(jí)教學(xué)結(jié)構(gòu)查房模式更貼近臨床實(shí)踐。不同層級(jí)護(hù)理人員從生理、心理、社會(huì)適應(yīng)能力多方面動(dòng)態(tài)評(píng)估患者所有的護(hù)理問題，把一些容易忽略的細(xì)節(jié)問題和薄弱環(huán)節(jié)從管理鏈里抓牢，真正體現(xiàn)了全人、全程、全心的三全護(hù)理，樹立了良好的護(hù)理標(biāo)桿，提高了患者的滿意度及護(hù)理質(zhì)量[12-18]。護(hù)生還可以通過日常評(píng)價(jià)性查房主動(dòng)參與患者管理，學(xué)到管理患者的真諦，從實(shí)習(xí)期間就埋下“人人參與管理，管理人人有責(zé)”的種子，讓其慢慢培養(yǎng)管理理念和感悟管理之道，為今后護(hù)理行業(yè)新生管理者創(chuàng)造了優(yōu)先條件。

日常評(píng)價(jià)性查房可以充分發(fā)揮護(hù)生的潛能，提高工作熱情，鍛煉護(hù)生綜合能力，護(hù)生在實(shí)習(xí)期間能在老師指導(dǎo)下獨(dú)立分管好患者，為今后獨(dú)立上崗奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，在臨床上值得普遍推廣。