基層醫(yī)院普通外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實踐與探索

劉建　劉春慶　馮艷玉　剛君　劉雙

[摘要] 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）過程中，很多基層醫(yī)院面臨指導(dǎo)醫(yī)師帶教經(jīng)驗不足，培訓(xùn)重點不明確、考核不規(guī)范等問題。作為基層醫(yī)院，我院有二十余年的外科住培經(jīng)驗。普通外科是外科學(xué)的基礎(chǔ)，也是外科住培輪轉(zhuǎn)時間最長的科室。為提高普通外科住培質(zhì)量，本院采取了一些卓有成效的措施，主要包括：強調(diào)普通外科在住培中的重要性;提高指導(dǎo)醫(yī)師的帶教能力，增加帶教積極性;要求住院醫(yī)師充分參與科室各項工作，調(diào)動工作及學(xué)習(xí)積極性;開展臨床思維及外科基本操作的訓(xùn)練;嚴格進行各項考核，包括日?？己恕⒊隹瓶己?、年度考核等。

[關(guān)鍵詞] 普通外科;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);臨床思維;外科基本操作;考核

[中圖分類號] R6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）11-0148-04

Practice and exploration of general surgery residents standardized training in primary hospitals

LIU Jian1? ?LIU Chunqing1? ?FENG Yanyu1? ?GANG Jun2? ?LIU Shuang2

1.Department of General Surgery，Daxing Teaching Hospital，Capital Medical University，Beijing? ?102600，China;2.Department of Science and Education，Daxing Teaching Hospital，Capital Medical University，Beijing? ?102600，China

[Abstract] In the process of standardized training for residents（hereinafter referred to as “residential training”）， many primary hospitals face problems such as lack of experience in guiding physicians， unclear training focus， and irregular assessment. As a primary hospital， our hospital has more than 20 years of experience in general surgery residents standardized training. General surgery department is the basis of surgery， and it is also the department with the longest rotation time. In order to improve the quality of general surgery， we have taken some effective measures including emphasizing the importance of general surgery in residential training， improving the ability of guiding physicians to teach， increasing the enthusiasm of teaching， requiring residents to fully participate in the department work， mobilizing work and study enthusiasm， carrying out training in clinical thinking and basic operation of surgery， and strictly carrying out various assessments， including daily assessment， examination， and annual assessment.

[Key words] General surgery department;Standardized training for residents;Clinical thinking;Basic operation of surgery;Assessment

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）著力于提高住院醫(yī)師的臨床水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是我國醫(yī)療體制改革的重要舉措之一[1]，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑[2]。住培過程中，很多基層醫(yī)院面臨指導(dǎo)醫(yī)師帶教經(jīng)驗不足，培訓(xùn)重點不明確、考核不規(guī)范等問題。作為北京市區(qū)級醫(yī)院，我院從1998年開始開展住培工作，2006年9月份通過了“北京市普通外科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地”基本合格的評審，有二十余年的外科住培經(jīng)驗，近年來培訓(xùn)質(zhì)量不斷提高。作為普通外科指導(dǎo)醫(yī)師及外科基地管理人員，本人參與了住培學(xué)員招生、管理、日常培訓(xùn)、各種考核及結(jié)業(yè)考核的全過程，積累了一些經(jīng)驗與體會，現(xiàn)報道如下。

1 普通外科在住培過程中的重要性

普通外科是外科的重要組成部分，是外科學(xué)的基礎(chǔ)[3]，在北京協(xié)和醫(yī)院也稱為“基本外科”，涉及病種多，與較多學(xué)科存在交叉，基本操作量大且多數(shù)相對簡單，非常適合鍛煉住院醫(yī)師的臨床思維能力、基本操作能力與臨床溝通能力，是外科規(guī)培最重要[4]、輪轉(zhuǎn)時間最長的科室。在普通外科的輪轉(zhuǎn)屬于“打基礎(chǔ)”階段，該階段養(yǎng)成的一些思維方法與操作技能習(xí)慣可能影響整個執(zhí)業(yè)生涯。

住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)期間應(yīng)嚴格要求自己，勤學(xué)好問，積極、主動參與各項診療、教學(xué)等活動。不能只知道疾病的病因、臨床表現(xiàn)，還應(yīng)聯(lián)系相關(guān)解剖學(xué)、病理生理學(xué)等知識，做到知識的融會貫通;不能只滿足于完成了某一項操作，還應(yīng)知道其適應(yīng)癥、并發(fā)癥及防治措施;不能只滿足于得出了某個診斷，還應(yīng)通過臨床思維的過程除外某些疾病。通過不斷學(xué)習(xí)、反復(fù)訓(xùn)練，力爭奠定扎實的理論知識，養(yǎng)成規(guī)范化的基本操作技能習(xí)慣、嫻熟正確的應(yīng)用臨床思維方法[5]。

2 提高指導(dǎo)醫(yī)師的帶教能力，增加帶教積極性

2.1 提高指導(dǎo)醫(yī)師的帶教能力

指導(dǎo)醫(yī)師隊伍建設(shè)一直是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中一個舉足輕重而又相對薄弱的環(huán)節(jié)[6]，是住培實施的關(guān)鍵[2]。為提高住培質(zhì)量，首先需要有一支合格的指導(dǎo)醫(yī)師隊伍，其能力或帶教水平是保證住培效果的前提。我院制定了詳細的指導(dǎo)醫(yī)師資格準入制度，規(guī)定了指導(dǎo)醫(yī)師的基本條件，如“主治醫(yī)師以上、本科以上、熱愛教學(xué)、臨床經(jīng)驗豐富”等，多數(shù)指導(dǎo)醫(yī)師為科室中青年骨干，臨床經(jīng)驗豐富，同時具備一定的教學(xué)與科研能力。上崗前需要接受培訓(xùn)，主要涉及住培相關(guān)制度及要求、帶教技巧等。醫(yī)院會定期選派指導(dǎo)醫(yī)師參加北京市及首都醫(yī)科大學(xué)舉辦的專項培訓(xùn)，比如教學(xué)查房、出科考核、專項教學(xué)方法等，也會不定期參加全國性及國際性住培相關(guān)會議。

2.2增加指導(dǎo)醫(yī)師的帶教積極性

多數(shù)指導(dǎo)醫(yī)師為科室中青年骨干，臨床工作繁重，可能還承擔一定的科室管理、科研等任務(wù)，如何督促其抽出時間認真帶教？單純依靠指令式安排顯然效果不佳，應(yīng)明確指導(dǎo)醫(yī)師的職責與權(quán)力，并建立獎懲機制?？陀^、全面統(tǒng)計指導(dǎo)醫(yī)師的教學(xué)工作量，包括帶教形式、帶教時間、其他各種教學(xué)及考核活動，并由住院醫(yī)師對其帶教質(zhì)量進行反饋。教學(xué)工作量、住院醫(yī)師反饋作為評選優(yōu)秀教師、科室評優(yōu)選先、晉升職稱的重要依據(jù)，并給以物質(zhì)獎勵;對住院醫(yī)師普遍反映能力欠佳者不再續(xù)聘。另外，帶教過程中指導(dǎo)醫(yī)師能發(fā)現(xiàn)自己知識體系中欠缺或掌握程度不夠的環(huán)節(jié)，進而促使其不斷學(xué)習(xí)、強化，指導(dǎo)醫(yī)師的能力也獲得了提高[7]。

3住院醫(yī)師充分參與科室工作

3.1入科前教育

住院醫(yī)師入科時先接受入科前教育，內(nèi)容包括科室基本情況、人員構(gòu)成、規(guī)章制度、診療常規(guī)、教學(xué)及科研情況、住培注意事項等。輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師與本科室住院醫(yī)師基本享有同等權(quán)利與義務(wù)，包括日常工作安排、值班、獎金分配、參與科室各項學(xué)習(xí)及文娛活動等。

3.2充分參與臨床工作，融入科室

住培大綱規(guī)定住院醫(yī)師應(yīng)獨立管理一定數(shù)量的床位，然而實際執(zhí)行過程中很多醫(yī)院的住院醫(yī)師管理床位數(shù)偏少，未達到“獨立管理”的要求，表現(xiàn)為住院醫(yī)師每天機械執(zhí)行上級醫(yī)師的醫(yī)囑，缺乏主觀能動性。這樣做的初衷可能是“降低醫(yī)療風險”，但住院醫(yī)師得不到足夠的鍛煉，無法獨立值班、管理復(fù)雜患者，培訓(xùn)效果差強人意。

本院通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的住院醫(yī)師需要獨立管床、開立醫(yī)囑、獨立值班，未通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的住院醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進行上述臨床工作，讓其感受到臨床工作的“壓力”，并從中獲得“滿足感”與“成就感”，并發(fā)現(xiàn)自己的不足之處，進而充分發(fā)揮其主觀能動性，激發(fā)其努力工作、主動學(xué)習(xí)的動力。需要指出的是，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)該熟知每名住院醫(yī)師的基本情況、各方面能力，時刻“放手不放眼”，發(fā)現(xiàn)錯誤及時指出，避免醫(yī)療差錯。通過一段時間的鍛煉，多數(shù)住院醫(yī)師獲得了“崗位勝任力”，就可以“分擔”指導(dǎo)醫(yī)師的臨床工作，使指導(dǎo)醫(yī)師能將更多的時間與精力投入到教學(xué)、科研等工作中，而住院醫(yī)師的各項技能也得到充分訓(xùn)練，達到“既使用，又培養(yǎng)”的“雙贏”目的。

3.3參與教學(xué)、科研工作

除承擔住培工作外，普通外科還承擔了醫(yī)學(xué)生的實習(xí)任務(wù)。我們通常由住院醫(yī)師帶教實習(xí)醫(yī)師，培養(yǎng)住院醫(yī)師的教學(xué)能力。通過帶教還能促使住院醫(yī)師努力學(xué)習(xí)，完善自己的知識體系，規(guī)范基本操作技能。我們還允許住院醫(yī)師參與科室臨床研究，如資料的收集、文獻檢索等，以培養(yǎng)其科研意識及科研能力，為今后工作奠定基礎(chǔ)。

4外科基本功的訓(xùn)練

住培階段最重要的任務(wù)之一就是訓(xùn)練住院醫(yī)師的外科基本功，為今后的執(zhí)業(yè)生涯打下堅實的基礎(chǔ)。外科基本功內(nèi)涵廣泛，下面重點介紹臨床思維及外科基本操作方面的訓(xùn)練。

4.1臨床思維的訓(xùn)練

臨床思維主要是以患者為中心，應(yīng)用各學(xué)科綜合知識，采集病史、體格檢查、實驗室檢查，與患者的實際情況相結(jié)合，對最佳信息和證據(jù)進行充分利用，綜合判斷和分析多方面的信息，對診斷進行鑒別，制定出有效、安全、合理的個性化診療方案，并不斷進行修正和反饋，最后對思維過程進行整合和執(zhí)行[8]。住培階段是醫(yī)師建立臨床思維的黃金時期[9]。

4.1.1 臨床思維的訓(xùn)練方法? 我們要求住院醫(yī)師必須親自系統(tǒng)、詳細的詢問病史、查體，收集第一手臨床資料，并將臨床所見與基礎(chǔ)知識進行關(guān)聯(lián)，通過基礎(chǔ)知識（如組織胚胎學(xué)、解剖學(xué)、病理生理學(xué)等）的梳理、關(guān)聯(lián)能夠“推導(dǎo)”或“解釋”患者所出現(xiàn)的臨床癥狀、體征、輔助檢查。反之，當臨床上碰到某些典型癥狀、體征及輔助檢查時引導(dǎo)學(xué)生尋找其發(fā)生機制。通過反復(fù)實踐，不斷訓(xùn)練，深層次理解疾病的發(fā)生、發(fā)展。當術(shù)中所見與術(shù)前診斷不符時，需要再次仔細回顧術(shù)前被忽略的病史、體征或輔助檢查方面的信息，避免或減少出現(xiàn)類似失誤，最終養(yǎng)成科學(xué)嚴謹?shù)呐R床思維方法[10]。

書寫并修改病歷、教學(xué)查房、病例討論、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法等教學(xué)手段都有助于訓(xùn)練臨床思維[11]。具體內(nèi)容方面，本文認為外科急腹癥的診斷與鑒別診斷非常有助于臨床思維的訓(xùn)練，同時也是住院醫(yī)師必須掌握的內(nèi)容。急腹癥的辨識過程中，住院醫(yī)師需要具備一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，如解剖學(xué)及組織胚胎學(xué)方面的知識;需要熟知腹痛的分類及機制（五種類型的腹痛：炎癥性疼痛、痙攣性疼痛、穿孔性疼痛、缺血性疼痛、出血性疼痛;三種性質(zhì)的腹痛：內(nèi)脹痛、牽涉痛、壁層腹膜痛）;需要理解同一種疾病可以幾種類型或性質(zhì)的腹痛并存，而同一種疾病的不同階段可以是不同類型或性質(zhì)的腹痛;形成初步診斷后還需要分析、鑒別，除外其他疾病。

4.1.2 診斷及治療過程中臨床思維的運用? 診斷（問診、查體、輔助檢查的選擇）及治療過程（選擇何種治療方法、如何實施）中均需要運用正確的臨床思維。診斷過程中，需要尋求確診的證據(jù)并排除其他疾病，兩者缺一不可。問診時，應(yīng)詢問有無鑒別意義的陰性癥狀，充分考慮患者年齡、性別、誘因、加重與緩解因素、對治療的反應(yīng)、生活習(xí)慣、既往史等，必要時補充問診，多次確認。查體時，能快速、準確采集患者有確診價值的體征，不遺漏有鑒別價值的陰性體征。很多疾病通過運用正確的臨床思維，單純通過問診、查體即可明確診斷，無需輔助檢查，或者輔助檢查意義不大。如體表腫物的診斷，通過視診、觸診，充分了解腫物所在層次、與皮膚及深層組織關(guān)系、所在身體部位、大小及質(zhì)地等，多數(shù)情況下就能明確診斷，估計手術(shù)難度及風險，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。治療過程中，需要綜合考慮患者病情、年齡、一般情況、合并癥、經(jīng)濟情況等選擇恰當治療方式，尤其是對于一些診斷不明的患者;術(shù)中應(yīng)全面探查、評估，結(jié)合患者病情、可能的預(yù)后及并發(fā)癥進一步確認手術(shù)方式。

4.2外科基本操作的訓(xùn)練

外科基本操作的訓(xùn)練包括理論學(xué)習(xí)及模擬訓(xùn)練、臨床實踐兩部分，前者是理論基礎(chǔ)，是必不可少的環(huán)節(jié)。

4.2.1 理論學(xué)習(xí)及模擬訓(xùn)練? 住院醫(yī)師入科后我們會組織外科基本操作的理論學(xué)習(xí)與講座，包括換藥、拆線、導(dǎo)尿、腹穿、胸穿、鎖骨下靜脈穿刺置管、腹腔膿腫置管引流、腰穿、乳腺腫物穿刺活檢等基本操作的操作技巧、注意事項、并發(fā)癥的防治等，并觀看相關(guān)視頻，不斷強化。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、醫(yī)療法規(guī)的實施及患者自我保護意識的提高，“臺上”機會越來越少，在此背景下模擬教學(xué)應(yīng)運而生＼。模擬教學(xué)通過各種模擬教學(xué)設(shè)備，創(chuàng)設(shè)模擬臨床情境，創(chuàng)造了實踐操作機會，其直觀、清晰、可多次重復(fù)，顯示了教學(xué)上的優(yōu)勢[12]。指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)督促住院醫(yī)師借助各種模擬教學(xué)設(shè)備進行練習(xí)，如腹腔鏡下抓持、切開、縫合、打結(jié)等，培養(yǎng)腹腔鏡下雙手配合、手眼配合、視覺的轉(zhuǎn)換、縱深感的感知[13]。

4.2.2 臨床實踐? 指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)盡可能為住院醫(yī)師提供真實操作機會，在保證醫(yī)療安全的前提下，放手不放眼，容許住院醫(yī)師的“笨拙”與“慢”，多一些鼓勵與表揚。術(shù)中可先從打結(jié)、縫合開始，逐漸過渡到某一層次的縫合、關(guān)腹、腫物切除、開腹等操作。也可將復(fù)雜手術(shù)或操作分解為不同模塊[14]，由易到難，逐漸練習(xí)、培養(yǎng)。手術(shù)完畢后，督促住院醫(yī)師總結(jié)經(jīng)驗，指出手術(shù)過程中需要改進的地方，促使其不斷提高手術(shù)技能。除掌握基本操作及手術(shù)的要領(lǐng)外，還需要讓住院醫(yī)師知曉手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時機，即什么樣的患者、在何種情況下才能實施該種手術(shù)[3，15]，這決定著治療的方向是否正確，患者能否從手術(shù)中獲益的問題，重要性要大于手術(shù)要領(lǐng)本身。

5 嚴格進行各項考核

住培考核評價是住培工作中的重要組成部分，也是鑒定與保證培養(yǎng)成效的核心環(huán)節(jié)，是落實培訓(xùn)內(nèi)容的重要保障。我國住培起步較晚，尚未形成統(tǒng)一的、規(guī)范的住培評價體系，不同地區(qū)、醫(yī)院之間差異較大，且很多醫(yī)院的考核評價流于形式[16]。我院經(jīng)過多年探索，參考北京市其他醫(yī)院的考核方法，形成了相對成熟的考核體系，具體包括以下方面。

5.1日?？己?/p>

住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)過程中進行，包括每月考勤情況、參加各種學(xué)習(xí)活動出勤情況（如各種講座、教學(xué)查房、技能培訓(xùn)等）、書寫病歷情況、登記手冊填寫情況、Mini-CEX（mini-clinical evaluation exercise）[17]等。評估人員包括科室考勤員、外科基地管理人員、指導(dǎo)醫(yī)師等。日?？己说闹饕康脑谟诙酱僮≡横t(yī)師參加各種學(xué)習(xí)，認真填寫登記手冊，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師病例書寫、臨床思維、操作技能等方面的不足，并及時糾正，促進其不斷提高。

5.2出科考核

出科考核是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程管理的重要環(huán)節(jié)[18]，通常在出科前1周內(nèi)由科室考核小組成員組織、執(zhí)行。《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核手冊》規(guī)定出科前需要考核的項目包括：考勤、醫(yī)德醫(yī)風（服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患關(guān)系、工作責任心、醫(yī)療作風、廉潔行醫(yī)、團結(jié)協(xié)作等）、日常工作考核（處理一般患者的能力、搶救危重患者的能力、診治疑難患者的能力、臨床思維能力、教學(xué)能力）、臨床能力考核（包括管理病種數(shù)和數(shù)量、病例質(zhì)量、接診患者、技能操作、門診處方/病房醫(yī)囑）、理論考試等?？记凇⑨t(yī)德醫(yī)風、日常工作考核、管理病種數(shù)和數(shù)量等項目根據(jù)患者平時表現(xiàn)確定優(yōu)良等級或打分。目前很多醫(yī)院都采取了類似的考核形式，并給不同內(nèi)容賦予了不同分值，以具體分值量化住院醫(yī)師的綜合表現(xiàn)[19]。

出科前需要考核的項目包括：接診患者（問病史、查體）、書寫病歷、技能操作、理論考試?？己诵〗M提前準備患者、考核用品，由2名以上指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)考，接診患者、技能操作分別打分，取平均分值;理論試卷要求有一定更新，不能用一套試卷考核不同時期出科的住院醫(yī)師?？己送戤吅螅枰蜃≡横t(yī)師反饋，反饋內(nèi)容包括考核中發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點與錯誤，今后需要改進的不足之處等。

5.3年度考核

為檢驗住院醫(yī)師本年度培訓(xùn)學(xué)習(xí)質(zhì)量，醫(yī)院每年底組織住院醫(yī)師年度考核，主要針對第二、第三年輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師。年度考核采用“五站式”考核形式，內(nèi)容包括接診患者（問診、查體）、輔助檢查、書寫首次病程記錄、口試、理論考核等。年度考核成績作為評選優(yōu)秀住院醫(yī)師的重要依據(jù)。

通過上述三方面的考核，能從不同方面、在不同階段評估住院醫(yī)師，其他醫(yī)院也有上述類似考核[20，21]，有的醫(yī)院對表現(xiàn)良好者給予物質(zhì)獎勵，起到了很好的激勵作用[21]。

6 現(xiàn)狀與不足

普通外科規(guī)培過程中，基層醫(yī)院的優(yōu)勢在于常見病、多發(fā)病數(shù)量多，基本手術(shù)及操作機會多，能基本滿足規(guī)培的要求。結(jié)合我院實際情況，經(jīng)過多年來的長期堅持、不斷探索與改進，我院外科基地住培學(xué)員數(shù)量不斷增加，一階段考試通過率也不斷提高。但目前仍存在諸多短時間內(nèi)無法徹底解決的問題，如部分住院醫(yī)師積極性不足、臨床操作機會仍然偏少、部分指導(dǎo)醫(yī)師能力欠佳、考核標準缺乏同一性與考核題庫有待進一步完善等。

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（收稿日期：2018-11-29）