脊髓損傷患者醫(yī)院感染的臨床特點及危險因素分析

劉慧珍，趙國偉，李培蘭，商娜，王娜，劉蘆姍

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院，a.急診科；b.藥劑科，北京市100068

脊髓損傷患者是住院患者中的一個特殊群體，損傷后住院康復時間較長、侵入性操作多，且患者免疫力較低，并發(fā)癥多，是醫(yī)院感染的高發(fā)人群[1-2]。這不僅影響康復治療的效果，而且可能導致患者病情加重，甚至危及生命[3-4]。本研究分析住院脊髓損傷患者恢復期醫(yī)院感染的臨床特點及危險因素，以期減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2017年6月，回顧性分析本院526例脊髓損傷恢復期患者的臨床資料，共篩選出符合條件的159例次發(fā)生醫(yī)院感染的患者，其中男性112例次，女性47例次；年齡8～65歲，平均39.8歲，以青壯年為主。脊髓損傷程度參照美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association,ASIA)制定的殘損分級標準[5]，將損傷分為完全性損傷(A級)和不完全性損傷(B～D級)，其中完全性損傷是指S4-5感覺及運動功能全部消失，不完全性損傷是指至少骶段存在感覺或運動功能的部分保留。

醫(yī)院感染根據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[6]進行診斷。

納入標準：①由外傷和疾病所致脊髓損傷；②病情相對穩(wěn)定，度過脊髓休克期，處于恢復期。

排除標準：①自身免疫性疾??；②原發(fā)性或獲得性免疫缺陷；③惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病；④未控制的慢性阻塞性肺??；⑤氣管-食管瘺；⑥泌尿生殖系統(tǒng)畸形；⑦膀胱-直腸瘺或尿道-陰道瘺。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

1.2 調(diào)查方法

采用回顧性調(diào)查方法，查閱脊髓損傷患者的病歷資料，包括年齡、性別、有無醫(yī)院感染、感染部位、病原學、住院時間、損傷程度、侵入性檢查、營養(yǎng)風險及抗生素的使用情況等。

采用中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會推薦的“營養(yǎng)風險篩查2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)”[7-8]進行營養(yǎng)風險評定，以NRS 2002≥3分作為營養(yǎng)風險的依據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用百分數(shù)表示，采用χ2檢驗；單因素分析有統(tǒng)計學意義的則納入多因素分析，多因素分析采用Logistic回歸模型。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 部位及致病菌

159例次醫(yī)院感染的脊髓損傷患者中，泌尿道感染占60.4%，下呼吸道感染占28.9%，其他部位感染占10.7%。主要致病菌以革蘭陰性(Gram-negative,G－)菌為主，其中大腸埃希菌62株(39.0%)，銅綠假單胞菌25株(15.7%)，肺炎克雷伯桿菌18株(11.3%)，奇異變形桿菌15株(9.4%)等。見表1。

2.2 主要G－致病菌的耐藥情況

總體來說，脊髓損傷患者醫(yī)院感染的主要G-致病菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南耐藥率較低；對第二、三代頭孢菌素類，環(huán)丙沙星及左氧氟沙星耐藥率較高。其中，大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南耐藥率均較低；肺炎克雷伯桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南耐藥率較低；銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星和環(huán)丙沙星耐藥率較低；奇異變形桿菌對頭孢菌素類、氨曲南、亞胺培南和含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復方制劑等臨床常選擇的抗生素耐藥率均較低。見表2。

2.3 相關(guān)危險因素

脊髓損傷患者按年齡、性別、住院時間、損傷程度、是否存在營養(yǎng)風險、是否有侵入性操作、是否聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物進行分組，兩組之間醫(yī)院感染率進行比較，結(jié)果顯示兩組間住院時間、損傷程度、是否存在營養(yǎng)風險、是否有侵入性操作、是否聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，住院時間、損傷程度、侵入性操作、營養(yǎng)風險和抗菌藥物聯(lián)合使用是脊髓損傷患者醫(yī)院感染的獨立危險因素。見表4。

表2 主要G－致病菌的耐藥情況

3 討論

3.1 泌尿系及呼吸道醫(yī)院感染

脊髓損傷后住院期間發(fā)生醫(yī)院感染的患者中，泌尿系感染率高達60.4%；致病菌以G－菌多見，以大腸埃希菌為主，其次是奇異變形桿菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。這與非脊髓損傷患者醫(yī)院感染的病原菌分布情況相似[9-11]。神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷患者最常見的并發(fā)癥之一，常導致不同程度的排尿功能障礙，容易發(fā)生尿潴留，需要導尿，極易引起尿路感染。在臨床護理中應(yīng)制定合理的排尿方法，注重間歇導尿，加強膀胱功能訓練；同時要加強無菌觀念，減少患者間交叉感染，有效降低脊髓損傷患者泌尿系感染的發(fā)生率[9,12-13]。

本組病例中下呼吸道感染發(fā)生率較高，致病菌主要有銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌和金黃色葡萄球菌。分析可能原因如下：呼吸道由于其特殊的解剖位置和生理功能，是人體的易感部位；脊髓損傷特別是高位脊髓損傷患者，因神經(jīng)支配障礙導致膈肌及其他呼吸肌群運動功能受損，從而影響肺功能；嚴重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹，需要機械通氣支持，亦是脊髓損傷患者呼吸道感染的高危因素[13-14]。據(jù)報道[15]，頸部脊髓損傷患者呼吸道感染發(fā)生率超過50%。

因此，加強高位脊髓損傷的護理，重視呼吸道管理，早期開始呼吸肌訓練，加強排痰訓練，嚴格進行呼吸機管路消毒，盡量減少機械通氣的時間，做好病房內(nèi)空氣的通風和消毒，避免交叉感染等，是減少脊髓損傷患者呼吸道感染發(fā)生的重要措施[16-17]。

表3 脊髓損傷患者醫(yī)院感染率及單因素分析

表4 脊髓損傷患者醫(yī)院感染的多因素Logistic回歸分析

3.2 主要致病菌的耐藥性

脊髓損傷患者醫(yī)院感染常見的G－致病菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌對二、三代頭孢菌素，氨曲南及喹諾酮類抗生素耐藥率較高；對頭孢西丁耐藥率分別為12.9%和33.3%；對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦及亞胺培南耐藥率均較低。這說明G－菌中的主要類型發(fā)酵菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥性與產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶密切相關(guān)。銅綠假單胞菌對二、三代頭孢菌素，頭孢西丁和氨曲南耐藥率較高；對亞胺培南耐藥率為12%；但對含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復方制劑、氨基糖苷類及環(huán)丙沙星耐藥率較低。奇異變形桿菌對喹諾酮類以外的抗生素均較敏感。

綜上所述，主要G－致病菌對二、三代頭孢菌素及喹諾酮類耐藥率相對較高；而對含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復方制劑及碳青霉烯類較敏感。與既往研究[18]一致。

3.3 危險因素

本研究顯示，住院時間超過30 d是脊髓損傷患者醫(yī)院感染的獨立危險因素。隨著住院時間延長，機體與病原菌接觸可能性增加，在一定程度上增加醫(yī)院感染風險。

損傷程度是脊髓損傷患者恢復期醫(yī)院感染發(fā)生的影響因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)，完全性與非完全性脊髓損傷患者之間醫(yī)院感染的發(fā)生率有顯著性差異。這表明脊髓損傷程度越重，醫(yī)院感染發(fā)生的可能性越大。由于損傷程度不同，患者有不同程度的排尿功能障礙，損傷重者殘留尿液增加，膀胱防御機制受損，導致尿路感染的風險增加[19]；同時高位損傷可導致患者的呼吸肌麻痹，呼吸道分泌物難以排出，從而使呼吸道感染發(fā)生率明顯增高。

本研究證實侵入性操作和醫(yī)院感染存在密切相關(guān)性。侵入性操作主要包括氣管切開、氣管插管、機械通氣、深靜脈導管置入及留置導尿等操作。侵入性操作如導尿、氣管插管等在脊髓損傷患者治療過程中經(jīng)常使用，在操作過程中，為病原菌入侵機體提供了機會；加之侵入性操作不可避免地對機體造成不同程度的損傷，破壞了機體的黏膜，削弱了屏障保護作用，造成醫(yī)源性感染機會增多。因此，應(yīng)盡可能減少不必要的侵入性操作[20-21]。

營養(yǎng)風險是脊髓損傷患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素。營養(yǎng)風險是指現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況所導致的疾病或手術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)臨床結(jié)局的可能性。營養(yǎng)風險的范圍比營養(yǎng)不足廣泛，不僅包含營養(yǎng)不足，還包括對營養(yǎng)狀況有潛在影響的因素[8-22]。存在營養(yǎng)風險的患者免疫力下降，增加醫(yī)院感染發(fā)生率。感染加重機體對營養(yǎng)的需求，糖原和脂肪大量消耗后，只能依靠組織蛋白分解產(chǎn)生氨基酸來供給能量，維持生命活動，繼而出現(xiàn)營養(yǎng)不良；感染及營養(yǎng)不良互為因果，形成惡性循環(huán)[7]。因此，對有營養(yǎng)風險的患者進行積極合理的營養(yǎng)支持，有助于改善患者的營養(yǎng)狀況，提高機體免疫力，減少醫(yī)院感染的發(fā)生[22-24]。從而提高脊髓損傷患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

聯(lián)合應(yīng)用抗生素者的醫(yī)院感染發(fā)生率顯著增加，而且是作為脊髓損傷患者醫(yī)院感染的獨立危險因素存在。本研究調(diào)查的526例脊髓損傷患者有356例次使用至少1種抗生素，抗生素使用率為67.7%。其中，經(jīng)驗性用藥或預(yù)防性用藥較多；廣譜抗生素(主要為喹諾酮和頭孢菌素類)使用較多。因預(yù)防性使用抗菌藥物缺乏針對性，一旦出現(xiàn)使用不合理，可能誘導細菌耐藥，會進一步增加感染風險；而使用廣譜抗生素易造成患者自身細菌定植改變，使正常菌群失衡或產(chǎn)生新的耐藥菌株，增加醫(yī)院感染的機會[25-26]。有研究表明，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物對醫(yī)院感染率的降低效果不明顯，且預(yù)防性使用抗菌藥物存在一定的盲目性，長期應(yīng)用對宿主防御機制及正常菌群定植有顯著的破壞，對耐藥菌株的增多及二重感染的增加有明顯影響[27]。

3.4 抗菌藥物治療

本研究中大多數(shù)患者經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素為聯(lián)合用藥，早期即予廣譜抗生素治療。但臨床工作中往往對部分患者初始經(jīng)驗性選擇抗菌藥物的針對性不強，或因使用的廣譜抗生素對耐藥菌無效，導致治療失敗?？咕幬锏氖褂貌粌H應(yīng)根據(jù)當?shù)乜咕幬锏哪退幥闆r來選擇，而且還應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的藥理、藥代動力學特點，結(jié)合患者病原學檢查及病理生理情況，制定出合理的給藥方案。對于時間依賴性抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉素烯類等，藥物濃度超過最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration,MIC)的時間(T＞MIC)是此類藥物殺菌效果的最佳指標。當T＞MIC占給藥間隔的50%～60%時，其殺菌效果最佳；但當其濃度＞4倍MIC時，其殺菌作用不再隨之增強；當T＞MIC低于給藥間隔的40%，往往治療失敗。因此要注意每次給藥量、每日給藥次數(shù)和靜脈滴注時間，若給藥方法不當，易導致耐藥菌株的產(chǎn)生。對于濃度依賴性抗菌藥物如氨基糖苷類，在日劑量不變的情況下，日劑量單次給藥可以獲得較一日多次給藥更高的峰濃度(peak concentration,Cmax)，Cmax/MIC值更大，可使抗生素后效應(yīng)(post antifiotic effect,PAE)延長，單次給藥較一日多次給藥能獲得更好的抗菌活性和臨床療效。喹諾酮類抗菌藥應(yīng)考慮每天1～2次給藥[28-30]。

綜上所述，脊髓損傷患者極易發(fā)生醫(yī)院感染，病原菌主要為G－菌，具有多重耐藥性，治療難度大，影響患者預(yù)后。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對醫(yī)院感染的重視程度，盡可能減少侵入性操作的次數(shù)，嚴格無菌操作，防止交叉感染，減少相關(guān)導管留置時間及住院時間，有營養(yǎng)風險的患者及時給予營養(yǎng)支持，增強患者免疫力；對于發(fā)生醫(yī)院感染的患者應(yīng)盡早完善病原學檢查并進行藥敏結(jié)果監(jiān)測，合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。這對預(yù)防和治療脊髓損傷患者的醫(yī)院感染具有重要意義。