乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大并腹壁造口術(shù)后患者行清潔間歇導(dǎo)尿1例報道

何英，高麗娟，李秀華

1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院臨床護(hù)理學(xué)教研室，湖南長沙市410011；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院泌尿外科，北京市100068

間歇導(dǎo)尿是協(xié)助神經(jīng)源性膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn)，清潔條件下實施的間歇導(dǎo)尿稱為清潔間歇導(dǎo)尿(clean intermittent catheterization,CIC)。間歇導(dǎo)尿有一定的適應(yīng)癥，如有足夠的膀胱容量、膀胱順應(yīng)性良好、無嚴(yán)重的泌尿系感染等[1]。當(dāng)患者膀胱容量小、順應(yīng)性低，導(dǎo)致嚴(yán)重尿失禁和上尿路損害時，需要通過手術(shù)方式進(jìn)行解決。

膀胱擴(kuò)大術(shù)是目前治療神經(jīng)源性小容量、低順應(yīng)性膀胱的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，通過新建膀胱形成儲尿囊，可以改善膀胱順應(yīng)性，有效降低儲尿期膀胱壓，從而預(yù)防上尿路毀損[3]。若患者因尿道畸形不能經(jīng)尿道實施間歇導(dǎo)尿，通過新建可控輸出道是一種理想的控尿方法[4]。

腸膀胱擴(kuò)大加可控性尿流改道并腹壁造口手術(shù)已被廣泛用來治療小兒和成人神經(jīng)源性膀胱并發(fā)尿道解剖和功能障礙性疾病[5]。該類患者術(shù)后泌尿系管理較單純腸膀胱擴(kuò)大術(shù)后并發(fā)癥多，護(hù)理更復(fù)雜，患者承受的心理壓力也更大。

2017年10月，中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院泌尿外科收治1例神經(jīng)源性膀胱患者，成功實施乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)并結(jié)腸可控輸出道腹壁造口術(shù)，通過精心護(hù)理與指導(dǎo)，患者術(shù)后自行實施CIC過程順利，泌尿系管理良好，現(xiàn)將護(hù)理過程報道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者男性，27歲，出生時發(fā)現(xiàn)腰骶部包塊，4月齡于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)切除，自述排尿無明顯異常。

7歲時外院診斷為“脊髓栓系”，行脊髓栓系松解術(shù)，術(shù)后二便失禁，小便需借助腹壓，伴有尿急，未予特殊治療。

2007年外院診斷左側(cè)膿腎，行左腎切除術(shù)，同時行膀胱造瘺術(shù)，術(shù)后留置膀胱造瘺，保持造瘺管開放引流。

2年前復(fù)查泌尿系彩超提示右腎輕度積水，未予特殊治療。1個月前復(fù)查提示腎積水加重。于2017年10月16日收治入院。

入院診斷：①神經(jīng)源性膀胱；②右腎積水；③右側(cè)重復(fù)腎輸尿管；④泌尿道感染。

實驗室檢查：尿培養(yǎng)提示混合細(xì)菌三種以上＞10×104cfu/ml，尿白細(xì)胞(高倍)3670.6/HPF，尿紅細(xì)胞(高倍)106.3/HPF，尿上皮細(xì)胞(高倍)9.3/HPF，尿酸471 μmo/L。

影像尿動力學(xué)印象：①逼尿肌過度活動；②膀胱感覺過敏；③神經(jīng)源性下尿路功能障礙；④膀胱結(jié)石，見圖1A。

泌尿系超聲：①右腎積水伴輸尿管擴(kuò)張；②左腎切除術(shù)后。

利尿腎動態(tài)顯影：右腎腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)73.2 ml/min。

盆底電生理檢查：①陰部神經(jīng)皮層誘發(fā)電位測定異常；②骶反射弧神經(jīng)傳導(dǎo)異常；③肛門括約肌自主收縮減弱。

入院護(hù)理評估：改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)評分80分。

1.2 治療過程及轉(zhuǎn)歸

患者接受手術(shù)治療，因腹腔內(nèi)腸道移位，術(shù)中未尋及闌尾，故改用乙狀結(jié)腸作為腸補(bǔ)片?；颊叽嬖谀虻阑?，于左側(cè)腹壁反麥?zhǔn)宵c(diǎn)造口，遂行“乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)+結(jié)腸可控輸出道皮膚造口術(shù)+右側(cè)輸尿管抗返流再植術(shù)+膀胱結(jié)石取出術(shù)”。

術(shù)后第36天，患者恢復(fù)可，無主訴特殊不適，嘗試經(jīng)腹壁造口處行CIC。

術(shù)后第45天，指導(dǎo)患者自行實施CIC。

術(shù)后第58天，泌尿系彩超提示腎積水情況較前好轉(zhuǎn)，尿動力提示未見膀胱輸尿管反流，見圖1B，MBI評分為85分，于2017年12月28日出院。

4個月后患者來院復(fù)查，自訴在家規(guī)律從腹壁造口自我進(jìn)行CIC，平均每天6次，每次300～600 ml。檢查提示：腎功能正常，尿常規(guī)顯示有炎癥，尿動力顯示膀胱順應(yīng)性可，膀胱容量500 ml以上，未見膀胱輸尿管返流，未見明顯腎積水，見圖1C?；颊進(jìn)BI評分為100分?；颊咝g(shù)前、術(shù)后、復(fù)查時三次尿動力結(jié)果見表1。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

泌尿造口患者均存在心理障礙[6]?；颊咝g(shù)后腹壁造口狀態(tài)改變了正常排尿方式，且腹壁大面積的手術(shù)瘢痕導(dǎo)致自我形象紊亂?；颊邠?dān)心會存在與造口相關(guān)問題，如漏尿、皮膚問題、插管疼痛等，一定程度上影響睡眠和日常活動[7]，患者初期表現(xiàn)為焦慮、回避他人。責(zé)任護(hù)士通過每日與患者交談，告訴患者新膀胱控尿性高，可以通過CIC方式排空尿液，不需擔(dān)心尿失禁；介紹腹壁造口護(hù)理的方法和注意事項，通過教會患者自我進(jìn)行CIC，讓患者切身感受到自己能夠很好地控制排尿，像正常人一樣生活和社交，逐步幫助患者接納自我，主動配合間歇導(dǎo)尿和護(hù)理。

圖1 乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大并腹壁造口患者影像尿動力圖像

表1 乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大并腹壁造口患者術(shù)前、術(shù)后、復(fù)查時的影像尿動力結(jié)果

2.2 選擇合適型號、材質(zhì)的導(dǎo)尿管

注重患者自身感覺，以舒適、不損傷尿液流出道和造口、足以自由引流為前提，同時兼顧患者經(jīng)濟(jì)條件和社會交往需求，選擇合適型號和材質(zhì)的導(dǎo)尿管[8]。結(jié)腸可控輸出道腹壁造口外翻，腸管黏膜裸露在外，因此導(dǎo)尿管要求光滑，頭端側(cè)孔進(jìn)行拋光處理。同時因乙狀結(jié)腸補(bǔ)片分泌大量腸黏液，黏稠容易堵塞導(dǎo)管[9]，因此選用12號或更粗一號導(dǎo)尿管。腸膀胱擴(kuò)大術(shù)后早期，膀胱形態(tài)為非光滑的圓球狀，為了完全排空膀胱，選擇較長的導(dǎo)尿管(≥40 cm)[10]。采用市售的硅膠導(dǎo)尿管，每根導(dǎo)管配有可以存放尿管的容器，便于攜帶；導(dǎo)尿管表面光滑，無需額外準(zhǔn)備潤滑劑；容器內(nèi)裝有消毒液，每次導(dǎo)尿結(jié)束后用清水沖洗干凈放回容器內(nèi)，每天更換消毒液，可以重復(fù)使用3個月甚至半年[11]。

2.3 指導(dǎo)正確進(jìn)行自我CIC

腸膀胱擴(kuò)大后形成的新膀胱發(fā)揮了儲尿囊的作用，收縮力降低，患者需要通過間歇導(dǎo)尿來排空膀胱[12]。在尿動力檢查指導(dǎo)下，指導(dǎo)患者憋尿不超過安全容量(345 ml)；術(shù)后剛拔除尿管時，借助A型超聲膀胱測定儀監(jiān)測膀胱容量，指導(dǎo)患者導(dǎo)尿時機(jī)[13]。多次測量后，讓患者記住膀胱接近安全容量時的腹部感覺，逐漸掌握間歇導(dǎo)尿時機(jī)。

教會患者正確的CIC操作流程：①在清潔、隱私環(huán)境下操作，準(zhǔn)備用物見圖2；②操作前用肥皂水清潔雙手后，在流動水下沖洗干凈或使用快速手消毒液搓洗雙手，自然待干，患者在外工作期間可采用方便攜帶的快速手消毒液；③將導(dǎo)管容器懸掛于隨手可及之處；④患者采取坐位或立位，取下造口處敷料，清潔造口周圍皮膚，一手持導(dǎo)管頭端，另一手持導(dǎo)管中部將導(dǎo)管沿水平方向輕輕插入造口并緩慢進(jìn)入可控輸出道，見圖3；⑤插管過程中若因腸管活動遇到阻力，稍微等待5～10 s，調(diào)整方向繼續(xù)插入；⑥不同于經(jīng)正常尿道排尿，患者尿液流出口高于膀胱頸，因此見尿后將導(dǎo)管盡量插入膀胱底部，當(dāng)無尿液流出，再將導(dǎo)尿管往前插入1～2 cm，如此反復(fù)，直至尿液完全排空；⑦拔除導(dǎo)管前借助膀胱容量測定儀測量是否有殘余尿量，同時測量膀胱完全排空時尿管外露長度，便于把握再次插入的深度；⑧引流完畢后緩慢拔出，在流動水下沖凈導(dǎo)尿管并放回容器內(nèi)；⑨固定好敷料，保護(hù)造口處皮膚；⑩洗手并整理用物。責(zé)任護(hù)士給患者示范2～3次后指導(dǎo)患者自行操作，直至患者學(xué)會為止。

2.4 腹壁造口的護(hù)理

造口處皮膚問題是尿流改道皮膚造口并發(fā)癥的主要類型[14]，結(jié)腸可控輸出道腹壁造口因尿液反復(fù)刺激，護(hù)理難度加大，若護(hù)理不當(dāng)，容易引起造口異味、皮膚感染、漏尿和造口狹窄等問題[15]。每次導(dǎo)尿前用清水或無刺激的濕紙巾擦凈造口處外翻腸管表面分泌物，導(dǎo)尿后再次清潔，避免拔除導(dǎo)尿管過程中有尿液殘留而刺激造口黏膜。保持造口周圍皮膚清潔干燥，造口采用紗布覆蓋，不但能吸收腸管黏膜分泌物，且透氣性好，從而保護(hù)周圍皮膚。紗布敷料每天一換，若被滲濕，隨時更換。更換過程簡單，價格低廉，患者完全能夠接受。及時修剪腹壁造口周圍毛發(fā)，避免紗布粘貼不牢固，修剪時動作輕柔，避免損傷外翻長管黏膜。

指導(dǎo)患者反復(fù)訓(xùn)練，插管做到一步到位，避免因找不到造口開口而反復(fù)插管，從而刺激外翻腸管造成出口狹窄。復(fù)查時，該患者造口皮膚完好，外翻腸管紅潤，插管過程順利，未發(fā)生感染。見圖4。

圖2 患者外出時自我CIC用物

圖4 腹壁造口的護(hù)理

2.5 泌尿系感染的預(yù)防及護(hù)理

泌尿系感染是神經(jīng)源性膀胱最常見的并發(fā)癥之一[1]，預(yù)防泌尿系感染對長期行間歇導(dǎo)尿患者的預(yù)后具有重要作用。

2.5.1 定期沖洗膀胱黏液

乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)后腸補(bǔ)片具有長期分泌功能，腸液黏稠呈塊狀，容易堵塞導(dǎo)尿管致引流不充分，導(dǎo)致泌尿系感染或膀胱結(jié)石[16]；黏液堵塞出口，造成膀胱過度膨脹，容易引起膀胱吻合口瘺[12]。

指導(dǎo)患者定期用生理鹽水沖洗膀胱。沖洗方法：導(dǎo)尿結(jié)束后暫不拔管，用80 ml的推注器或注射器連接導(dǎo)尿管，將生理鹽水輕輕注入膀胱腔，隨即緩慢抽吸，若抽不動，停止抽吸，將抽出液體棄去，反復(fù)沖洗直至抽出液體清亮為止。沖洗的量和次數(shù)視腸黏液多少而定，沖洗液量250～500 ml，每周1～2次[9]。隨著時間推移，腸絨毛逐漸萎縮，腸管上皮膀胱化，腸黏液逐漸減少[17]，可以相應(yīng)減少沖洗次數(shù)，一般每兩周1次。每日觀察尿液的顏色、氣味，若尿液渾濁，有沉淀或絮狀物，且散發(fā)臭味，提示有尿路感染，可給予生理鹽水500 ml+碘伏5 ml沖洗[18]。

2.5.2定時更換導(dǎo)尿管和消毒

按照說明書要求，配置0.2%醋酸氯己定溶液于保護(hù)套內(nèi)，將導(dǎo)管全部沒入，每24小時更換一次消毒液，確保消毒液的有效濃度。每個月用煮沸的開水浸泡導(dǎo)尿管和保護(hù)套10 min。

2.5.3 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣

注意手衛(wèi)生，導(dǎo)尿前后清潔雙手；遵從飲水計劃，指導(dǎo)患者每天飲水量控制在1500～2000 ml，均勻飲水，每小時100～150 ml，20:00后盡量少飲水[19]。指導(dǎo)患者在導(dǎo)尿初期記錄排尿日記，掌握飲水和排尿規(guī)律，從而調(diào)整導(dǎo)尿間隔時間。避免攝入濃茶、咖啡、碳酸飲料等利尿飲料，攝入具有利尿作用的水果后縮短導(dǎo)尿間隔時間為2～3 h。患者夜里因膀胱過度漲滿、體位改變、腹壓增加等原因?qū)е略炜谔幝┠颍笇?dǎo)患者不要憋尿，睡前排空膀胱，盡量采取仰臥位或右側(cè)臥位，使造口開口處于高位，紗布敷料滲濕要及時更換。

出院前患者未發(fā)生泌尿系感染。患者自訴出院后1個月復(fù)查尿常規(guī)提示白細(xì)胞增高，未出現(xiàn)尿液渾濁或沉淀，行膀胱沖洗后未做其他處理。

2.6 長期隨訪管理

神經(jīng)源性膀胱患者行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)后需要終身隨訪，因為有些并發(fā)癥出現(xiàn)較晚[20]，隨訪內(nèi)容包括體格檢查、實驗檢查(尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、腎功能)、泌尿系超聲和影像尿動力等[1]。科室組建腸膀胱擴(kuò)大術(shù)患者微信群，出院前由責(zé)任護(hù)士邀請患者入群，群內(nèi)有醫(yī)生和護(hù)士解答患者的各種疑問，責(zé)任護(hù)士定期向患者推送有關(guān)神經(jīng)源性膀胱護(hù)理知識。責(zé)任護(hù)士建立患者隨訪單，分別在出院后1個月、3個月、半年、1年隨訪患者康復(fù)情況，并督促患者定期復(fù)查，避免泌尿系發(fā)生病理改變引起相關(guān)并發(fā)癥。

該患者術(shù)后4個月來院復(fù)查，自我間歇導(dǎo)尿規(guī)律且順利，未見明顯腎臟積水，尿液有感染。遵醫(yī)囑予以口服消炎藥，指導(dǎo)患者繼續(xù)規(guī)律間歇導(dǎo)尿和下次復(fù)查時間及內(nèi)容。

3 小結(jié)

正確而規(guī)律間歇導(dǎo)尿是乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大并結(jié)腸腹壁造口術(shù)后泌尿系管理的關(guān)鍵措施，要告知患者保持結(jié)腸可控輸出道的通暢，避免腸黏液堵塞或造口狹窄；指導(dǎo)患者盡可能排空膀胱對預(yù)防泌尿系感染和結(jié)石等并發(fā)癥的重要性；指導(dǎo)患者在安全容量下導(dǎo)尿，避免過度憋尿和通過腹壓自行排尿而導(dǎo)致膀胱輸尿管返流；保持腹壁造口皮膚清潔、干燥；堅持長期隨訪，預(yù)防并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，從而提高生活質(zhì)量，延長生命。

聲明：本研究已經(jīng)中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院倫理委員會審核并同意；文中所使用的照片均在患者本人同意下拍攝，并經(jīng)過其授權(quán)發(fā)表，在此表示衷心的感謝！