氯吡格雷聯(lián)合前列地爾在MCA致急性腦梗死病人中的應(yīng)用效果及對血流動力學(xué)和預(yù)后的影響

李杰文，周利勝，何顯榮

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是臨床常見腦卒中類型，約占腦卒中發(fā)病率的70%～80%。急性腦梗死的發(fā)生與年齡、高血壓、高血脂及血管畸形等多種因素有關(guān)[1]。其病因按照TOAST分型，分為大動脈粥樣硬化型，主要表現(xiàn)為皮質(zhì)損害體征，如失語、意識障礙等；心源性栓塞型；小動脈粥樣硬化型，該型可無典型臨床表現(xiàn)；其他病因型，即不明病因型[2]。大腦中動脈(MCA)是頸內(nèi)動脈的直接延續(xù)，其近段主干閉塞易引起完全前循環(huán)梗死，遠(yuǎn)段主干或各級分支閉塞易引起部分前循環(huán)梗死，造成病人大腦高級神經(jīng)活動障礙(失語、失算、意識等)，并出現(xiàn)同向偏盲和嚴(yán)重運(yùn)動、感覺障礙，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，甚至危及生命[3]。氯吡格雷和前列地爾是臨床治療腦梗死的新型藥物，國外研究表明，氯吡格雷能夠抑制血栓形成；前列地爾(PGE1)能夠靶向顱內(nèi)病變血管，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生，有利于梗死區(qū)缺血半暗帶血流恢復(fù)，聯(lián)合使用氯吡格雷和前列地爾治療急性腦梗死療效顯著[4]。目前國內(nèi)關(guān)于氯吡格雷聯(lián)合前列地爾治療腦梗死的療效及預(yù)后的報(bào)道較少。本研究就氯吡格雷聯(lián)合前列地爾在MCA致急性腦梗死病人中的應(yīng)用效果及其對血流動力學(xué)及預(yù)后的影響報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年11月—2017年2月我院收治的MCA致急性腦梗死病人198例，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014)》頒布的關(guān)于急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)顱腦MRI檢查確診為MCA閉塞所致的腦梗死，且發(fā)病到入院≤2 d；③無嚴(yán)重心、肺、肝、腎及血液系統(tǒng)疾??；④自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦血管疾?。虎趯Ρ狙芯克幬镞^敏者；③惡性腫瘤及顱腦外傷者；④妊娠期或哺乳期婦女。按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對照組和觀察組，各99例。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會審核批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組病人入院后，在腦卒中單元接受一般性對癥治療，控制血壓，給予吸氧和通氣支持，防止感染。對照組病人使用阿司匹林[Bayer S.p.A(意大利)，J20080078，100 mg]進(jìn)行抗血小板治療，口服，每次100 mg(1片)，每日1次；觀察組病人在對照組用藥基礎(chǔ)上，服用硫酸氫氯吡格雷片(法國 Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC，H20100750，75 mg)，口服，每次1片，每日1次；并給予靜脈注射前列地爾注射液(本溪恒康制藥有限公司，H20093175，2 mL，10 μg)，靜脈輸注，每次10 μg ，每日1次。兩組病人均連續(xù)用藥2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。采用尼莫地平積分法進(jìn)行評定，計(jì)算方法：[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%，>85%為基本痊愈，50%～85%為顯效，20%～<50%為有效，<20%為無效。②顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)指標(biāo)。包括血管收縮期血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、脈沖指數(shù)(PI)。治療2周后，采用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)監(jiān)測病人顱內(nèi)血流動力學(xué)指標(biāo)，TCD選取TC-2012型經(jīng)顱多普勒儀(EME，德國)，探頭頻率2 MHz，TCD檢查按Alexandrov的腦血管檢測步驟進(jìn)行，通過顳窗檢查并記錄MCA血流信號及頻譜改變。③神經(jīng)功能缺損評分。治療后7 d、14 d，按照美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)進(jìn)行評分，總分0～42分，評分指標(biāo)包括意識、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視等因子，輕型：0～15分，中型：16～30分，重型：31～45分；④康復(fù)情況。比較隨訪3個(gè)月后病人的康復(fù)情況，分為死亡和存活兩大類，存活病人采用Barthel指數(shù)(BI指數(shù))評價(jià)其致殘情況，BI<60分為重度殘疾，60～85分為中度殘疾，>85分為輕度殘疾。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組治療總有效率為76.76%，高于對照組的68.69%(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組治療總有效率比較，χ2=5.892，P=0.000

2.2 兩組顱內(nèi)血流動力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組病人的PI、Vs、Vd、Vm等顱內(nèi)血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組PI明顯低于對照組(P<0.01)，Vs、Vd、Vm明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組顱內(nèi)血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組神經(jīng)功能缺損評分比較 治療前兩組病人的神經(jīng)功能缺損評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后7 d、14 d，觀察組存活病人的神經(jīng)功能缺損評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表4。

分

與本組治療前比較，1)P<0.05

2.4 兩組存活病人康復(fù)情況比較 隨訪3個(gè)月后，觀察組存活率(96.97%)明顯高于對照組(89.90%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組病人中度殘疾率、重度殘疾率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組輕度致殘率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表5。

表5 兩組存活病人康復(fù)情況比較 例(%)

3 討 論

腦梗死是腦血管疾病的重要類型，近年來，隨著我國人口老齡化日益嚴(yán)重，腦梗死發(fā)病率也逐年升高。研究證實(shí)，動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素(高齡、高血壓、高血脂等)、動脈炎、腦血管畸形等都是腦梗死發(fā)病的高危因素[6]。MCA閉塞型急性腦梗死起病急，病情發(fā)展迅速，預(yù)后差，復(fù)發(fā)率高，且危害極大。有研究表明，MCA閉塞會導(dǎo)致腦部血流供應(yīng)障礙，腦組織缺血壞死，嚴(yán)重影響高級神經(jīng)功能，病人會出現(xiàn)意識障礙、空間定向障礙、失語、失算等癥狀，還會導(dǎo)致腦血管閉塞區(qū)同向性偏盲，對側(cè)面部、上下肢嚴(yán)重運(yùn)動及感覺障礙，如救治不及時(shí)，會發(fā)生出血性卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及病人生命。即使救治及時(shí)，治療后病人殘疾率仍較高，且存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

目前，腦梗死的治療強(qiáng)調(diào)極早期治療，力爭在治療時(shí)間窗內(nèi)有效挽救缺血半暗帶腦組織，恢復(fù)其血流供應(yīng)而又不導(dǎo)致嚴(yán)重的缺血再灌注損傷[9]。其中，超早期溶栓治療及抗血小板治療是主要治療方案。阿司匹林是強(qiáng)效抗血小板藥物，其能夠抑制血小板前列腺素環(huán)氧酶生成，從而抑制血栓烷A2生成。血栓烷A2是一種血栓素，其可以激活血小板，使血小板聚集。阿司匹林通過間接抑制血栓烷A2生成，發(fā)揮抗血小板聚集作用[10]。但有研究表明，規(guī)則服用阿司匹林的病人再發(fā)腦梗死的概率仍很高[11]，可能由于阿司匹林抑制血小板聚集的方式為阻斷環(huán)氧化酶途徑，而血小板仍舊可以通過花生四烯酸酯氧化酶代謝途徑進(jìn)行活化、聚集，形成血栓。氯吡格雷是一種新型血小板聚集高度抑制劑，有研究表明，氯吡格雷能夠不可逆的抑制血小板結(jié)合二磷酸腺苷(ADP)，阻斷血小板活化途徑，抑制血小板聚集，氯吡格雷還能阻斷纖維蛋白原連接途徑，阻止其結(jié)合，從而抑制血栓形成[12]。前列地爾是一種脂微球載體制劑，有研究表明，PGE1能夠靶向顱內(nèi)病變血管，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生，有利于梗死區(qū)缺血半暗帶血流恢復(fù)[13]，并且PGE1能夠抑制過氧化物形成從而抑制缺血區(qū)產(chǎn)生氧自由基，減輕缺血/再灌注損傷[14]。此外，PGE1具有抑制血小板聚集和逆轉(zhuǎn)已活化血小板的功能，還能夠刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生組織型纖溶酶原激活物起到溶栓、防止血栓形成的作用[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組治療有效率為76.76%，高于對照組的68.69%。通過TCD檢測MCA血流，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過氯吡格雷聯(lián)合前列地爾治療的病人的PI明顯低于對照組，Vs、Vd、Vm明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。氯吡格雷抗血小板作用較阿司匹林更加強(qiáng)效、廣泛；前列地爾能夠促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，恢復(fù)腦梗死缺血區(qū)血流，抑制血小板聚集和逆轉(zhuǎn)已活化血小板，能夠刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生組織型纖溶酶原激活物，不僅能夠起到溶栓作用，還能防止血栓形成。因此，治療后觀察組腦血流動力學(xué)指標(biāo)更優(yōu)；治療后7 d、14 d，觀察組病人的神經(jīng)功能缺損評分明顯低于對照組，經(jīng)過氯吡格雷聯(lián)合前列地爾治療的病人神經(jīng)功能康復(fù)情況更佳，前列地爾可以及時(shí)恢復(fù)缺血半暗帶血供，避免出現(xiàn)“盜血”現(xiàn)象，前列地爾還能夠使紅細(xì)胞變形，有效改善微循環(huán)；其次，強(qiáng)效的抗氧自由基作用能夠避免缺血/再灌注，能夠有效保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。因此，觀察組病人神經(jīng)功能缺損程度低于對照組。隨訪3個(gè)月，觀察組病人存活率為96.97%，高于對照組的89.90%(P<0.01)，兩組病人中度殘疾率、重度殘疾率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組輕度致殘率明顯低于對照組(P<0.01)。氯吡格雷不可逆地抑制血小板聚集，抑制血栓形成，降低病人術(shù)后再發(fā)血栓的概率。前列地爾靶向顱內(nèi)病變血管，還能夠刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生組織型纖溶酶原激活物起到溶栓、防止血栓形成的作用，有利于治療后病變區(qū)康復(fù)，改善預(yù)后。

氯吡格雷聯(lián)合前列地爾在MCA致急性腦梗死病人的治療中，療效顯著，能夠顯著改善病人顱內(nèi)血流，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，利于病人康復(fù)。