腰椎沖壓法聯(lián)合四維牽引治療腰椎間盤突出癥臨床研究*

鄭曉斌 李國棟 李偉森 林遠(yuǎn)方△

腰椎間盤突出癥作為骨科常見病、多發(fā)病已嚴(yán)重影響患者的正常生活。該病主要病理改變是內(nèi)源性及外源性因素的綜合作用，導(dǎo)致纖維環(huán)破裂進(jìn)而髓核突出，周圍組織尤其是神經(jīng)根及硬膜囊長期受壓，充血、水腫引發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)，炎性因子滲出，產(chǎn)生化學(xué)刺激，進(jìn)而引起以腰部及下肢放射痛等一系列臨床癥狀。當(dāng)前針對該病的診療體系逐漸完善，早期以非手術(shù)治療為主，包括針灸、推拿、理療等傳統(tǒng)治療方式。但如疼痛程度較重或者出現(xiàn)馬尾損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥時應(yīng)盡早考慮手術(shù)，及時解除周圍組織受壓狀態(tài)[1]。但開放性手術(shù)出血較多，術(shù)后周圍組織瘢痕黏連，術(shù)后恢復(fù)時間較長；微創(chuàng)療法雖然恢復(fù)較快但因術(shù)中視野不足等缺陷，術(shù)后易復(fù)發(fā)。此外，手術(shù)遠(yuǎn)期療效較差，患者心理負(fù)擔(dān)較重等限制其在臨床的推廣。該病在我科腰腿痛患者中所占的比例相當(dāng)高，而且以男性多見，該病多發(fā)生在20～40歲。隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及生活方式的改變，該病的發(fā)病趨勢呈年輕化，已成為影響正常工作學(xué)習(xí)的重要原因之一。筆者以“筋骨并重”理論為指導(dǎo)，在推拿臨床治療中運(yùn)用腰椎沖壓法配合四維牽引治療此病，松解肌肉痙攣、糾正小關(guān)節(jié)錯位，恢復(fù)腰椎生理曲度，取得臨床療效比較滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并納入研究的62例腰椎間盤突出癥患者均來自深圳市中醫(yī)院推拿科(2017年3月—2018年3月)，其中男性30例，女性32例，年齡23～66周歲。其中病程最短1個月，最長8年。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入研究的患者隨機(jī)分成2組，治療組31例和對照組31例。治療組男性14例，女性17例；對照組男性16例，女性15例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，2組患者性別、病程及年齡構(gòu)成無顯著差異。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)1)腰痛向臀部及下肢放射，咳嗽、 噴嚏或用力時疼痛加重；2)棘突旁壓痛點(diǎn)；3)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；4)下肢受累神經(jīng)支配區(qū)感覺過敏或遲鈍；5)膝、跟腱反射減弱或消失；6)病程長者出現(xiàn)下肢肌力減退、肌肉萎縮；7)腰部生理曲度改變，包括腰部僵直、生理前凸消失或脊柱側(cè)彎；8)CT或 MRI檢查示有椎間盤突出[2]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡20～70歲；3)近期未使用糖皮質(zhì)激素及消炎鎮(zhèn)痛藥物，近期未用其它治療方法；4)影像學(xué)資料提示腰椎曲度變直或反弓。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡小于20歲或大于70歲；2)椎間盤突出程度嚴(yán)重，伴有馬尾神經(jīng)受損、肌肉萎縮或引起嚴(yán)重神經(jīng)功能受損，有明確手術(shù)指征；3)先天性椎管狹窄、脊柱畸形、腰椎滑脫等各種原因?qū)е碌淖倒塥M窄或椎管占位改變；4)脊柱腫瘤、結(jié)核或其他感染性疾??；5)合并有精神疾病、血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎、肺等原發(fā)性疾??；6)妊娠期或哺乳期婦女；7)局部皮膚破潰。

1.4 治療方法2組患者首先均進(jìn)行傳統(tǒng)整脊手法局部松解：1)患者取俯臥位，術(shù)者以患者腰臀部為中心使用輕柔按法并逐漸向下肢延伸，以解除局部組織痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)，加快新陳代謝;2)用手指點(diǎn)穴法在受損神經(jīng)根分布的區(qū)域進(jìn)行點(diǎn)按治療，促進(jìn)受損神經(jīng)的功能恢復(fù)正常;3)用雙側(cè)手掌根或大魚際部沿雙側(cè)豎脊肌、雙下肢后側(cè)及外側(cè)施以擦法及拍法，產(chǎn)生摩擦熱力，使局部肌肉組織放松。

1.4.1 治療組1)腰椎沖壓法：患者俯臥在治療床上，醫(yī)者根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料，確定好病椎，并通過觸診來明確病椎的棘突偏向，以確定站位(患者右側(cè)或左側(cè))。如病椎棘突偏左側(cè)，醫(yī)者站在患者左側(cè)，以右手掌根部頂住病椎，施以向右側(cè)的沖壓力，醫(yī)者左手掌根頂住患者腰骶關(guān)節(jié)部，施以斜下方向的沖壓力，反之亦然；如病椎棘突向上突起，醫(yī)者可任選一側(cè)，頂住病椎的手掌根則施以向下方的沖壓力；患者雙手伸直緊抓治療床頭邊緣，稍低頭張口，助手站于患者足部床后邊，并用雙手抓緊患者雙踝關(guān)節(jié)上部，助手站穩(wěn)馬步，令患者放松胸腰部，醫(yī)者要發(fā)口令“1、2、3”，當(dāng)發(fā)口令“1、2”時,助手用向后方的力牽拉患者，當(dāng)口令3發(fā)出那一瞬間，助手在向后方作牽拉的基礎(chǔ)上要后發(fā)一牽拉頓力，醫(yī)者頂住病椎及腰骶關(guān)節(jié)的雙手在原來沖壓的基礎(chǔ)上再發(fā)同方向的沖壓頓力，使病椎棘突復(fù)正并展開病椎關(guān)節(jié)間隙。使用腰椎沖壓法時要根據(jù)病情及病人的年齡量力而為，助手及醫(yī)者用力應(yīng)適當(dāng)而不宜過重，以保證安全。每日1次，1周為一個療程。2個療程后觀察臨床療效。2)四維牽引調(diào)曲[3]：又稱“俯臥過伸懸吊牽引法”，患者取俯臥位，通過雙下肢及下腰部過伸懸吊牽引，激活雙側(cè)腰大肌和雙側(cè)豎脊肌的內(nèi)在作用力，重建脊柱的力學(xué)平衡，最終恢復(fù)或改善腰椎生理曲度。患者俯臥，用皮環(huán)通過上半身套過患者腋下，雙下肢牽引帶束于膝關(guān)節(jié)上下端。調(diào)控牽引儀將下半身托起，然后使雙下肢緩慢升起，中腹水平以下呈懸吊狀，下腹部離開牽引床面為宜。牽引角度可根據(jù)患者耐受程度以及腰椎曲度進(jìn)行調(diào)整，一般情況下力的支點(diǎn)作用在胸腰樞紐關(guān)節(jié)處。牽引時間為20～30 min，以患者承受程度為準(zhǔn)。每日1次，1周為一個療程，共牽引2個療程。

1.4.2 對照組1)口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊,用法用量：每日服用1次，每次1～2粒。2)普通牽引：患者取仰臥位，固定帶分別固定下腹部和季肋部，牽引起始重量約為患者體質(zhì)量的1/3，可逐漸增大，不超過自身體質(zhì)量的4/5，具體以患者耐受為宜，30 min/次，每日治療1次，1周為一個療程，2個療程后觀察臨床療效。

1.5 觀察指標(biāo)1)采用日本骨科學(xué)會腰痛疾患療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4](Japanese Orthopedic Association，JOA)進(jìn)行評分，滿分29分。2)臨床療效根據(jù)改善率分為臨床控制(改善率≥75%)、顯效(75%>改善率≥50%)、有效(50%>改善率≥30%)、無效(改善率<30%)。3)腰椎曲度[5]：2組患者分別于治療前后行腰椎X攝片，采用Seze氏法，測量其腰椎曲度，正常腰椎曲度參考范圍：18～22 mm。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級資料采用兩樣本的Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 病例脫落本研究納入62例患者，由于依從性好，無剔除病例。每組31例。

2.2 2組患者臨床療效比較2組總有效率有明顯差異，其中臨床控制及顯效率上，治療組明顯優(yōu)于對照組，經(jīng)Ridit分析，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.3 2組患者治療前后腰椎曲度比較治療后2組的腰椎曲度改善均優(yōu)于治療前(P<0.05)；而且治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組患者腰椎曲線值比較 (例，

3 討論

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”范疇，中醫(yī)認(rèn)為該病主要因?yàn)榻蠲}痹阻，腰府失養(yǎng)[6]所致，患者因感受外邪、跌撲損傷、肝腎不足或情志內(nèi)傷而發(fā)病。風(fēng)寒濕邪侵襲肌表，寒主收引，濕性黏滯，經(jīng)脈不暢，氣滯血瘀；跌撲損傷，脈絡(luò)受阻，血行不暢[7]；天癸絕，肝腎虧虛，加之七情內(nèi)傷，不榮則痛。現(xiàn)代研究表明腰椎間盤突出癥主要病理變化為脊柱動力平衡改變，腰部肌肉及周圍組織處于勞損狀態(tài)，腰椎穩(wěn)定性遭到破壞，生理結(jié)構(gòu)改變。突出物壓迫神經(jīng)根或周圍組織，造成缺血、微循環(huán)障礙，引起機(jī)體炎性反應(yīng)，刺激神經(jīng)根，引起腰腿痛等臨床癥狀[8]。針對其發(fā)病機(jī)制，無論中醫(yī)或者西醫(yī)都將減輕機(jī)械壓迫，重建脊柱力學(xué)平衡，消除炎性反應(yīng)作為腰椎間盤突出癥的治療原則。針對該病的治療分為手術(shù)療法和非手術(shù)療法。手術(shù)療法因其見效快，療效顯著深受廣大臨床醫(yī)生推崇。但手術(shù)療法易出并發(fā)癥，例如神經(jīng)血管的損傷[9]。同時手術(shù)治療可能破壞原有的脊柱力學(xué)平衡，加重脊柱退變風(fēng)險。此外手術(shù)療法較重的經(jīng)濟(jì)和心理壓力也是眾多患者選擇非手術(shù)療法的重要原因。中醫(yī)整脊療法作為非手術(shù)療法的重要組成部分，因其指導(dǎo)思想的先進(jìn)性、方法的科學(xué)性、療效的顯著性深受醫(yī)生和患者的歡迎。

腰椎沖壓手法是筆者臨床常用的腰椎整復(fù)手法，該手法可整復(fù)借位的患椎，通過一沖壓一牽頓，同時改善患椎旋轉(zhuǎn)錯位及增寬患椎與下一椎體的關(guān)節(jié)間隙，可使腰椎節(jié)段內(nèi)的負(fù)壓增大，產(chǎn)生回吸力量，有利于椎間盤的回納，同時能增大腰椎神經(jīng)出口的空間大小，使病變椎體節(jié)段性壓應(yīng)力重新分布，重建腰椎的力學(xué)平衡，從而使腰椎恢復(fù)內(nèi)源性力學(xué)穩(wěn)定。腰椎內(nèi)源性力學(xué)穩(wěn)定及平衡，使腰部前后側(cè)肌肉松緊趨向平衡，促進(jìn)腰椎局部血液內(nèi)循環(huán)好轉(zhuǎn)，促進(jìn)炎癥因子的吸收，改善腰椎局部無菌性炎癥，進(jìn)一步改善腰椎局部肌肉痙攣，粘連得以進(jìn)一步松解，腰椎后部伸肌群的勞損得以改善，腰大肌肌力得以激活，進(jìn)一步使腰椎恢復(fù)其外源性的力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)腰椎曲度改善。四維牽引來源于中醫(yī)整脊學(xué)，韋以宗[10]認(rèn)為腰椎間盤突出壓迫坐骨神經(jīng)根導(dǎo)致一側(cè)腰腿部神經(jīng)放射痛的癥狀，該癥狀與腰大肌內(nèi)在作用力失活，致使腰椎曲度改變有關(guān)。Dangeria T R等[11]通過測量自愿者的腰大肌橫斷面積，發(fā)現(xiàn)腰大肌橫斷面積腰椎間盤突出患者比正常自愿者顯著減少。Barker K L等[12]通過MRI研究，發(fā)現(xiàn)腰痛患者的腰大肌橫斷面積，其面積的減少程度與持續(xù)的腰痛癥狀有關(guān)系，并指出癥狀側(cè)的腰大肌的活動會減小。所以韋教授從危亦林的脊柱懸吊復(fù)位法和《醫(yī)宗金鑒》的“攀索疊磚法”得到啟示，確立了脊柱治療的原則是整體調(diào)整，在實(shí)驗(yàn)及臨床中作了研究，發(fā)現(xiàn)腰大肌是影響腰曲的主要動力，并發(fā)明了俯臥腰背過伸下肢牽引法，目的是為了充分調(diào)動腰大肌的動能，有利于腰椎曲度的恢復(fù)，使腰椎管容積有所改善。

腰椎沖壓法聯(lián)合四維牽引符合中醫(yī)學(xué)整體觀念，將人看成一個統(tǒng)一的整體，做到“筋骨并重，標(biāo)本同治”。首先通過傳統(tǒng)手法理筋，改善筋肉、筋膜、韌帶等緊張狀態(tài)，緩解急性的炎性反應(yīng)，為腰椎沖壓手法復(fù)位提供合適的時機(jī)。腰椎的復(fù)位恢復(fù)了脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)內(nèi)在的動力平衡，還需聯(lián)合四維牽引，激活背部核心肌群內(nèi)在作用力，為人體維持脊柱動力平衡提供強(qiáng)有力的外部支持。不但做到了松解肌肉，解痙止痛，同時運(yùn)用整脊手法達(dá)到復(fù)位目的，更強(qiáng)調(diào)肌肉平衡的作用以達(dá)到調(diào)曲的目的。

綜上所述，腰椎沖壓法聯(lián)合四維牽引治療腰椎間盤突出癥臨床療效顯著，風(fēng)險小，操作方便，既可以解除肌肉痙攣、釋放椎間小關(guān)節(jié)壓力，加快炎性因子的吸收，減輕疼痛，同時通過四維牽引重建脊柱力學(xué)平衡，恢復(fù)生理曲度，達(dá)到標(biāo)本同治。雖然該聯(lián)合療法在治療腰椎間盤突出癥取得部分進(jìn)展，但是缺乏大樣本的循證數(shù)據(jù)支持以及長期隨訪觀察結(jié)果，還需要進(jìn)一步研究。由于具體工作環(huán)境和術(shù)者技術(shù)的差別，關(guān)于手法的安全性研究需逐步完善，以提高臨床安全性[13]。今后研究應(yīng)以科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性為原則，完善操作規(guī)范及臨床有效數(shù)據(jù)支持，以利于臨床推廣。