“陰陽(yáng)雙調(diào)、綜合一體”療法治療腦卒中后遺癥肩手綜合征臨床觀察

劉 俠 李 晶

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)又稱反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)，是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。以肩手疼痛、腫脹、功能障礙等為主要臨床表現(xiàn)，近些年隨著腦卒中發(fā)病率的逐年升高，該病的發(fā)病率高達(dá)12.5%～74.1%[1]，嚴(yán)重影響了患者的生存及生活質(zhì)量。對(duì)于該病的治療，西醫(yī)尚無(wú)確切有效方案，多采用類固醇激素藥物、交感神經(jīng)阻滯及交感神經(jīng)切除術(shù)及康復(fù)治療[2]，以降低疼痛，消緩水腫而改善癥狀。近些年，中藥、針灸等中醫(yī)療法被廣泛應(yīng)用在肩手綜合征的治療上，療效確切，不良反應(yīng)小，深受患者及醫(yī)院的推崇。本研究采用“陰陽(yáng)雙調(diào)、綜合一體”療法，觀察2016年2月—2017年10月腦卒中后肩手綜合征住院患者的治療情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的90例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組45例。對(duì)照組中男24例，女21例；平均年齡(62.03±12.74)歲；出血性卒中13例，缺血性卒中32例。試驗(yàn)組男22例，女23例；平均年齡(63.70±10.28)歲；出血性卒中15例，缺血性卒中30例。2組性別、年齡、卒中類別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)》[3]《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[4]中有關(guān)腦卒中后遺癥肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者有腦卒中病史，經(jīng)CT、MRI檢查確診，病程在0.25～6個(gè)月，神志清楚。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡50～75歲，生命體征平穩(wěn)，配合治療；3)包含Ⅰ期(早期)、Ⅱ期(后期)、Ⅲ期(末期或后遺癥期)肩手綜合征患者；4)自愿參與本研究。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)合并嚴(yán)重的呼吸、心血管、肝腎等器質(zhì)性病變及出血性疾病；精神障礙及心理障礙者；有肩周炎等肩關(guān)節(jié)疾病或風(fēng)濕病、頸椎病等疾病引起的肩痛患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組單純給予康復(fù)治療?？祻?fù)治療包括：良肢位擺放、患肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、患肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、作業(yè)療法，30 min/次，1次/d，連續(xù)治療3周。

1.3.2 試驗(yàn)組采用“陰陽(yáng)雙調(diào)、綜合一體”療法+康復(fù)治療。康復(fù)治療方法同對(duì)照組，“陰陽(yáng)雙調(diào)、綜合一體”療法包括：中藥內(nèi)服、中藥外敷、針刺治療、灸法治療、放血治療。1)中藥內(nèi)服：自擬育陰和陽(yáng)方1號(hào)，藥物組成：黃芪30 g，黨參15 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，牛膝10 g，玄參10 g，鉤藤12 g，天冬12 g，地龍10 g，當(dāng)歸15 g，赤芍12 g，甘草8 g；將以上藥物浸泡30 min后水煎煮，去渣取汁，每日1劑，分2次于飯后0.5 h服用，連續(xù)服用3周。2)中藥外敷:自擬育陰和陽(yáng)方2號(hào)，藥物組成：黃芪30 g，川芎20 g，桃仁25 g，紅花25 g，伸筋草20 g,桑枝15 g，桂枝20 g，川椒20 g，威靈仙15 g，川烏15 g,透骨草20 g；將以上藥物研粗粉，熱水調(diào)和外敷患肢，每日1次，每次40 min，連續(xù)治療3周。3)針刺治療：以表里搭配取穴法選取手三陽(yáng)、手三陰經(jīng)穴位：合谷、魚(yú)際、神門、內(nèi)關(guān)、曲池、孔最、青靈、臂臑、肩貞、肩外俞、天泉、肩髎；以上穴位每日針刺1次，間歇捻針，留針20 min，連續(xù)治療3周。4)灸法治療:取穴肩髎、肩貞、肩外俞、臂臑、合谷、手五里，采用溫和灸，每日2次，每次20 min，以局部皮膚潮紅為度，連續(xù)治療3周。5)放血療法：選取手三陽(yáng)經(jīng)的井穴：商陽(yáng)、少澤、關(guān)沖，用毫針點(diǎn)刺放血，隔日1次，連續(xù)治療3周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效參照《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)定療效。顯效：臨床肩部疼痛的癥狀消失，活動(dòng)功能無(wú)明顯受限；有效：臨床癥狀緩解或基本消失，活動(dòng)功能輕度受限；無(wú)效：臨床癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，功能活動(dòng)明顯受限。

1.4.2 疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估治療前后肩部外展、屈曲、內(nèi)旋、外旋痛感，根據(jù)輕重給予1～10分評(píng)分，評(píng)分越高，痛感越明顯。

1.4.3 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分采用Fugl-Meye(FMA)量表評(píng)分，共包括10個(gè)方面，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表明運(yùn)動(dòng)能力越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較試驗(yàn)組的總有效率為93.3%，明顯優(yōu)于對(duì)照組60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

2.2 2組患者治療前后疼痛評(píng)分比較2組治療后疼痛評(píng)分均減低，試驗(yàn)組治療后優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后疼痛評(píng)分比較 (例，

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

2.3 2組患者治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較2組治療后上肢運(yùn)動(dòng)功能較前均好轉(zhuǎn)，試驗(yàn)組治療后明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 (例，

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

3 討論

腦卒中后肩手綜合征是腦卒中后以肩部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙等為主要表現(xiàn)的證候群。其發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，可能與患處解剖學(xué)改變、軟組織損傷、肌張力異常、神經(jīng)系統(tǒng)病變等有關(guān)[6]，特別是反射性交感神經(jīng)受損，會(huì)產(chǎn)生一系列炎癥和自身免疫反應(yīng)，從而生成異常的細(xì)胞因子，與其發(fā)病密切相關(guān)[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案，主要治療包括[2，8]：藥物治療、交感神經(jīng)阻滯及交感神經(jīng)切除術(shù)、康復(fù)療法等；藥物多采用類固醇激素和非甾體類抗炎藥以消炎及緩解水腫，但其不良作用較大，且并無(wú)從根本解決問(wèn)題；手術(shù)治療被認(rèn)為是目前治療SHS最有效的方法之一，但臨床應(yīng)用率較低；康復(fù)治療是目前最為常用的方法，包括良肢位的擺放，患肢的主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，多應(yīng)用于疾病的早期。

中醫(yī)雖無(wú)此病名，但與中風(fēng)的基本病機(jī)、臨床表現(xiàn)相似，故歸為中風(fēng)病的范疇。中醫(yī)學(xué)在治療此病上有一定的優(yōu)勢(shì)，尤其隨著中醫(yī)藥技術(shù)的飛速發(fā)展，近些年臨床報(bào)道針灸、中藥等在本病的治療上取得了巨大的進(jìn)步，有效降低了該病的致殘率，提高了患者的生存質(zhì)量。而中醫(yī)藥技術(shù)因應(yīng)用靈活、方便，成本較低，且無(wú)毒副作用，得到了臨床極大的推崇。目前認(rèn)為本病的病機(jī)為虛、火、風(fēng)、痰、氣、血而致陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦。陰陽(yáng)為“八綱辨證”之首，一切疾病的發(fā)生、發(fā)展均源于陰陽(yáng)失調(diào)，故在其治療上以調(diào)和陰陽(yáng)，使得“陰平陽(yáng)秘”。 本研究在此病的治療上亦遵循此法則，以調(diào)和陰陽(yáng)為其治療之本，通過(guò)綜合一體療法，在康復(fù)治療下加用中藥內(nèi)服、外敷、針刺、灸法、放血等多種療法達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)。自擬育陰和陽(yáng)方以調(diào)理陰陽(yáng)、通絡(luò)活血為大法，1號(hào)內(nèi)服，調(diào)氣行血通絡(luò)；2號(hào)外敷，藥物直接作用于患處以改善局部肌肉緊張?zhí)弁吹劝Y狀；針灸是中醫(yī)的傳統(tǒng)治療手法，現(xiàn)代研究認(rèn)為[9]針灸能促進(jìn)神經(jīng)功能重建，提高痛閾，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能，加快血液循環(huán)，增加供血供氧。選取手三陰、手三陽(yáng)經(jīng)陰陽(yáng)表里配伍取穴法行針刺、艾灸、放血以疏通十二經(jīng)氣血，溫陽(yáng)化瘀，減輕疼痛，緩解癥狀，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，“陰陽(yáng)雙調(diào)、綜合一體”療法結(jié)合康復(fù)治療的試驗(yàn)組的臨床總有效率高達(dá)93.35%，明顯優(yōu)于單純康復(fù)治療的對(duì)照組，試驗(yàn)組的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，試驗(yàn)組的上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組。本研究以內(nèi)外結(jié)合、表里互通、針?biāo)幉⑹?，陰?yáng)雙調(diào)，綜合一體，從而達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”，邪祛病愈，有效改善了患者癥狀，極大提高了疾病的治愈率，值得臨床推廣應(yīng)用。