直腸癌根治術(shù)保留Denonvilliers筋膜對(duì)排尿及性功能的影響

劉廣　鄧偉　勞景茂　余居殿　韋小波

摘要 目的：探討直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡根治術(shù)中保留D enonvilliers筋膜對(duì)排尿及性功能的影響。方法：收治直腸癌患者120例，均行腹腔鏡下根治術(shù)，術(shù)中保留Denonvilliers筋膜為試驗(yàn)組，未保留筋膜為對(duì)照組，各60例。對(duì)比兩組患者的療效，術(shù)后6周隨訪，觀察兩組患者的排尿恢復(fù)情況及性功能。結(jié)果：試驗(yàn)組排尿功能障礙（11.67% vs38.33%）、勃起功能障礙（15.ooox， vs 41.67%）、射精功能障礙（16.67% vs 43.33%）的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留D enonvilliers筋膜，能夠降低術(shù)后排尿和性功能障礙發(fā)生率，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，操作簡(jiǎn)單、可行，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 直腸癌根治術(shù);D enonvilliers筋膜;排尿;性功能

直腸癌是臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率高，死亡率高，發(fā)病率逐年上升并有低齡化趨勢(shì)。臨床以手術(shù)治療為主，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)具有操作時(shí)間短、創(chuàng)口小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)[1]，排尿及性功能障礙是術(shù)后常見的并發(fā)癥。目前臨床工作中腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是否保留Denonvilliers筋膜，仍存在巨大爭(zhēng)議。本文對(duì)直腸癌男性患者實(shí)施腹腔鏡下根治術(shù)，同時(shí)保留Denonvil-liers筋膜，效果滿意，報(bào)告如下。

資料與方法

2016年1月-2018年2月收治接受腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者120例，均經(jīng)內(nèi)鏡活檢或病理確診。年齡32 - 72歲，平均（51.26±6.71）歲;Ducks分期：A期37例，B期51例，C期32例;病程3d-2年，平均（1.22±0.45）年。入選標(biāo)準(zhǔn)[2]：心肺肝腎功能正常;水電解質(zhì)平衡;無凝血功能障礙;無其他類型腫瘤;簽署知情同意書;術(shù)前膀胱括約肌收縮及勃起、射精功能正常。排除超低位直腸癌、腫瘤轉(zhuǎn)移、并發(fā)急性腸梗阻、穿孔等、合并其他嚴(yán)重疾病或精神類疾病者、尿失禁者。術(shù)中保留Denonvilliers筋膜60例為試驗(yàn)組，未保留筋膜60例為對(duì)照組。兩組病例的年齡、腫瘤大小、Ducks分期、手術(shù)時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

方法：120例患者行全直腸系膜切除術(shù)（TME），實(shí)施氣管插管全身麻醉，由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。取截石位，30°頭低位，骶尾部適量墊高。五孔操作法，行人工氣腹壓力，超聲刀由乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜切入，切開右側(cè)腹膜至返折處，切開乙狀結(jié)腸系膜，對(duì)腸系膜下動(dòng)脈及靜脈進(jìn)行分離，距腸系膜下動(dòng)脈根部1.0cm處對(duì)血管進(jìn)行結(jié)扎和切斷，切除淋巴結(jié)締組織，分離后腹膜的疏松結(jié)締組織，盡量保留，切開乙狀結(jié)腸，顯露左側(cè)腹膜，完整分開腸系膜與腹膜;游離直腸，銳性分離下腹神經(jīng)和骶前血管前方，切斷尾骨韌帶及側(cè)面腹膜，直達(dá)盆底[3]。①試驗(yàn)組：分離Denonvilliers筋膜，由筋膜兩葉間疏松間隙內(nèi)向下剝離（即直腸前間隙），保證完整分離保留Denonvilliers筋膜，分離直腸前壁與精囊和前列腺直至盆底，對(duì)直腸系膜進(jìn)行完整分離，分離過程中充分保護(hù)表面神經(jīng)叢，在腫瘤遠(yuǎn)端切斷腸管，切除腸管，置入吻合器底釘座，吻合重建消化道，避免吻合后張力過大，對(duì)密閉性進(jìn)行檢查，放置引流，關(guān)腹。②對(duì)照組：腫瘤接近或侵襲Denonvilliers筋膜，游離直腸前方，即前列腺后間隙，一并切除Denonvilliers筋膜。

觀察指標(biāo)：術(shù)后6周隨訪。（1）排尿功能：I級(jí)：自主排尿功能恢復(fù)正常;Ⅱ級(jí)：存在輕度障礙，殘余尿量≤50mL;Ⅲ級(jí)：中度障礙，殘余尿量> 50mL;Ⅳ級(jí)：重度障礙，存在尿失禁。（2）性功能：①勃起功能[4]：I級(jí)：勃起功能正常;Ⅱ級(jí)：勃起功能下降，硬度下降;Ⅲ級(jí)：勃起功能喪失。②射精功能：I級(jí)：射精功能正常，射精量正常;Ⅱ級(jí)：輕度障礙，出現(xiàn)逆行射精;Ⅲ級(jí)：無法射精。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 16.0軟件，療效分析采用Kaplan-Meier法，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)法;計(jì)數(shù)資料以%表示，采用x2檢驗(yàn);排尿及性功能的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果

排尿功能比較：試驗(yàn)組排尿功能障礙發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

性功能比較：試驗(yàn)組的勃起功能障礙發(fā)生率射精功能障礙發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。 預(yù)后比較：隨訪3年，隨訪率100%，3年生存率兩組分別為76.67%。（46/60）和78.33% （47/60），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.051。

討論

直腸癌手術(shù)能夠提高遠(yuǎn)期生存率，但是創(chuàng)傷大，往往損傷部分神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，直腸癌術(shù)后發(fā)生排尿功能障礙率高達(dá)70%，勃起功能障礙率25% -100%，射精障礙發(fā)生率59%[5，6]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)今的腔鏡下直腸癌根治術(shù)既能保證根治，又能最大限度地提高生活質(zhì)量，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[7]，能夠有效分離腹膜、淋巴結(jié)節(jié)，保護(hù)大部分神經(jīng)叢[8]，通過對(duì)相應(yīng)筋膜的保護(hù)，可使患者術(shù)后排尿和性功能障礙的發(fā)生率獲得大幅降低[9]。

Denonvilliers筋膜位于直腸前方，是覆蓋在精囊腺和前列腺表面的一層結(jié)締組織，緊貼精囊和前列腺外緣，在此布滿了支配精囊腺和前列腺的神經(jīng)以及滋養(yǎng)小血管，有人認(rèn)為Denonvilliers筋膜屬于直腸系膜，需要完整切除[10]，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將其歸結(jié)為神經(jīng)叢發(fā)育的延伸，其形成機(jī)制，融合筋膜、移行筋膜都有其合理性[11]，此筋膜張力誘導(dǎo)性筋膜，因?yàn)樵谂咛コ砷L(zhǎng)至7周時(shí)會(huì)形成凹陷，第8周消失，第12 - 16周時(shí)，會(huì)形成新的間質(zhì)組織的腹膜。直腸、腹腔、盆腔的結(jié)構(gòu)密切，泌尿生殖器官的分支及下腹下叢發(fā)往精囊腺和前列腺的分支在Denonvilliers筋膜前外側(cè)，如切除Denonvilliers筋膜，則容易損傷神經(jīng)和血管，影響到后期血管供應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)中出血，極易損傷下腹下叢支配的神經(jīng)及血管，導(dǎo)致神經(jīng)損傷，影響部分神經(jīng)的連接[12]，引起術(shù)后排尿和性功能障礙，充分保留沒有受到癌病侵襲的筋膜是可行的。腹腔鏡下Denonvilliers筋膜為菲薄反光筋膜結(jié)構(gòu)，一般在其上方1 cm處銳性分離腹膜，借助于腹腔鏡的術(shù)野放大效應(yīng)，緊貼直腸系膜分離進(jìn)入筋膜，沿其向下方兩側(cè)進(jìn)一步分離，必須保證精囊腺及前列腺的解剖學(xué)完整，男性骨盆腔操作空間小，腹腔鏡操作精細(xì)，超聲刀的熱力損傷小，能保護(hù)細(xì)小的解剖結(jié)構(gòu)，有利于保護(hù)血管及神經(jīng)。

本研究中，試驗(yàn)組排尿功能障礙、勃起功能障礙、射精功能障礙的發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），試驗(yàn)組保留了筋膜，即保留了副交感神經(jīng)功能，有助于保護(hù)排尿和射精功能，縮短住院時(shí)間，減輕治療費(fèi)用，提高患者預(yù)后。兩組患者3年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示保留Denonvilliers筋膜能夠達(dá)到根治腫瘤的目的，對(duì)患者生存期并無影響。

綜上所述，直腸癌患者根治術(shù)中保留Denonvilliers筋膜，能夠保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，降低排尿及性功能障礙發(fā)生率，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，操作簡(jiǎn)單、可行，值得臨床推廣。

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