甲狀腺癌根治術(shù)中喉返神經(jīng)損傷相關(guān)因素及預(yù)防措施

阿不都艾尼·圖爾遜　阿斯亞·麥麥吐遜李新偉

摘要 目的：探討甲狀腺癌根治術(shù)中喉返神經(jīng)損傷相關(guān)因素及預(yù)防措施，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。方法：收治行甲狀腺癌根治術(shù)患者220例。結(jié)果：甲狀腺癌根治術(shù)患者220例中，發(fā)生喉返神經(jīng)損傷12例，發(fā)生率5.45%，其中欠熟練造成解剖層次不清導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷及甲狀腺次全術(shù)發(fā)生率最高。結(jié)論：甲狀腺癌根治切除中喉返神經(jīng)損傷是常見并發(fā)癥。熟悉解剖結(jié)構(gòu)、熟練而規(guī)范的操作、充分良好的喉返神經(jīng)的暴露，術(shù)野充分清楚顯露、助手很好的配合仍是預(yù)防的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 甲狀腺癌;根治術(shù);喉返神經(jīng)損傷;預(yù)防

內(nèi)分泌系統(tǒng)中發(fā)生率最高的惡性腫瘤便是甲狀腺癌，其治療的首選方式是手術(shù)治療。而喉返神經(jīng)損傷為甲狀腺癌根治術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率較高[1]，極大程度影響了手術(shù)質(zhì)量及患者生活，各地對甲狀腺手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率的報(bào)道有差異，一般集中在0.5% -5.0%[2]。甲狀腺癌根治術(shù)中，手術(shù)范圍較大，這是因?yàn)橐兄醒虢M淋巴結(jié)清掃及甲狀腺腺葉切除，喉返神經(jīng)更容易出現(xiàn)損傷，較明顯地影響了患者的生活，如何預(yù)防甲狀腺癌手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷需深入進(jìn)行研究。

資料與方法

2015年4月-2018年3月收治行甲狀腺癌根治術(shù)患者220例，年齡15 - 72歲，平均（44-4±2.4）歲。首次手術(shù)患者187例，多次手術(shù)患者33例?；颊咝g(shù)前均通過核素掃描、CT、穿刺活檢及術(shù)后檢查確診甲狀腺癌。病理分型：甲狀腺乳頭狀腺癌159例，濾泡狀癌37例，髓樣癌16例，未分化癌8例。其中，甲狀腺次全切69例，甲狀腺全切37例，甲狀腺全切加傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃28例，全切加改良淋巴清掃86例。

喉返神經(jīng)損傷的判定[3]：①聲嘶及發(fā)聲無力判定為單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，3-6個(gè)月到半年后情況改善;有嚴(yán)重的呼吸困難則判定為雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。②通過喉鏡輔助檢查，判斷是否有良好的聲帶運(yùn)動。③甲狀腺癌根治術(shù)后出現(xiàn)損傷癥狀，3個(gè)月內(nèi)癥狀消失則認(rèn)為是暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷;④根治術(shù)后3個(gè)月喉返神經(jīng)損傷癥狀無改善，6個(gè)月后仍存在癥18 中國社區(qū)醫(yī)師2019年第35卷第1期狀則判斷永久性損傷。

結(jié)果

甲狀腺癌根治術(shù)患者220例中發(fā)生喉返神經(jīng)損傷12例，發(fā)生率5.45%，其中欠熟練造成解剖層次不清導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷5例，助手配合失當(dāng)1例，切口過小導(dǎo)致牽拉損傷1例，發(fā)生神經(jīng)位置變異而損傷2例，因腫瘤侵犯而發(fā)生損傷3例。手術(shù)方式中：甲狀腺次全術(shù)5例，甲狀腺全切3例，全切+傳統(tǒng)淋巴清掃3例，全切+改良淋巴清掃1例。

常見原因及預(yù)防措施

術(shù)者因素：術(shù)者不熟練的手術(shù)操作，誤扎和誤縫，盲目止血，如解剖對喉返神經(jīng)未能充分進(jìn)行暴露，同時(shí)伴有瘢痕收縮、組織粘連等情況則可導(dǎo)致喉返神經(jīng)移位，若不仔細(xì)解剖和對其進(jìn)行顯露，則更易導(dǎo)致誤傷。預(yù)防措施：術(shù)者在處理甲狀腺下極時(shí)，大塊鉗夾、結(jié)扎下極血管主干，不解剖分離喉返神經(jīng)，導(dǎo)致?lián)p傷，或不了解喉返神經(jīng)的分支情況，誤傷主支。在返至喉的途中兩側(cè)喉返神經(jīng)均跨越甲狀腺下動脈，其相互關(guān)系變異很多，可從甲狀腺下動脈的表面、深面或在其終末支間通過。隨后沿環(huán)甲肌的背側(cè)，向內(nèi)上方繼續(xù)入喉，在這段行程中神經(jīng)貼近甲狀腺包膜。最常見的是喉返神經(jīng)位于動脈的深面，左側(cè)尤多，右側(cè)神經(jīng)一般位于動脈表面，位于動脈分支間常見。

手術(shù)方式的選擇對損傷影響較大：甲狀腺全切術(shù)或甲狀腺部分切除，未常規(guī)對喉返神經(jīng)進(jìn)行顯露或喉返神經(jīng)區(qū)域未能得到保護(hù)而導(dǎo)致神經(jīng)損傷存在較高的發(fā)生率。預(yù)防措施：術(shù)中良好的顯露是手術(shù)取得成功并減少副損傷的關(guān)鍵，在甲狀腺外科手術(shù)中尤為重要。如要切斷舌骨下肌群，注意保護(hù)胸骨甲狀肌外側(cè)邊的頸襻，以保留其對舌骨下肌群的神經(jīng)支配。用止血鉗經(jīng)氣管表面鉗夾提起峽部，或?qū)?zhǔn)備行一側(cè)切除的患者首先切斷峽部，有助于牽引側(cè)葉，使甲狀腺得到最佳暴露。甲狀腺的包膜可伸入甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)并將腺體分離成大小不等的小團(tuán)塊。各小團(tuán)腺體組織與葉內(nèi)，甲狀胸腺管內(nèi)或沿甲狀舌管線高出峽部的腺體組織之間存在差異。從前向側(cè)方游離，切斷甲狀腺中靜脈后可以使甲狀腺的游離度增大。如腔鏡下經(jīng)腋窩前入路，可以首先游離側(cè)方，向前、向上或下游離。

手術(shù)操作簡單粗暴：分離解剖等操作緊貼神經(jīng)時(shí)，過于粗暴，牽拉，神經(jīng)游離過長，對血供有影響，從而導(dǎo)致神經(jīng)的非炎癥性水腫。在神經(jīng)附近操作時(shí)，不正確使用電凝或超聲刀止血，導(dǎo)致神經(jīng)熱灼傷。未充分游離外側(cè)被膜，未解剖神經(jīng)，縫扎過深或縫線牽拉喉返神經(jīng)導(dǎo)致?lián)p傷。在甲狀腺下極、喉返神經(jīng)入喉處附近或背側(cè)出血時(shí)盲目鉗夾、電凝或縫扎止血，損傷喉返神經(jīng)。預(yù)防措施：此種傷損一般情況下是暫時(shí)性的，恢復(fù)的時(shí)間基本上是手術(shù)后約5個(gè)月。在手術(shù)中，若出現(xiàn)甲狀腺下動脈出血，不可盲目對血液用紗布蘸凈，不可盲目用鉗夾進(jìn)行止血，要清楚觀察喉返神經(jīng)，隨后行點(diǎn)狀鉗夾動作，采用的是紋式鉗，結(jié)扎止血。為使喉返神經(jīng)不受傷損，要防止電刀應(yīng)用中的電凝止血現(xiàn)象出現(xiàn)。

神經(jīng)位置變異：神經(jīng)的移位因癌腫分布范圍不同而出現(xiàn)，癌腫與食管、氣管、環(huán)甲關(guān)節(jié)的融合會令喉返神經(jīng)探查、解離不具有可靠的標(biāo)志，在盲目對神經(jīng)探查的過程中可引起神經(jīng)的損傷。預(yù)防措施：術(shù)者需要對患者進(jìn)行細(xì)致的病史采集和體格檢查，應(yīng)對甲亢、甲減有充分認(rèn)識，甲亢圍手術(shù)期準(zhǔn)備很重要。如疑為胸骨后甲狀腺或懷疑為惡性腫瘤而需了解有無轉(zhuǎn)移灶時(shí)，應(yīng)行影像學(xué)檢查。喉鏡檢查有助于準(zhǔn)確判斷聲帶功能。值得重視的是要注意術(shù)前對腫瘤位置的評估，腫瘤的位置可能影響喉返神經(jīng)的解剖而導(dǎo)致神經(jīng)損傷，對腫瘤位于甲狀腺后方或靠近“危險(xiǎn)區(qū)域”、下極后方、直徑較大的腫瘤，應(yīng)特別注意術(shù)中喉返神經(jīng)的解剖與保護(hù)。

腫瘤的侵犯：甲狀腺癌侵犯、對喉返神經(jīng)的包裹，喉返神經(jīng)會因?qū)δ[瘤的徹底切除或?qū)矸瞪窠?jīng)進(jìn)行剝離而出現(xiàn)連續(xù)性的不完整，因此會嚴(yán)重影響功能。預(yù)防措施：對頸內(nèi)靜脈各組淋巴結(jié)在術(shù)前行認(rèn)真檢查，若出現(xiàn)腫大，應(yīng)快速送病理檢查，如證實(shí)有轉(zhuǎn)移則采取頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。改良的淋巴結(jié)清掃是一般情況下的選擇，也就是功能性頸清術(shù)，僅當(dāng)淋巴結(jié)與頸內(nèi)靜脈及神經(jīng)粘連嚴(yán)重時(shí)，才可進(jìn)行傳統(tǒng)頸清術(shù)。而傳統(tǒng)清掃創(chuàng)傷較大，暴露范圍廣，更易出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷。

討論

喉返神經(jīng)的長度約1.5 cm，是一根銀白色神經(jīng)，有些許光澤[4]。通常迷走神經(jīng)是喉返神經(jīng)的發(fā)出位置，喉返神經(jīng)發(fā)出后，其左側(cè)在主動脈弓的位置會繞開，而右側(cè)會在右鎖骨下動脈的位置繞開，隨后朝氣管食管溝的方向上行，直達(dá)甲狀腺背面，隨后進(jìn)到喉部，進(jìn)入位置是環(huán)甲關(guān)節(jié)后方，即甲狀軟骨下角部位，喉返神經(jīng)的右側(cè)會于表淺的外邊，喉返神經(jīng)的左側(cè)會于較深位置的靠內(nèi)?？傊?，臨床上應(yīng)對甲狀腺癌術(shù)中喉返神經(jīng)損傷這個(gè)主要問題要足夠重視。損傷后至恢復(fù)的時(shí)間由短到長依次是牽拉、縫扎、結(jié)扎、電灼、鉗夾。防止此類損傷的關(guān)鍵是手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧，術(shù)中明確找到并保護(hù)喉返神經(jīng)，將會降低其損傷率，但術(shù)中顯示喉返神經(jīng)并不能使暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生完全避免。

參考文獻(xiàn)

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[3]李向新，趙曉光，徐書偉.甲狀腺癌根治術(shù)患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的相關(guān)因素分析[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2017，11（22）：27-29.

[4]郭正華.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷原因及預(yù)防[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，35（4）：90-91