胸部CT對小兒鏈球菌感染肺炎和支原體感染肺炎的鑒別診斷價值研究

1.湖北省襄陽市棗陽市第一人民醫(yī)院兒科 (湖北 襄陽 441200)

2.湖北省襄陽市中心醫(yī)院(湖北省文理學院附屬醫(yī)院)兒科(湖北 襄陽 441021)

宋雙生1 錢 丹2

肺炎是兒童常見呼吸系統(tǒng)疾病，大部分是由細菌、病毒或支原體等病原菌微生物引起，其具有較強的傳染性，若不予以及時的診療，會嚴重影響患兒的生長發(fā)育。支原體感染肺炎和鏈球菌感染肺炎是常見且具有代表性的小兒肺炎，不僅具有較高的感染率，且部分重癥患者難以愈合，甚者會威脅患兒的生命健康。相關(guān)研究證實[1]，肺炎支原體的感染率約為10%-20%，而肺炎鏈球菌亦是兒童常見肺炎感染菌屬，其進入呼吸道后，可致肺組織壞死，且約50%的鏈球菌屬肺炎患者對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有較強的耐藥性[2]，因此臨床處理此類肺炎相對困難，因此明確區(qū)分支原體肺炎及鏈球菌屬肺炎對于臨床診療具有重要意義。血清檢測是診斷肺炎支原體感染的常用方法，但其耗時較長，只能用作回顧性分析，而既往相關(guān)研究報道[3]，電子計算機斷層掃描(Computed Tomography，CT)對于支原體肺炎具有高分辨率影像學特征，但關(guān)于CT鑒別診斷支原體肺炎與鏈球菌屬肺炎的影像學比較的文獻卻鮮為少見，因此本研究通過回顧性分析我院2017年1月-2018年12月收治的160例肺炎患者的臨床資料，旨在探討比較支原體肺炎與鏈球菌屬肺炎的胸部CT表現(xiàn)，以通過影像學表現(xiàn)區(qū)分二者，為臨床鑒別診斷兩種肺炎提供一定理論參考，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取棗陽市第一人民醫(yī)院和襄陽市中心醫(yī)院2017年1月～2018年12月收治的160例單一病原體感染的肺炎患兒為研究對象并開展回顧性分析，納入標準：所有患者均具有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難或異常、胸痛等臨床癥狀；所有患者治療前均接受薄層CT掃描，且影像學證實至少一個節(jié)段性肺部影像異常；所有患者影像學資料完整。排除標準：攜帶艾滋病病毒；惡性腫瘤；合并支氣管擴張；化療后中性粒細胞減少；具有慢性肺部疾??；免疫抑制。

依據(jù)患者肺炎種類不同將以上研究對象分為支原體組和鏈球菌組，支原體組100例，其中男性56例，女性44例；年齡1-12歲，平均(6.54±2.33)歲；病程1-25d，平均(10.25±1.89)d；從發(fā)病至CT檢查時間1-7d，平均(3.12±0.56)d。鏈球菌組60例，其中男性35例，女性25例；年齡1-12歲，平均(7.03±1.88)歲；病程1-23d，平均(11.13±1.95)d；從發(fā)病至CT檢查時間1-7d，平均(3.08±0.63)d。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組在性別、年齡、病程及發(fā)病至檢查時間等一般臨床資料方面比較具有均衡性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描方法：采用東軟醫(yī)療的Neu Viz 64型號的64排螺旋CT進行掃描檢查，設置參數(shù)管電壓100kVp，管電流110mA，準直器0.625×64，重建層厚3mm，機架旋轉(zhuǎn)時間0.5s，CT掃描范圍為從胸廓入口到上腹部(包括腎上腺)，采用肺窗及縱隔窗觀察圖像。

1.2.2 細菌染色培養(yǎng)方法：兩組患者均于治療前取得血培養(yǎng)、鼻咽拭子標本，并利用有胸腔積液和痰液進行革蘭氏染色試驗和定量培養(yǎng)。部分患者可采用支氣管鏡檢查等侵入性方法獲得標本，用于細菌染色和培養(yǎng)。于發(fā)病初始和間隔2-4周后收集配對血清樣本在，采用被動凝集試驗檢測肺炎支原體抗體滴度。

1.3 觀察指標①比較兩組的白細胞計數(shù)水平、胸腔積液厚度及淋巴結(jié)結(jié)影厚度；②比較兩組實變、磨玻璃影、小葉中心結(jié)節(jié)、彌漫性支氣管壁增厚，網(wǎng)狀和線形模糊影、胸腔積液及淋巴結(jié)腫大等肺炎征象的胸部CT表現(xiàn)；③評估兩組患者肺炎位置(單側(cè)或雙側(cè))，通過確定肺炎密度模式比較兩組受累肺葉情況。④比較兩組肺內(nèi)病變形態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS22.0分析處理所有數(shù)據(jù)，計量資料資料以()表示，組間采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例和率表示，組間采用無序分類χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有顯著性，檢驗標準α=0.05，所有檢驗均為雙側(cè)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組白細胞計數(shù)水平、胸腔積液厚度及淋巴結(jié)結(jié)影厚度比較支原體組白細胞計數(shù)水平顯著低于鏈球菌組(P＜0.05)，胸腔積液厚度及淋巴結(jié)結(jié)影厚度顯著小于鏈球菌組(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組胸部C T 表現(xiàn)比較支原體組的磨玻璃影、小葉中心結(jié)節(jié)及彌漫性支氣管壁增厚人數(shù)比例顯著高于鏈球菌組(P＜0.05)，兩組在網(wǎng)狀和線形模糊影、胸腔積液、淋巴結(jié)腫大及實變等胸部CT表現(xiàn)方面比較無顯著差異(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組受累肺葉比較支原體組一葉以上受累率(72.00%)顯著高于鏈球菌組(43.33%)(P＜0.05)，兩組的肺葉受累率比較無顯著差異(P＞0.05)，見表3。

2.4 兩組肺內(nèi)病變形態(tài)比較兩組肺內(nèi)病變形態(tài)比較差異具有顯著性(P＜0.05)，支原體組的扇形薄片影人數(shù)比例顯著高于鏈球菌組(P＜0.05)，無規(guī)律肺內(nèi)實變影的人數(shù)比例顯著低于鏈球菌組(P＜0.05)，見表4。

表1 兩組白細胞計數(shù)水平、胸腔積液厚度及淋巴結(jié)結(jié)影厚度比較

表2 兩組胸部CT表現(xiàn)比較

表3 兩組受累肺葉比較

表4 兩組肺內(nèi)病變形態(tài)比較

圖1-3 典型病例分析。如圖1-3所示，患者，男，10歲，支原體肺炎，支氣管明顯增厚，肺實質(zhì)變，胸腔積液明，淋巴結(jié)結(jié)影增厚不顯著，肺內(nèi)實質(zhì)變影。

2.5 典型病例分析支原體肺炎與鏈球菌肺炎的胸部CT表現(xiàn)存在不同，鏈球菌肺炎存在胸腔積液及淋巴結(jié)結(jié)影厚度增厚，而支原體肺炎的CT表現(xiàn)為支氣管壁增厚、存在小葉中心結(jié)節(jié)，支原體肺炎的小葉受累率更高，見圖1-3。

3 討 論

小兒支原體肺炎與鏈球菌肺炎的臨床表現(xiàn)并不十分顯著，支原體肺炎是由肺炎支原體引發(fā)的小兒常見疾病，具有較強的流行性，其多發(fā)于15歲以下患兒，主要表現(xiàn)為毛細支氣管炎，該病的X線片表現(xiàn)較為典型，其呈現(xiàn)為單側(cè)、下葉、游走性的病變[4]；鏈球菌肺炎則是由肺炎鏈球菌誘發(fā)的一種肺炎類型，其多存在于患者的口鼻部位，病原菌在新生兒出生后20d至整個兒童時期均表現(xiàn)較為活躍，且具有發(fā)病急等特點，主要表現(xiàn)為高熱、伴有胸痛及血痰等，其X線表現(xiàn)為肺部節(jié)段的淺薄陰影，隨著病情惡化加重，部分患者可能會出現(xiàn)胸腔積液，并呈肺段或肺葉急性炎性實變[5]。相關(guān)調(diào)查研究顯示，小兒支原體肺炎與鏈球菌肺炎占據(jù)全部兒童肺炎的45%左右，如何通過影像學有效、準確區(qū)分二者引起臨床重視。

通過小兒支原體肺炎和鏈球菌肺炎的發(fā)病表象可知，早期肺炎損傷主要作用于呼吸性支氣管上皮，導致出現(xiàn)單核巨噬細胞的浸潤或支氣管壁組織的水腫，而從作用機制看來，支原體肺炎病變主要發(fā)生于小氣道上，由于有明顯炎癥反應時，支氣管旁組織會浸潤小葉間隔，會發(fā)生增厚現(xiàn)象，因此X線片顯示為支氣管血管束或軌道型、環(huán)形增粗跡象，且支氣管出現(xiàn)增厚、袖口征現(xiàn)象[6]。鏈球菌肺炎的主要作用機制是鏈球菌侵襲細菌莢膜，導致肺葉水腫或充血，其炎癥反應主要發(fā)生在肺泡腔內(nèi)[7]。影像學是鑒別小兒支原體肺炎和鏈球菌肺炎的直觀、重要的一種方法，肺部影像學能夠提供可靠、有利的診斷依據(jù)，胸片是臨床評價急性呼吸道感染的首選成像技術(shù)，但其沒有特異性，因此無法區(qū)分小兒支原體肺炎和鏈球菌肺炎，而與常規(guī)胸部影像學比較，胸部CT檢查能夠準確提供肺實質(zhì)的信息。既往相關(guān)研究證實，小葉分布、小葉受累及間質(zhì)異常影像學表現(xiàn)在胸片上往往難以識別，但這些特征在CT上卻具有特異性[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組在白細胞計數(shù)水平、胸腔積液厚度及淋巴結(jié)結(jié)影厚度方面比較均具有顯著差異，說明肺炎患者的白細胞計數(shù)較高、胸腔積液厚度超過10mm或者淋巴結(jié)橫徑較長超過10mm，則可考慮肺炎鏈球菌感染，鏈球菌肺炎患者炎性反應后毛細血管通透能力加強，導致胸腔積液聚積，而支原體肺炎患者則由于胸膜反應導致胸旁組織滲出而引發(fā)胸腔積液，因此體積相對較少[9]；另外，支原體組的磨玻璃影、小葉中心結(jié)節(jié)及彌漫性支氣管壁增厚人數(shù)比例顯著高于鏈球菌組，提示支原體肺炎及鏈球菌肺炎的胸部CT表現(xiàn)存在顯著區(qū)別，即支氣管壁增厚和小葉中心結(jié)節(jié)的發(fā)生情況，若患者雙側(cè)支氣管壁增厚或存在小葉中心結(jié)節(jié)可能提示肺炎支原體感染；兩組在小葉受累、小葉分布方面同樣存在顯著差異，支原體組一葉以上受累率顯著高于鏈球菌組，說明胸部CT能夠識別小葉受累及分布情況，為鑒別支原體肺炎與鏈球菌肺炎提供基礎(chǔ)；兩種肺炎在淋巴結(jié)結(jié)影上表現(xiàn)無明顯差異，主要原因是支氣管內(nèi)其它組織由于多種因素導致明顯減少，肺內(nèi)組織則無明顯差異，因此在影像學上難以從密度上區(qū)分，均表現(xiàn)為肺內(nèi)組織氣體腫大，CT無法通過以上征象進行鑒別；同時，兩組在肺內(nèi)病變形態(tài)方面比較亦具有明顯差異，提示胸部CT可通過肺內(nèi)病變形態(tài)鑒別區(qū)分兩種肺炎。

綜上所述，小兒支原體肺炎與鏈球菌肺炎可通過CT征象較好的區(qū)分鑒別，白細胞計數(shù)水平升高、胸腔積液厚度增厚、淋巴結(jié)結(jié)影厚度增厚、支氣管壁增厚、小葉中心結(jié)節(jié)及肺內(nèi)病變形態(tài)差異等均可作為鑒別兩者的重要征象，其對小兒肺炎的診斷及鑒別具有重要臨床診斷價值。