法舒地爾對體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后認知功能的影響

袁菊芳，杭黎華，陳遠峰，王洪，邵東華

（江蘇大學附屬人民醫(yī)院麻醉科，江蘇鎮(zhèn)江212001）

法舒地爾對體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后認知功能的影響

袁菊芳，杭黎華，陳遠峰，王洪，邵東華

（江蘇大學附屬人民醫(yī)院麻醉科，江蘇鎮(zhèn)江212001）

目的：探討法舒地爾對心臟手術(shù)術(shù)后認知功能的影響。方法：擇期體外循環(huán)（cardiac pulmonary bypass，CPB）下心臟瓣膜置換術(shù)患者40例，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級，隨機分為法舒地爾組和對照組，每組20例。法舒地爾組麻醉誘導前緩慢靜注法舒地爾30 mg（加入生理鹽水100 mL），3次／d，對照組予等容的生理鹽水。記錄手術(shù)時間、主動脈阻斷時間、CPB時間、麻醉時間、麻醉藥用量、出血量、輸血量、輸液量、尿量及術(shù)后3天VAS評分。分別于CPB開始前（T1）、升主動脈開放（T2）、CPB結(jié)束（T3）及術(shù)后6 h（T4）時抽取橈動脈和頸靜脈球部血樣行血氣分析，計算動脈頸內(nèi)靜脈血氧含量差（Da-jvO2），腦氧攝取率（CERO2）。于術(shù)前3 d，術(shù)后3、7 d應用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分，記錄術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率。結(jié)果：與對照組比較，法舒地爾組T2、T3時頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度（SjvO2）升高，Da-jvO2和CERO2降低（P＜0.05），術(shù)后3、7 d認知功能障礙發(fā)生率降低（P＜0.05）。結(jié)論：法舒地爾通過降低CPB下心臟瓣膜置換術(shù)患者腦氧代謝率，可減少心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率。

法舒地爾；心臟瓣膜置換術(shù)；認知功能

術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是許多重大手術(shù)，特別是心臟手術(shù)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，常表現(xiàn)為麻醉手術(shù)后記憶力、抽象思維及定向力等方面的障礙，同時伴有社會活動能力的減退。POCD可導致患者康復延遲、并發(fā)癥增多、病死率增加、住院天數(shù)延長、醫(yī)療費用增加，甚至影響患者出院后的生活質(zhì)量［1］。法舒地爾作為Rho激酶抑制劑，可擴張腦血管，改善腦循環(huán)，減輕缺血損傷，減少神經(jīng)元死亡，具有神經(jīng)保護作用［2］。國內(nèi)有研究證實法舒地爾對大鼠慢性腦缺血所致認知功能障礙產(chǎn)生影響，Rho激酶可成為認知障礙的治療靶點［3－4］。本研究探討法舒地爾對體外循環(huán)（cardiac pulmonary bypass，CPB）下心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后認知功能的影響。

1 對象與方法

1.1 病例

選擇2011年3月到2012年3月在我院行體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者40例，年齡40～70歲，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，NYHA分級Ⅱ或Ⅲ級，簡易精神狀態(tài)檢查量表評分（MMSE）≥24分，術(shù)前射血分數(shù)≥30%。排除標準：原發(fā)精神疾病，術(shù)前認知功能障礙；腦器質(zhì)性疾病，軀體疾?。ǜ文X綜合征、肺腦綜合征、心腦綜合征、腎腦綜合征）致意識障礙；術(shù)前服用過精神活性物質(zhì)；存在酗酒和藥物濫用的患者；電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；估計氣管插管困難。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組 采用隨機分析法將40例患者分為法舒地爾組和對照組，每組20例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級、文化程度等各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義。麻醉前30 min肌肉注射嗎啡8～10 mg，東莨菪堿0.3 mg。

1.2.2 麻醉過程 入室后監(jiān)測心電圖、心率、血氧飽和度，常規(guī)開放外周靜脈通道及左側(cè)橈動脈穿刺置管進行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。法舒地爾組麻醉誘導前給予法舒地爾30 mg加入生理鹽水100 mL靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完，3次／d，對照組予等容的生理鹽水。靜脈注射咪達唑侖0.1 mg／kg、舒芬太尼0.4～0.6μg／kg和依托咪酯0.3 mg／kg行麻醉誘導，待患者睫毛反射消失后靜脈注射維庫溴銨8～10 mg，行氣管插管機械通氣，潮氣量8～10 mL／kg，通氣頻率12次／min，吸∶呼＝1∶2，氧含量60%～100%，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～40 mmHg。然后行右頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、心排量等心功能指標。術(shù)中吸入1.5%～2%七氟醚，靜脈輸注異丙酚2 mg·kg－1·h－1、舒芬太尼150～250μg／h，間斷靜脈推注維庫溴銨維持麻醉，維持血流動力學指標波動幅度不超過基礎值的20%。

1.2.3 體外循環(huán) 采用膜式氧合非搏動性灌注，灌注流量2.2～2.4 L·min－1·m－1，轉(zhuǎn)流期間維持平均動脈壓50～90 mmHg。冷血高鉀停跳液停跳心臟，心臟周圍置以冰保護心肌。CBP期間用α穩(wěn)態(tài)處理電解質(zhì)酸堿狀態(tài)，維持酸堿平衡，血流降溫至鼻咽溫32℃左右，降溫速度為（0.5～1.0）℃／min，復溫速度1℃／（4～5）min。

1.2.4 監(jiān)測指標

1.2.4.1 手術(shù)麻醉相關指標 記錄手術(shù)時間、主動脈阻斷時間、CPB時間、麻醉時間、麻醉藥用量、出血量、輸血量、輸液量、尿量、術(shù)后3 d疼痛評分（視覺模擬評分法，VAS評分）。

1.2.4.2 血氣分析 分別于CPB開始前（T1）、升主動脈開放（T2）、CPB結(jié)束（T3）及術(shù)后6 h（T4）時抽取橈動脈血1 mL和頸靜脈球部血1 mL，即時用GEM Premier 3000血氣分析儀（威士達醫(yī)療有限公司，美國）行血氣分析，記錄頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度（SjvO2），計算動脈 頸內(nèi)靜脈血氧含量差（DajvO2），腦氧攝取率（CERO2）。按Fick公式計算：CaO2＝Hba×1.36×SaO2＋0.003 1×PaO2；CvO2＝Hbv×1.36×SvO2＋0.003 1×PvO2。其中CaO2：動脈血氧含量，CvO2：靜脈血氧含量，Hba：動脈血紅蛋白，Hbv：靜脈血紅蛋白，SaO2：動脈血氧飽和度，SvO2：靜脈血氧飽和度，PaO2：動脈血氧分壓，PvO2：靜脈血氧分壓。Da-jvO2＝CaO2－CvO2，CERO2＝（CaO2－CvO2）÷CaO2。

1.2.4.3 認知功能障礙發(fā)生率 于術(shù)前3 d，術(shù)后3、7 d應用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分［5］，MMSE≤24分為認知功能障礙，記錄認知功能障礙發(fā)生的情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用重復測量設計的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)麻醉相關指標比較

見表1，兩組患者麻醉相關各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組血氣分析

與T1時比較，兩組T2時SjvO2升高，Da-jvO2和CERO2降低（P＜0.05）；與對照組比較，法舒地爾組T2和T3時SjvO2升高，Da-jvO2和CERO2降低（P＜0.05），見表2。

2.3 認知功能障礙發(fā)生率

與術(shù)前3 d比較，法舒地爾組術(shù)后3、7 d認知功能障礙發(fā)生率降低（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者手術(shù)麻醉相關指標比較 ±s

表1 兩組患者手術(shù)麻醉相關指標比較 ±s

組別 手術(shù)時間（min）主動脈阻斷時間（min）CPB時間（min）麻醉時間（min）舒芬太尼用量（μg）出血量（mL）輸血量（mL）輸液量（mL）尿量（mL）VAS評分（分）對照組 208±5 63±3 123±5 246±9 751±7 385±9 246±16 1 266±130 408±52 2.6±0.2法舒地爾組 212±4 65±2 126±2 243±5 761±5 408±10 258±23 1 016±127 383±45 2.8±0.3 t－1.05 －0.632 0.698 0.349 －1.095 －2.038 －0.5591.105 0.504 －0.349 p 0.341 0.555 0.516 0.741 0.323 0.097 0.600 0.319 0.636 0.741

表2 兩組患者腦氧代謝指標比較 ±s

表2 兩組患者腦氧代謝指標比較 ±s

組別 SjvO2（%）Da-jvO2（mL／L）CERO2（%）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T 4對照組 64±0.6 76±2.2 60±0.9 64±0.9 51±1.2 32±1.5 53±1.1 54±1.7 36±1.7 26±1.2 41±0.8 40±2.0法舒地爾組65±0.8 86±1.1 68±1.3 66±1.3 49±1.3 25±1.0 45±1.2 53±1.4 33±1.5 17±1.5 35±1.8 39±1.9 t－1.168－8.521 －6.5 －1.038 0.868 4.552 18.8 0.430 0.997 3.897 3.313 －0.286 P 0.296 0.004 0.001 0.347 0.425 0.006 0.005 0.685 0.365 0.011 0.021 0.787

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率比較

3 討論

研究認為，心臟手術(shù)后發(fā)生POCD可能原因為術(shù)前腦功能損害，術(shù)中腦血管自我調(diào)節(jié)能力受限，低溫下的血氣酸堿處理方式不當（α－穩(wěn)態(tài)法比pH－穩(wěn)態(tài)法可減少神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥），復溫期腦血供代謝失衡，微栓塞、氣栓和細胞聚集物栓子影響腦灌注并引起局灶性梗死。中樞神經(jīng)遞質(zhì)對缺血缺氧的敏感性，尤其是膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能下降可能導致認知功能受損。法舒地爾對腦血管痙攣和缺血再灌注有保護作用［5］，是唯一獲得批準使用的Rho激酶特異抑制劑，在日本1995年被批準用于預防和治療手術(shù)后腦血管痙攣或蛛網(wǎng)膜下腔出血［6－8］。

依據(jù)文獻［6］并結(jié)合臨床經(jīng)驗，本研究選擇鹽酸法舒地爾30 mg／次，3次／d，通過采集頸內(nèi)靜脈球部血行血氣分析，記錄SjvO2以反映整個腦組織血流和氧代謝狀況。同時計算Da-jvO2和CERO2以反映腦血流和腦氧代謝的匹配關系。結(jié)果表明，法舒地爾組T2和T3時SjvO2升高，Da-jvO2和CERO2降低。法舒地爾組術(shù)后3 d、7 d認知功能障礙發(fā)生率比術(shù)前3 d顯著降低。這可能與鹽酸法舒地爾改善腦缺血缺氧有關。

綜上所述，法舒地爾通過降低CPB下心臟瓣膜置換術(shù)患者腦代謝率，減輕腦損傷，可減少心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率，證明了法舒地爾的臨床應用價值，為術(shù)后認知功能障礙患者提供新的治療途徑。本研究不足之處是血氣分析觀察時間較短，未測定腦損傷敏感指標S-100β。

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R654.1

B

1671－7783（2014）02－0174－03

10.13312／j.issn.1671-7783.y130210

2013－09－16 ［編輯］何承志