極低出生體重兒支氣管肺發(fā)育不良危險因素分析

趙瑋婷，劉江勤，賁曉明

（同濟大學附屬第一婦嬰保健院新生兒科，上海200126）

極低出生體重兒支氣管肺發(fā)育不良危險因素分析

趙瑋婷，劉江勤，賁曉明

（同濟大學附屬第一婦嬰保健院新生兒科，上海200126）

目的：探討小胎齡低體重兒支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）的發(fā)生率、危險因素及相關防治措施。方法：141例極低出生體重兒中，BPD患兒43例，非BPD早產(chǎn)兒98例，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包，從母親因素、患兒出生情況、生后治療等方面分析，探討極低出生體重兒BPD發(fā)生的高危因素及防治措施。結果：極低出生體重兒BPD發(fā)生率為30.5%，胎齡＜28周的超未成熟兒共8例，均發(fā)生BPD。BPD組胎齡及出生體重均較非BPD組低（P＜0.01），BPD主要發(fā)生在胎齡＜30周、出生體重＜1.25 kg的早產(chǎn)兒。單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組間胎齡、出生體重、母親產(chǎn)前感染史、新生兒感染（包括肺部感染、敗血癥）、新生兒貧血、新生兒呼吸窘迫綜合征、機械通氣與否、機械通氣時間、用氧時間、肺表面活性物質(zhì)治療均有統(tǒng)計學意義。Logistic多因素分析結果表明，胎齡＜30周（OR 11.364，P＜0.01）、出生體重＜1.25 kg（OR 3.048，P＜0.05）、機械通氣（OR 11.890，P＜0.01）是BPD發(fā)生的高危因素。結論：低出生體重、低胎齡及機械通氣是BPD發(fā)生的危險因素，而母親產(chǎn)前感染、新生兒感染、新生兒貧血、呼吸窘迫綜合征、用氧時間也與BPD的發(fā)生有關，因此，避免早產(chǎn)及低出生體重兒、盡量縮短機械通氣及用氧時間、防止及減少反復肺部感染，積極早期綜合治療是預防早產(chǎn)兒BPD的有效措施。

早產(chǎn)兒；支氣管肺發(fā)育不良；危險因素

近年來，隨著我國胎兒醫(yī)學、產(chǎn)科技術及新生兒危重癥救治水平的提高，越來越多的小胎齡、低體重兒得以存活，但各種影響預后的早產(chǎn)相關并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加。其中，支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）是最嚴重的并發(fā)癥之一，已成為影響早產(chǎn)兒生存質(zhì)量和預后的重要因素。我們回顧性分析了2011年1月至2013年4月同濟大學附屬第一婦嬰保健院新生兒ICU診治的141例極低出生體重兒（出生體質(zhì)量小于1.5 kg）的臨床資料，以探討極低出生體重兒BPD發(fā)生的高危因素及防治措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2011年1月至2013年4月同濟大學附屬第一婦嬰保健院NICU收治的出生體重＜1.5 kg的早產(chǎn)兒納入研究對象，并將28 d以內(nèi)不能離開氧氣但自動出院的患兒、先天畸形者排除。

診斷標準采用2001年美國多家國立衛(wèi)生研究機構BPD研討會上提出的診斷標準：任何氧依賴（＞21%）超過28 d的新生兒為支氣管肺發(fā)育不良病例［1］。

1.2 方法

檢索相關臨床病歷，收集并整理患兒性別、胎齡、出生體重、胎膜早破、新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）發(fā)生情況、肺表面活性物質(zhì)使用情況、呼吸機使用時間、用氧時間，并根據(jù)診斷標準將病例分為BPD組與非BPD組進行對比研究，分析極低出生體重兒BPD的危險因素及防治辦法。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，組間計量資料的比較采用t檢驗，以±s表示，計數(shù)資料采用單因素卡方檢驗，獨立高危因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 BPD發(fā)生率及一般臨床資料

合計141例極低出生體重兒符合納入標準，其中，單胎81例，雙胎59例，三胎1例；男72例，女69例，男女性別之比為1.04∶1；胎齡（30.91±2.24）周，出生體重（1.28±0.17）kg。根據(jù)診斷標準，43例極低出生體重兒為BPD組，98例為非BPD組，BPD發(fā)生率為30.5%。

2.2 單因素分析

BPD組胎齡及出生體重分別為（29.07± 1.96）周、（1.15±0.18）kg，均低于非BPD組（P＜0.01）；胎齡＜28周的，出生體重＜1 kg的早產(chǎn)兒均發(fā)生BPD；兩組間單／多胎的差異無統(tǒng)計學意義；BPD組母親產(chǎn)前感染史高于非BPD組（P＜0.05），新生兒感染（包括肺部感染、敗血癥）和貧血的發(fā)生率也明顯高于非BPD組（P＜0.01）；BPD組母親胎膜早破的發(fā)生率高于BPD組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。BPD組NRDS發(fā)生率及肺表面活性物質(zhì)使用率均明顯高于非BPD組（P＜0.01）。見表1。

表1 各組早產(chǎn)兒臨床特征的比較

2.3 機械通氣及用氧資料對比

BPD組患兒使用機械通氣的比例明顯高于非BPD組（P＜0.01），而且，呼吸機應用時間以及氧療時間均較非BPD組長（P均＜0.01），見表2。

表2 兩組新生兒機械通氣及用氧時間的比較

2.4 多因素Logistic回歸分析

基于上述單因素分析得出的具有統(tǒng)計學意義的高危因素，進一步采用Logistic回歸方法進行多因素分析。結果顯示，胎齡＜30周、出生體重、機械通氣是極低出生體重兒BPD發(fā)生的危險因素。見表3。

表3 獨立性高危因素Logistic回歸分析結果

3 討論

BPD是新生兒期慢性肺疾病的最常見形式。“經(jīng)典型BPD”于1967年被首次報道，主要特點是嚴重呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒，在上呼吸機支持后出現(xiàn)撤機或離氧困難，持續(xù)用氧超過28 d，胸片有相關改變，病理以肺泡和氣道結構嚴重破壞、肺組織嚴重纖維化為主要表現(xiàn)［2－3］。近年來，隨著對氧療、高壓力通氣造成肺損害的重視，治療技術的改進，這種經(jīng)典BPD發(fā)生率顯著降低，但一種新型BPD卻日益增多。新型BPD通常發(fā)生在出生體重＜1.2 kg，胎齡＜30周的極不成熟早產(chǎn)兒，該型早產(chǎn)兒出生時僅有輕度或無肺部疾病，不需氧或僅需低濃度氧，而住院期間逐漸出現(xiàn)氧依賴，停氧困難，持續(xù)用氧時間超過糾正胎齡36周［4］。新型BPD病理學改變通常為肺泡數(shù)目減少、結構簡單化，肺部毛細血管數(shù)減少，提示肺發(fā)育在管道形成期受到干擾或停滯［5－6］。國外報道BPD在體重＜1.5 kg早產(chǎn)兒發(fā)生率達54%，胎齡25周至32周的早產(chǎn)兒發(fā)生率為12%，本文的研究結果顯示，＜1.5 kg早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率為30.5%，較國外報道略少。

本文研究發(fā)現(xiàn)，低胎齡及低出生體重是BPD發(fā)生的重要高危因素。早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，易在高氧、機械通氣的氣壓傷和（或）容量傷、感染等各種不利因素的影響下發(fā)生肺部損傷和損傷后的異常修復，從而影響肺通氣和（或）換氣功能。BPD在胎齡＜30周、出生體重＜1.25 kg的早產(chǎn)兒發(fā)生率較高，國外相關研究顯示超低（體重＜1 kg）出生體重兒BPD的發(fā)生率高達50%［6］。目前，有學者提出BPD的發(fā)生除了與感染、氧療和氣壓傷等因素相關外，還與出生后是否缺乏肺發(fā)育生長因子有關，但仍需進一步研究［7］。本研究中胎齡＜28周，出生體重＜1 kg的早產(chǎn)兒均發(fā)生BPD，通過Logistic回歸分析得出胎齡＜30周，出生體重＜1.25 kg為高危因素。

Speer［8－9］研究提出，產(chǎn)前和產(chǎn)后感染在早產(chǎn)兒BPD發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。存在產(chǎn)前感染時，炎癥介質(zhì)或細菌通過胎兒胃腸道、氣道和臍帶使胎兒感染，胎兒肺暴露在高濃度炎癥介質(zhì)中，炎癥介質(zhì)通過影響肺泡上皮細胞及內(nèi)皮細胞的完整性，使正常肺泡和肺部血管發(fā)育停滯導致BPD發(fā)生［10］。Goldenberg等［11］研究顯示，如感染B組鏈球菌、解脲支原體等可引起機體炎癥反應，造成肺組織損傷及損傷后異常修復，其與小胎齡兒BPD發(fā)生發(fā)展緊密相關。機體促炎和抗炎系統(tǒng)失衡可影響肺泡和肺部血管的正常發(fā)育，很多研究均顯示BPD患兒羊水、支氣管肺泡灌洗液、血液中諸多炎性因子均較非BPD患兒增高［12］。本組資料也提示存在母親產(chǎn)前感染及新生兒感染的BPD發(fā)生率明顯增加，同樣證實了感染在BPD發(fā)生發(fā)展中的作用。

本文研究發(fā)現(xiàn)，NRDS、機械通氣、用氧時間與BPD發(fā)生發(fā)展之間存在關聯(lián)。NRDS常見于小胎齡、低體重兒，這些早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，常需要呼吸機支持或用氧等治療，而機械通氣和氧療可造成肺損傷，使本身不成熟的肺發(fā)育停滯，從而共同促進BPD的發(fā)生發(fā)展。胎齡＜30周的早產(chǎn)兒，肺部發(fā)育處于囊泡期，上述各損傷因素導致肺泡結構的簡單化和血管生成異常。王偉等［13］對動物模型的研究已證實，高氧使肺 毛細血管膜屏障受損，肺部滲出增加，肺泡數(shù)目減少、結構簡單化和囊泡化；而炎癥反應下調(diào)了肺組織的血管內(nèi)皮生長因子及受體的表達，導致肺血管發(fā)育障礙［13］。臨床上，作為NRDS的常規(guī)治療，使用肺表面活性物質(zhì)可改善患兒的通氣，縮短早產(chǎn)兒機械通氣時間。Bancalari等［14］研究顯示，氣道內(nèi)使用肺表面活性物質(zhì)可降低BPD的發(fā)生率，且越早使用效果越明顯。2013年最新歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征管理共識指南推薦：診斷為RDS的早產(chǎn)兒應使用天然型肺表面活性物質(zhì)；有如下情形，如極不成熟早產(chǎn)兒、母親產(chǎn)前未用糖皮質(zhì)激素或需氣管插管復蘇者，建議在產(chǎn)房即使用肺表面活性物質(zhì)。本文數(shù)據(jù)提示肺表面活性物質(zhì)使用未降低BPD發(fā)生率，可能與使用時間點較晚及部分呼吸窘迫早產(chǎn)兒生后立即應用氣管插管機械通氣治療有關。綜上所述，低胎齡、低出生體重、NRDS、感染、機械通氣、用氧時間是BPD發(fā)生的高危因素，通過預防早產(chǎn)、積極防治產(chǎn)前產(chǎn)后感染、采取肺保護性通氣策略、積極綜合支持治療可降低BPD的發(fā)生率。

［1］ Jobe AH，Bancalari E.Bronchopulmonary dysplasia：NHLBWorkshop Summary［J］.Am JRespir Crit Care Med，2001，163（7）：1723－1729.

［2］ Fanaroff A，Martin RJ.Neonatal-perinatal medicine［M］.7 th ed.London：Mosby，2002：1057.

［3］ Avery GB，F(xiàn)letcher MA，MacDonald MG，et al.Neonatology pathophysiology＆management of the newborn［M］.5th ed.Philadelphia：Lippincott Williams＆Wilkins，1999：509.

［4］ Jobe AJ.The new BPD：an arrest of lung development［J］.Pediatr Res，1999，46（6）：641－643.

［5］ 柳國勝.我國新生兒呼吸系統(tǒng)疾病診治的現(xiàn)狀與展望［J］.中國新生兒科雜志，2009，24（1）：5－7.

［6］ Kimella JP，Greenoug IA，Abman SH，etal.Bronchopulmonary dysplasia［J］.Lancet，2006，367（9520）：142l－1431.

［7］ Bose CL，Dammarnn CE，Laughon MM，et al.Bronchopulmonary dysplasia and inflammatory biomarkers in the premature neonate［J］.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2008，93（6）：F455－F461.

［8］ Speer CP.Inflammation and bronchopulmonary dysplasia：a continuing story［J］.Semin Fetal Neonatal Med，2006，11（5）：354－362.

［9］ Speer CP.Pulmonary inflammation and bronchopulmonary dysplasia［J］.J Perinatol，2006，26（Suppl 1）：57－62.

［10］ Speer CP.Inflammation and bronchopulmonary dysplasia［J］.Semin Neonatol，2003，8（1）：29－38.

［11］ Goldenberg RL，Andrews WW，Goepfert AR，et al.The Alabama Preterm Birth Study：umbilical cord blood Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis cultures in very preterm newborn infants［J］.Am JObstet Gynecol，2008，198（1）：43－45.

［12］ Paananen R，Husa AK，Vuolteenaho R，et al.Blood cytokines during the perinatal period in very preterm infants：relationship of inflammatory response and bronchopulmonary dysplasia［J］.JPediatr，2009，154（1）：39－43.

［13］ 王偉，韋偉，寧琴，等.宮內(nèi)炎性預敏及生后高氧暴露對早產(chǎn)大鼠肺血管內(nèi)皮生長因子及其受體表達的影響［J］.中華兒科雜志，2007，45（7）：533－538.

［14］ Bancalari E，del Moral T.Bronchopulmonary dysplasia and surfactant［J］.Biol Neonate，2001，80（1）：7－12.

R722.19

B

1671－7783（2014）02－0160－03

10.13312／j.issn.1671-7783.y140041

2014－02－09 ［編輯］ 陳海林