胸腔鏡下縫合結(jié)扎治療肺大皰37例分析

解放軍第323醫(yī)院普外心胸外科（西安710054）

郭曉軍 王渭濱 李旭虎 鄭 政

近年來(lái)，肺大皰的發(fā)病率越來(lái)越高，該病常見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾病患者。隨著肺大皰的增大，患者的臨床表現(xiàn)主要為加重的活動(dòng)性氣短、胸悶等癥狀。肺大皰突然增大破裂，可產(chǎn)生自發(fā)性氣胸，而引起嚴(yán)重呼吸困難，也可出現(xiàn)類(lèi)似心絞痛的胸痛［1］。肺大皰的治療以往主要以剖胸手術(shù)治療為主，手術(shù)原則以切除大皰，盡量保存健康肺組織。雙側(cè)性肺大皰，在必須手術(shù)時(shí)，應(yīng)先切除較嚴(yán)重一側(cè)，必要時(shí)6個(gè)月后再施行另一側(cè)手術(shù)。該手術(shù)具有創(chuàng)傷大，費(fèi)用高的缺點(diǎn)，自20世紀(jì)80年代中期，電視胸腔鏡手術(shù)（Video-assisted t horacoscopic surgery，VATS）開(kāi)始廣泛應(yīng)用于臨床以來(lái)，越來(lái)越多的手術(shù)者以及患者更傾向選擇這種創(chuàng)傷小、痛苦小、對(duì)心肺功能影響小、恢復(fù)快的手術(shù)方式［2］。我院于2010年1月至2011年1月對(duì)37例肺大皰患者進(jìn)行VATS手術(shù)，取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組37例，其中男29例，女8例；年齡18～75歲，平均31.6歲，30歲以下21例，占56.75%。37例患者在手術(shù)前均進(jìn)行胸部CT檢查，明確肺大皰部位及數(shù)量。有慢性咳嗽、胸悶、活動(dòng)后氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀，胸部X線片檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)肺大皰（左側(cè)氣胸18例，右側(cè)19例。單發(fā)大皰20例，其余17例為2個(gè)以上大皰并小皰）。曾有氣胸發(fā)作史者5例，經(jīng)CT檢查提示肺大皰存在。3例胸部CT示肺大皰不明顯。

2 手術(shù)方法 本組所有患者均采用靜吸復(fù)合全麻，氣管雙腔插管，取患者健側(cè)臥位且健側(cè)單肺通氣。將患側(cè)上肢屈曲90度懸吊，使患側(cè)腋下充分暴露，將手術(shù)區(qū)域消毒后于腋中線第6或7肋間取1～2c m切口將胸腔鏡置入作為探查口［3，4］。直視下另做腋前線第3、4肋間和腋后線第5、6肋間2處1.0～1.5cm操作口，三個(gè)切口成三角形并保持一定距離利于操作；或者在胸腔鏡探察后發(fā)現(xiàn)肺大皰數(shù)目少并集中，可選取距肺大皰最近處做1.0～1.5cm操作口。對(duì)于多個(gè)大皰融合而形成寬基底型肺大皰應(yīng)當(dāng)采用直線切割縫合器（Endo-GIA）切除孤立肺大皰和融合性大皰，對(duì)于較小的基底細(xì)窄的肺大皰采用4號(hào)無(wú)縫針線結(jié)扎、鈦夾夾閉。對(duì)于雙側(cè)肺大皰的患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)先對(duì)于病變嚴(yán)重一側(cè)進(jìn)行，然后翻身行另一側(cè)。如肺大皰較大、多時(shí)，可用電刀切除肺大皰后，用7號(hào)線在基底部自正常肺組織處水平褥式縫合（U形縫合），并注水沖洗檢查有無(wú)較大漏氣，用2%碘酊或干紗布涂擦壁層胸膜進(jìn)行胸膜固定術(shù)，著重于上半胸腔，并噴灑生物蛋白膠。然后在探查口置引流管一枚，將切口肌層及皮下組織縫合，最后皮膚切口應(yīng)用粘皮膠（康派特醫(yī)用膠）粘合，從而達(dá)到美容效果［4］。

結(jié) 果

本組37例患者全部治愈，無(wú)死亡病例。單側(cè)肺大皰VATS手術(shù)所用時(shí)間為30～290 min，平均95.7 min，同期雙側(cè)肺大皰VATS手術(shù)所用時(shí)間100～350 min，平均216.4 min。所有患者術(shù)后平均住院時(shí)間為1周，放置胸腔引流管時(shí)間平均4.7d。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生10例，其中3例患者由于痰堵所致肺葉膨脹不全，采用支氣管鏡吸痰后恢復(fù)正常；2例術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)包裹性積氣并伴有持續(xù)發(fā)熱，通過(guò)胸部X線片和B超定位后采用胸腔穿刺抽氣，并使用抗生素抗感染后治愈；2例出現(xiàn)室性心律失常，3例巨大肺大皰切除后復(fù)張性肺水腫，經(jīng)機(jī)械通氣2d緩解?；颊咛弁摧^輕，咳嗽、咯痰有力。隨訪至今，均無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論

肺大皰患者的疾患多數(shù)是在肺氣腫等其他慢性阻塞性疾病的基礎(chǔ)上形成的肺大皰，當(dāng)患者咯痰或用力過(guò)猛會(huì)造成肺大皰破裂或感染，從而引起嚴(yán)重的呼吸困難，必須進(jìn)行急診處理，肺大皰容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，嚴(yán)重危及患者的生命［5］。肺大皰會(huì)壓迫周?chē)＝M織，使肺的功能喪失，并且也造成周?chē)夤芤鞑粫?，增加了基礎(chǔ)性疾病的發(fā)展。目前，治療肺大皰的方法較多，小兒先天性肺大皰，臨床有癥狀或反復(fù)發(fā)作者，可采用手術(shù)治療。若為繼發(fā)炎癥的肺大皰，以藥物控制炎癥為主。成人的肺大皰，出現(xiàn)呼吸窘迫、感染、出血及反復(fù)并發(fā)氣胸者，均為手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)原則以切除大皰，盡量保存健康肺組織。雙側(cè)性肺大皰，在必須手術(shù)時(shí)，應(yīng)先切除較嚴(yán)重一側(cè)，必要時(shí)6個(gè)月后再施行另一側(cè)手術(shù)［6］。臨床上對(duì)老年人、病程長(zhǎng)、病變廣泛嚴(yán)重而影響呼吸功能者，術(shù)前必須進(jìn)行肺功能檢查及動(dòng)脈血?dú)夥治龊头派湫院怂胤螔呙瑁私夥螀^(qū)域性通氣功能及肺血流灌注量。肺大皰在同位素掃描圖中顯示占位性病變，呈缺損區(qū)。此法為無(wú)創(chuàng)傷性檢查，患者樂(lè)意接受，也可應(yīng)用在術(shù)后復(fù)查。

隨著電視胸腔鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用，VATS手術(shù)治療肺大皰與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比，更突出了其微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。VATS的應(yīng)用范圍正在不斷擴(kuò)大，許多常規(guī)剖胸手術(shù)均可采用。VATS手術(shù)的微創(chuàng)特點(diǎn)是將患者的切口盡量縮小在一定的范圍內(nèi)。臨床上手術(shù)切口的大小可以作為衡量手術(shù)創(chuàng)傷程度的指標(biāo)之一。VATS因損傷小、應(yīng)激反應(yīng)較弱，因此患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)［7］。由于VATS手術(shù)切口小，患者術(shù)后的疼痛感將會(huì)明顯減輕，可以減少術(shù)后止痛藥的使用，并且患者在短時(shí)間內(nèi)就可進(jìn)行主動(dòng)的活動(dòng)，促進(jìn)心肺功能及胃腸功能的恢復(fù)，也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者37例全部治愈，無(wú)死亡病例，并且隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

對(duì)于肺大皰的預(yù)防，患者應(yīng)當(dāng)注意：①飲食雖無(wú)特殊要求，但應(yīng)增加營(yíng)養(yǎng)，多食優(yōu)質(zhì)蛋白、多食富含維生素的食物，少食刺激性食物、飲料，忌煙酒，避免感染。②術(shù)前戒煙、深呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽排痰等呼吸道準(zhǔn)備可改善分泌物的清除能力，解除支氣管痙攣，減少呼吸道分泌物。③預(yù)防并發(fā)癥時(shí)，呼吸道的護(hù)理尤為重要：術(shù)后應(yīng)給低流量持續(xù)吸氧，鼓勵(lì)深呼吸，每2小時(shí)翻身拍背1次；做好心理護(hù)理，避免因疼痛或擔(dān)心管子脫落而拒絕咳嗽咯痰；患者應(yīng)學(xué)會(huì)正確的排痰方法，如：在深吸氣后屏氣，輕咳數(shù)次，將痰咯至咽部，同時(shí)按壓胸部，最后用力咳嗽把痰咯出；若痰液粘稠者，應(yīng)多飲水，以稀釋痰液，便于痰液排出［8］。

總之，通過(guò)37例肺大皰患者的胸腔鏡手術(shù)縫合結(jié)扎治療，我們明顯看到VATS在治療肺大皰方面的優(yōu)勢(shì)。并且具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，將會(huì)逐漸被手術(shù)醫(yī)生和患者所接受。

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