壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療腰椎間盤突出癥的系統(tǒng)評價(jià)

李陳玲 尚昱志 林辰

【摘 要】 目的：評價(jià)壯醫(yī)經(jīng)筋療法對腰椎間盤突出癥治療的效果。方法：根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、Pubmed、Embase、Web of Science中關(guān)于壯醫(yī)經(jīng)筋療法對腰椎間盤突出癥患者的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，然后對提取的有效數(shù)據(jù)采用RevMan5.3軟件對結(jié)果進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：11個(gè)RCTs共1271名患者，觀察組640例，對照組631例，Meta分析結(jié)果顯示：合并效應(yīng)量OR=3.04，95%CI為（2.16，4.29）。治療組和對照組療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.00001）。壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療腰椎間盤突出癥患者的臨床效果優(yōu)于對照組。結(jié)論：壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療腰椎間盤突出癥的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)推拿方法治療，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 壯醫(yī)經(jīng)筋療法;腰椎間盤突出癥;Meta分析

【中圖分類號】R29 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）4-0010-05

Abstract：Objective To evaluate the effect of Zhuang medicine meridian therapy on the treatment of lumbar disc herniation. Methods According to the inclusion and exclusion criteria， the computer was searched for Chinese clinical network （CNKI）， Wanfang database， Weipu journal full-text database， Cochrane Library， Pubmed， Embase， Web of Science， and the clinical treatment of patients with lumbar disc herniation. Randomized controlled trials were performed to evaluate the quality of the literature， and then the valid data were extracted using the RevMan5.3 software for meta-analysis of the results.Results A total of 1271 patients were enrolled in 11 RCTs， 640 in the observation group and 631 in the control group. The meta-analysis showed that the combined effect was OR=3.04 and 95% CI was （2.16， 4.29）. The difference between the treatment group and the control group was statistically significant （P<0.00001）. The clinical effect of Zhuang Yijing tendon therapy for patients with lumbar disc herniation was better than that of the control group. Conclusion The clinical effect of Zhuang Yijing tendon therapy for lumbar disc herniation is better than traditional massage therapy， which is worthy of promotion.

Keywords：Zhuang Medical Meridian Therapy; Lumbar Disc Herniation; Meta-analysis

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）[1]在壯醫(yī)學(xué)屬“核伊”范疇，本病的發(fā)病病因由體虛、跌仆外傷、外感邪毒等引起腰部的龍路或火路阻滯，導(dǎo)致腰痛。LDH病變[2]亦應(yīng)屬于經(jīng)筋病，且本病與足少陰經(jīng)筋關(guān)系最為密切。足少陰經(jīng)筋的循行分布與腰椎及其附屬韌帶、肌肉在生理功能上的聯(lián)系。壯醫(yī)經(jīng)筋療法對LDH應(yīng)用的有效性、合理性、安全性尚未得到證實(shí)仍存在著爭議。本研究通過全面搜索相關(guān)文獻(xiàn)，對壯醫(yī)經(jīng)筋療法對腰椎間盤突出癥治療應(yīng)用效果進(jìn)行Meta分析。為臨床治療提供循證依據(jù)，讓臨床進(jìn)行治療腰椎間盤突出癥時(shí)有證可依。同時(shí)也希望通過進(jìn)一步的研究規(guī)范壯醫(yī)經(jīng)筋對LDH的治療，形成民族醫(yī)學(xué)規(guī)范適宜技術(shù)，進(jìn)一步推廣壯醫(yī)經(jīng)筋療法。

1 資料與方法

1.1 資料 ①數(shù)據(jù)庫：國內(nèi)數(shù)據(jù)庫： 中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫;國外數(shù)據(jù)庫：Cochrane Library、Pubmed、Embase、Web of Science。②檢索關(guān)鍵詞：從創(chuàng)刊以來至2018年6月30日，中文檢索詞為“壯醫(yī)”、“經(jīng)筋療法”、“經(jīng)筋”、“壯醫(yī)經(jīng)筋”、“腰椎間盤突出癥（或腰椎間盤突出）”等，英文檢索詞為：“Zhuang Medicine”、“Jingjin Therapy”、“l(fā)umbar disc herniation”等。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象：文獻(xiàn)中明確診斷的腰椎間盤突出癥患者，不限定于1個(gè)或多個(gè)椎間盤突出;具有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn);納入患者年齡、性別、病程、病例來源均不限;②納入文獻(xiàn)語種為中文或者英文;③治療組干預(yù)措施包括單獨(dú)使用壯醫(yī)經(jīng)筋療法或壯醫(yī)經(jīng)筋療法配合其他療法;④研究類型：RCT， 盲法與分配隱藏不限;⑤納入文獻(xiàn)為隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除重復(fù)文獻(xiàn)，無對照試驗(yàn)及非隨機(jī)對照臨床試驗(yàn);②動(dòng)物試驗(yàn);③有腰椎間盤突出癥癥狀患者，但診斷不明確;④文獻(xiàn)中無明顯質(zhì)量問題，例如數(shù)據(jù)錯(cuò)誤等。

1.3 研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評分 為減少選擇偏倚和研究內(nèi)偏倚，檢索策略和提取信息表格先由本次綜述所有作者協(xié)商制定后，由兩名評價(jià)員采用 Jadad 量表評分[3]，所有檢索到的文獻(xiàn)按Jadad評分法由兩名評估者進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，同時(shí)對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行信息提取，若意見不一致一起討論或通過第三方進(jìn)行判斷解決。評分標(biāo)準(zhǔn)為隨機(jī)分組序列的產(chǎn)生方法、雙盲法、退出與失訪描述，共計(jì)五分，3分及3分以上為較高質(zhì)量文獻(xiàn)，低于3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Review Manager 5.3軟件對提取的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析對納入無明顯異質(zhì)性的文獻(xiàn)用固定效應(yīng)模型，其他用隨機(jī)效應(yīng)模型;計(jì)量資料用加權(quán)均數(shù)差（WMD）、計(jì)數(shù)資料用相對危險(xiǎn)度（RR）、相同變量采用不同的測量方法得到的結(jié)果、采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及都用95%的可信區(qū)間表示，若存在異質(zhì)性則用隨機(jī)效應(yīng)模型，若無異質(zhì)性，則用隨機(jī)固定模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程 經(jīng)過檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)51篇，其中國內(nèi)數(shù)據(jù)庫：CNKI 24篇，萬方數(shù)據(jù)庫18篇，維普期刊全文數(shù)據(jù)庫9篇，國外數(shù)據(jù)庫：Cochrane Library、Pubmed、Embase、Web of Science均未檢索到相關(guān)文獻(xiàn)。將所有文獻(xiàn)以EndNote格式導(dǎo)入EndNote X8文獻(xiàn)管理軟件中，自動(dòng)識別重復(fù)文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)后共計(jì)納入23篇。按預(yù)先設(shè)置的納入排除標(biāo)，首先在EndNote X8文獻(xiàn)管理軟件中通過閱讀文獻(xiàn)題錄信息的準(zhǔn)初步篩選，14篇文獻(xiàn)符合初選標(biāo)準(zhǔn)，再經(jīng)仔細(xì)通讀全文，最終納入11篇。如圖1所示。

2.2 研究概況及文獻(xiàn)評估結(jié)果 所納入的11篇文獻(xiàn)中，均為中文文獻(xiàn)[4-14]，納入研究對象1271例，其中治療組640例，對照組631例（見表1）。納入的11篇文獻(xiàn)中（見表2），2個(gè)RCT[8，11]為較高質(zhì)量文獻(xiàn)，其中5個(gè)RCT[4，8，11-12，14]均提及使用隨機(jī)數(shù)字、就診序號隨機(jī)或抽簽產(chǎn)生隨機(jī)序號，1個(gè)RCT[8]陳述盲法，但未描述方法，3個(gè)RCT[11-13]提及退出和失訪例數(shù)和理由，其余文獻(xiàn)均提到隨機(jī)分配但未提及具體產(chǎn)生序列。納入文獻(xiàn)研究對象的一般情況，如性別、年齡、病情等分布比較均衡，基線可比性較好。但是本文存在部分研究文獻(xiàn)質(zhì)量偏低問題，鑒于壯醫(yī)經(jīng)筋療法作為壯族民間防病治病重要手段，亦值得挖掘推廣。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 壯醫(yī)經(jīng)筋治療LDH總有效率分析 本次研究11篇文獻(xiàn)均采用了綜合性治療評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（如圖2所示），研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示P=0.94，I2 =0%，研究間的效益量無異質(zhì)性，故選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。OR=3.04，95%CI為（2.16，4.29），Z=6.35，治療組與對照組進(jìn)行比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.00001），Meta分析森林圖中菱形圖塊位于垂直線的右側(cè)有利于治療組，說明治療組的臨床綜合療效高于對照組，壯醫(yī)經(jīng)筋療法能夠有效治療LDH。

2.3.2根據(jù)研究評價(jià)指標(biāo)， 共納入11篇文獻(xiàn)采用VAS評價(jià)比較進(jìn)行評價(jià)。由于研究之間異質(zhì)性較大 （P=0.004，I2=77%） ， 故采用隨機(jī)效應(yīng)模型， 結(jié)果顯示， VAS評分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-145， 95%CI （-1.63， -1.26） ，P<0.00001]， 菱形位于中線左側(cè)， 表明采用壯醫(yī)經(jīng)筋治療LDH優(yōu)于其他對照組治療。如圖3所示。

2.3.2 發(fā)表性偏倚的評價(jià) 應(yīng)用Revman5.3軟件繪制漏斗圖檢測發(fā)表偏倚，以O(shè)R值3.04為中心，倒漏斗圖結(jié)果顯示，圖形左右不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，導(dǎo)致偏倚的原因可能有發(fā)表偏倚、選擇偏倚、方法學(xué)質(zhì)量差等。如圖4所示。

2.3.4 不良反應(yīng) 納入11篇壯醫(yī)經(jīng)筋治療LHD文獻(xiàn)中，1篇文獻(xiàn)[11]進(jìn)行不良反應(yīng)報(bào)道，在實(shí)驗(yàn)過程中，通過監(jiān)測生命征觀察實(shí)驗(yàn)對治療后可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，引起不良反應(yīng)的隨時(shí)監(jiān)測記錄;1篇[13]提及到不良反應(yīng)處理方法;1篇文獻(xiàn)[12]提及到可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，但整個(gè)實(shí)驗(yàn)結(jié)束，均未出現(xiàn)不良反應(yīng)實(shí)驗(yàn)對象。其余8篇文獻(xiàn)均為出現(xiàn)不良反應(yīng)事件。

3 結(jié)論

壯醫(yī)經(jīng)筋療法或壯醫(yī)經(jīng)筋聯(lián)合其他治療與傳統(tǒng)推拿手法、傳統(tǒng)推拿手法聯(lián)合其他治療、機(jī)械治療在治療LHD相比較，經(jīng)筋療法有明顯的臨床效果，充分體現(xiàn)出經(jīng)筋療法的治療優(yōu)勢，值得臨床進(jìn)一步的推廣。

4 討論與小結(jié)

腰椎間盤突出癥[15-16]是較為常見的疾病之一，以椎間盤各個(gè)部分不同程度的退行性改變，外力的誘因下，使椎間盤的隨和組織從纖維環(huán)破裂處突出或脫出壓迫刺激相應(yīng)的神經(jīng)根、血管、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出的一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥主要表現(xiàn)為腰部活動(dòng)受限、腰椎疼痛，且疼痛可向下肢放射，從而影響步行及大小便。

中醫(yī)學(xué)對腰椎間盤突出癥的論述主要?dú)w于“腰部傷筋”“腰腿痛”“痹癥”“痿癥”“腿股風(fēng)”等范疇，《文字解說》：“筋，肉之力也;腱，筋之本，附著于骨。”《內(nèi)經(jīng)》中：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也?！睆膲厌t(yī)經(jīng)筋理論著手，通過“松筋解結(jié)”， 減緩髓核及纖維環(huán)的退變，延緩本病的發(fā)病年齡，做到未病先防?！督?jīng)筋》中：“以痛為腧，及其痛處是穴?！眽厌t(yī)經(jīng)筋治療方法[17]遵循以痛為腧、以灶為腧、以節(jié)為腧的選穴原則，運(yùn)用理筋手法、固灶刺筋法、尋筋拔罐法等綜合治療手段直接作用于人體筋肉系統(tǒng)，從局部對機(jī)體進(jìn)行整體調(diào)理，通暢“三道兩路”，以疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、解痙止痛為目的，從而恢復(fù)機(jī)體的內(nèi)外平衡和天、地、人三氣同步，是一種獨(dú)特的手法，即針刺—拔火罐—多維系列解鎖的新型綜合療法，這些療法廣泛應(yīng)用于筋性疾病的治療。壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療LDH有較源于以下幾點(diǎn)：①壯醫(yī)認(rèn)為，陽病解陰治陽，陰病解陽治陰，筋骨并重，調(diào)治結(jié)合，具體的說，陽經(jīng)有病時(shí)，先松解陰經(jīng)再治療陽經(jīng)，反之，陰經(jīng)有病時(shí)，則先松解陽經(jīng)再治療陰經(jīng)，遵循筋骨并重原則，使機(jī)體恢復(fù)正常功能，天、地、人三氣恢復(fù)同步;②壯醫(yī)經(jīng)筋手法治療原則，根據(jù)筋經(jīng)分布區(qū)域與途徑的病理改變和表現(xiàn)進(jìn)行順序治療，以祛瘀、解痙、散結(jié)、復(fù)正為手段，使筋經(jīng)疏通，使“三道兩路”運(yùn)行通暢，氣血?dú)w于平衡，使三氣恢復(fù)同步運(yùn)行而達(dá)到治病的目的;③由于肌筋是機(jī)體龐大的器官，良性刺激產(chǎn)生的良性反饋調(diào)節(jié)作用非常強(qiáng)大，在治療過程中，通過一定的力度去觸動(dòng)、刺激、作用于筋經(jīng)病灶，使患者的肌筋、穴位迅速做出反應(yīng)釋放出能量進(jìn)行轉(zhuǎn)變、轉(zhuǎn)換，從而通調(diào)火路、提高機(jī)體的代謝功能、加速修復(fù)損傷的軟組織、通暢龍路、促進(jìn)循環(huán);④壯醫(yī)經(jīng)筋療法“安全、便宜、高效、持久”的特點(diǎn)在臨床受到患者的青睞，值得更廣泛的推廣[17]。

近年來，越來越多文獻(xiàn)報(bào)道壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療LHD有較佳療效，本文Meta分析通過全面、綜合的對照與分析為壯醫(yī)經(jīng)筋療法對腰椎間盤突出癥治療提供了循證依據(jù)，為臨床工作的順利開展提供借鑒。但是，目前壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療LHD相的關(guān)文獻(xiàn)仍存在著質(zhì)量不高、數(shù)量不夠豐富等問題，仍需定期進(jìn)行維護(hù)和資料的更新，待更多高質(zhì)量的文獻(xiàn)予以進(jìn)一步證實(shí)，以便更好的在臨床進(jìn)行推廣與應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-12-29 編輯：程鵬飛）