藻酸鹽敷料治療放射性陰道黏膜損傷的護理

沈苗，吳紅娟，方英，陳雪峰

（浙江省腫瘤醫(yī)院23病區(qū)，浙江 杭州 310022）

放射治療是婦科惡性腫瘤如外陰癌、宮頸鱗癌等疾病的常規(guī)治療方法［1］。放射性治療時外陰及陰道黏膜損傷是婦科腫瘤放療較常見的并發(fā)癥之一［2］，其原因是放射源直接照射引起皮膚黏膜炎性反應，輕則波及外陰、肛周及腹股溝區(qū)，重則陰道黏膜出現(xiàn)破損、潰瘍。患者感覺疼痛、瘙癢，難以保證放療的連續(xù)性，甚至被迫中斷放療，不僅降低放療療效，同時導致其生活質(zhì)量的下降。因放射性陰道黏膜損傷部位特殊，一般藥物無法直接接觸陰道黏膜，護理比較棘手。藻酸鹽敷料是濕性敷料的一種，目前在壓瘡、肛瘺、造口、糖尿病足等方面都得到了廣泛的臨床應用［3］，但其應用在放射性陰道黏膜損傷方面尚未見報道。本研究對2011年1月至2012年8月在我院行放射性治療后出現(xiàn)陰道黏膜損傷的35例婦科腫瘤患者采用藻酸鹽敷料填塞陰道處理，獲得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 方便性抽樣選擇2011年1月至2012年8月在本科接受放射治療后出現(xiàn)放射性陰道黏膜損傷的婦科腫瘤患者35例，利用隨機數(shù)字表將患者隨機分為兩組。觀察組共17例，年齡42～70歲，平均（53.63±8.15）歲；其中：宮頸癌6例，陰道癌7例，外陰癌4例；Ⅱ級陰道黏膜損傷7例，Ⅲ級7例，Ⅳ級3例。對照組共18例，年齡40～75歲，平均（54.18±9.17）歲；其中：宮頸癌7例，陰道癌7例，外陰癌4例；Ⅱ級陰道黏膜損傷10例，Ⅲ級5例，Ⅳ級3例。兩組患者均經(jīng)病理證實為惡性腫瘤，Karnofsky評分［4］≥80分，均為首程放療，接受盆腔外照射，劑量和療程相同。兩組患者在年齡、婦科病種、黏膜損傷分級［5］、照射次數(shù)、照射劑量方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），患者均知情同意。

1.2 用藥方法 對照組給予常規(guī)陰道灌洗、消毒，1次／d。觀察組在對照組基礎上加用藻酸鹽敷料填塞于陰道內(nèi)。本研究采用的藻酸鹽敷料由Conva－Tee Limited公司生產(chǎn)，康維德貿(mào)易（上海）有限公司出售，規(guī)格為5cm×5cm，型號為168210。陰道灌洗消毒后根據(jù)陰道黏膜潰瘍大小將藻酸鹽敷料折成合適的圓柱形，用無菌婦科敷料鉗輕柔地將其塞入陰道內(nèi)即可，填塞后第2天取出。

1.3 觀察指標

1.3.1 創(chuàng)面情況及愈合時間 （1）顯效：治療后1d見效，創(chuàng)面分泌物明顯減少，痛癢癥狀明顯減輕，2～4d創(chuàng)面完全愈合，不影響放療；（2）有效：治療后分泌物逐漸減少，創(chuàng)面逐漸縮小，痛癢癥狀有所減輕，創(chuàng)面5～7d愈合；（3）無效：治療7d以上癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，局部滲出伴膿性分泌物增多，疼痛加劇，需借助其他治療手段，才能完成放療。每日由責任護士及主管醫(yī)師共同評價陰道黏膜損傷情況并詳細記錄觀察。

1.3.2 疼痛情況評分標準 采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者處理30min后的陰道黏膜疼痛情況［5］：0分表示無疼痛；1～3分為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛，影響睡眠；7～10分為重度疼痛，因疼痛難以入眠。每天由責任護士及主管醫(yī)師共同評估患者VAS評分并記錄。

1.3.3 對腫瘤放射治療的影響 記錄兩組患者因不良反應中斷放療的例數(shù)及中斷天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，均數(shù)比較用方差分析，等級資料用秩和檢驗，疼痛評分比較采用t檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者放射性陰道黏膜損傷治療效果比較 觀察組治療有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。觀察組和對照組的陰道黏膜損傷愈合時間分別為3～10d（7.06±1.74）d和5～15（13.47±2.33）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t＝－9.17，P＜0.01）。

表1 兩組患者陰道黏膜損傷治療有效率［n（%）］

2.2 治療后30min患者陰道黏膜疼痛情況比較觀察組患者的疼痛緩解情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

2.3 對腫瘤放射治療效果的影響 觀察組患者中斷放療3例，中斷時間為1～3d，平均（3.11±1.08）d；對照組為8例，中斷時間為5～14d，平均（8.60±1.38）d。兩組中斷例數(shù)及中斷時間比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者治療后30min疼痛評分比較［n（%）］

3 討論

3.1 藻酸鹽敷料填塞陰道可以有效治療放射性陰道黏膜損傷 任何損傷創(chuàng)面的愈合均需要經(jīng)過創(chuàng)面滲出期、肉芽生長期和上皮生長期3個階段［6］。藻酸鹽敷料的醫(yī)用成分為藻酸鹽，當其與陰道創(chuàng)面內(nèi)的血液和分泌物中的鈉鹽接觸后，即轉(zhuǎn)化為一種凝膠狀物質(zhì)，在創(chuàng)傷初期有利于創(chuàng)面止血。另一方面，藻酸鹽敷料吸收滲液后形成黏稠的凝膠，使陰道內(nèi)壞死物和滲出液被其纖維吸收，可以清除陰道壞死組織，使創(chuàng)面得以清潔，抑制細菌生長，縮短陰道創(chuàng)面的滲出期。藻酸鹽敷料還具有強大的吸收能力［7］，可有效地管理滲液，為陰道創(chuàng)面的愈合創(chuàng)造良好的濕性環(huán)境，提高治療有效性。同時，藻酸鹽敷料在肉芽生長階段能促進肉芽生長和表皮的爬行，在創(chuàng)面愈合的3個階段都能發(fā)揮良好的作用，從而縮短創(chuàng)面愈合時間［8］。觀察組使用藻酸鹽敷料填塞受損的陰道黏膜，17例患者填塞后24h創(chuàng)面分泌物均明顯減少，痛癢癥狀明顯減輕，創(chuàng)面逐漸縮小，14例患者填塞3～7d后創(chuàng)面完全愈合，沒有中斷腫瘤放療；3例黏膜損傷嚴重患者創(chuàng)面超過7d未見明顯好轉(zhuǎn)，不得不停止放療2～5d后創(chuàng)面才逐漸愈合，創(chuàng)面愈合時間最長1例為10d，全組創(chuàng)面平均愈合時間（7.06±1.74）d，治療總有效率為82.4%。采用常規(guī)處理的對照組，陰道黏膜受損嚴重者暫停腫瘤放射治療，待創(chuàng)面修復、患者能耐受后再繼續(xù)放療，創(chuàng)面愈合時間最短5d、最長15d，平均（13.47±2.33）d，明顯高于觀察組，治療總有效率66.7%。結(jié)果說明藻酸鹽敷料填塞陰道能促進陰道黏膜肉芽組織生長、縮短創(chuàng)面愈合時間，達到有效治療放射性陰道黏膜損傷。

3.2 藻酸鹽敷料填塞治療放射性陰道黏膜損傷能提高腫瘤放射治療效果 急性放射性陰道黏膜損傷是婦科腫瘤放射治療中最常見的不良反應。放射性黏膜反應的出現(xiàn)、持續(xù)和加重，給患者帶來疼痛，嚴重時可導致療程中斷，進而影響腫瘤的局部控制率。減輕急性放射性黏膜反應的最好方法是停止放療，給機體得以休息和修復機會。但治療惡性腫瘤以消滅腫瘤為主要目的，因此對急性放射性黏膜反應應積極對癥處理，減輕患者痛苦，使其按時完成放射治療。方建飛等［9］報道，腫瘤局部控制率與放療總時間有關，放療總時間延長1周，局部控制率下降14%，延長2周則下降26%。黃紹葉等［10］報道，放療間斷或者總的治療時間延長，可引起殘存腫瘤細胞加速再增殖，從而影響療效，使放療的控制作用明顯下降。本研究顯示，觀察組使用藻酸鹽處理最長中斷時間僅5d；而常規(guī)處理的對照組最長中斷時間達11d，其中2例患者放療劑量累積達40Gy時中斷放療4d，自覺能耐受黏膜反應又繼續(xù)放療，照射2d后又中斷3d，反反復復數(shù)次，放療總時間延長達11d，影響了婦科腫瘤放射治療效果，導致住院時間延長，費用增加。由此證明藻酸鹽敷料填塞治療放射性陰道黏膜損傷不僅效果顯著，而且提高了腫瘤放射治療效果。

3.3 藻酸鹽敷料填塞陰道能有效緩解患者陰道疼痛，提高患者生活質(zhì)量 放射性陰道黏膜損傷創(chuàng)面的劇烈疼痛不僅給患者帶來了痛苦，而且不同程度地影響患者的循環(huán)、呼吸、消化、內(nèi)分泌及免疫等各個系統(tǒng)的功能。疼痛可引起血壓升高、焦慮，影響患者睡眠及休息。有研究［11］顯示，藻酸鹽敷料具有減輕創(chuàng)面疼痛的作用，并且取出時不粘連創(chuàng)面，不引起創(chuàng)面疼痛。觀察組患者使用藻酸鹽敷料治療30min，以輕度疼痛為主（占70.59%），使用非阿片類（消炎痛栓劑納肛）止痛即可；而對照組患者以中度和重度疼痛為主（占61.11%和16.67%），需使用弱阿片類（強痛定、曲馬多），甚至強阿片類（美施康定）才能止痛。使用止痛藥物尤其是阿片類止痛藥會有一些常見的不良反應，如便秘、惡心、嘔吐、頭暈、鎮(zhèn)靜、尿潴留等，而觀察組使用直腸給藥止痛，不良反應明顯減少，不僅減輕了患者的生理疼痛，也消除了患者心理顧慮，使患者感覺舒適，提高了生活質(zhì)量。

3.4 護理

3.4.1 陰道灌洗護理 陰道灌洗為藻酸鹽敷料填塞治療放射性陰道黏膜損傷提供了有利條件。婦科腫瘤放療時，陰道上段、宮頸受量較高，可引起陰道黏膜放射反應，表現(xiàn)為陰道黏膜充血、水腫、糜爛、分泌物增多，少數(shù)有白膜形成，使腫瘤組織壞死脫落，聚集在陰道內(nèi)，影響放療療效，并可誘發(fā)感染。本研究兩組患者都堅持每日1次陰道灌洗，灌洗能清除陰道壞死脫落組織，減少感染，促進局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)狀態(tài)，同時能清潔陰道，提高放療敏感度，還能避免陰道粘連、促進陰道黏膜上皮修復。灌洗結(jié)束再予陰道填塞藻酸鹽敷料，敷料能與陰道黏膜充分接觸，保持創(chuàng)口濕潤和清潔，控制感染和吸收滲液，有助于陰道黏膜愈合。

3.4.2 藻酸鹽敷料填塞方法 患者常規(guī)陰道灌洗后用3%的過氧化氫液徹底清除陰道黏膜壞死組織及滲出液；然后用0.5%PVP碘消毒陰道潰損創(chuàng)面；再將藻酸鹽敷料根據(jù)陰道黏膜創(chuàng)面大小折成合適的圓柱形，用無菌婦科敷料鉗輕柔的將其塞入陰道內(nèi)，每天1次。次日患者行體外放療前，護士須先用敷料鉗取出藻酸鹽敷料，同時注意查看陰道黏膜潰損創(chuàng)面修復情況，然后去技術室行放療。

3.4.3 陰道黏膜疼痛的護理 疼痛是個體的一種主觀感受，至今尚未有儀器能客觀反映出疼痛的程度［12］，故責任護士在收集評估患者陰道黏膜疼痛時應采用視覺模擬評分法（VAS）進行疼痛評分，并觀察與疼痛相伴表現(xiàn)，如面部表情、肢體狀態(tài)、體位改變、局部汗?jié)?、生命體征等。同時，認真傾聽患者的主訴，客觀區(qū)分生理疼痛和心理痛苦，真誠理解和同情患者。向患者解釋疼痛原因，告知放療引起的黏膜損傷不可避免，但不影響治療，經(jīng)護理后修復較快。對照組部分患者（主要是外陰癌患者）恐懼陰道灌洗，只要窺陰器接觸到會陰即尖叫疼痛，護士無法進行繼續(xù)操作，這時更需要護士耐心講解，動作輕柔。必要時，在陰道灌洗前使用止痛藥，治療室可播放一些輕音樂，轉(zhuǎn)移患者注意力，以降低患者對疼痛的敏感度。

3.4.4 心理護理 放療后出現(xiàn)陰道黏膜損傷的患者承受著雙重心理壓力，一方面私密部位的損傷及疼痛，嚴重影響睡眠和休息，自尊心受損，認為失去女性魅力，不愿與人交往，產(chǎn)生自卑心理，喪失治療信心；另一方面，害怕黏膜修復后影響性生活，造成生活質(zhì)量下降，影響夫妻感情。所以，責任護士要多與患者進行溝通，掌握患者的心理反應，進行必要的心理干預，采取有效的護理措施解除患者的心理壓力和緊張情緒，減輕其抑郁和自卑感。觀察組陰道填塞藻酸鹽敷料，告知患者可能出現(xiàn)的不適，如剛?cè)腙幍揽赡苡挟愇锔?，十幾分鐘即緩解；指導其注意臥床休息，避免長時間站立或活動導致敷料脫落，若敷料意外脫落于陰道外需及時報告護士。采用傾聽法、放松法，邀請黏膜治療效果好的患者現(xiàn)身說法，讓患者保持平和心態(tài)，樹立信心，正確對待放射性陰道黏膜損傷，更好地配合治療。

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