邵逸夫醫(yī)院的VTE防治經(jīng)

文/本刊記者 郭瀟雅

邵逸夫醫(yī)院從臨床、護(hù)理、醫(yī)務(wù)三方面建立了一套完整的VTE專(zhuān)病管理系統(tǒng)，把VTE防治真正落到了實(shí)處。

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是由于靜脈血流瘀滯、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血液高凝狀態(tài)等因素導(dǎo)致的靜脈系統(tǒng)血栓栓塞事件，包括深靜脈血栓形成(deep venous thromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)，是多因素參與的常見(jiàn)病、多發(fā)病和高死亡率疾病。

資料表明，致死性PTE是猝死的主要原因之一，占綜合醫(yī)院內(nèi)科患者總死亡率的10%，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡原因的第一位，無(wú)預(yù)防措施的內(nèi)科住院患者中約有1/20可能患致死性PTE。另外，未經(jīng)規(guī)范診治VTE后期發(fā)生的慢性肺動(dòng)脈高壓及血栓后綜合征等遠(yuǎn)期后遺癥，同樣嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。因此，每年10月13日為世界血栓日，該疾病已經(jīng)成為全球性的重大健康問(wèn)題，引起了國(guó)際學(xué)術(shù)界和社會(huì)的廣泛關(guān)注。

2008年，原衛(wèi)生部將術(shù)后VTE作為髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)；2009年將VTE列入骨科術(shù)后處理過(guò)程；2011年將術(shù)后VTE發(fā)生率作為手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)；2016年VTE預(yù)防成為卒中患者相關(guān)性深靜脈血栓癥，以及形成常見(jiàn)并發(fā)癥的必要措施；2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委開(kāi)展“加強(qiáng)肺栓塞和醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治能力”建設(shè)項(xiàng)目。

2019年4月12-14日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第11屆全國(guó)肺栓塞與肺血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議暨第9屆國(guó)際肺循環(huán)研討會(huì)召開(kāi)。開(kāi)幕式上，首批10家“全國(guó)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目靜脈血栓防治中心”優(yōu)秀單位名單公布并授牌。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“邵逸夫醫(yī)院”)成為全國(guó)首批被授牌的優(yōu)秀單位之一。而就在一個(gè)月前，來(lái)自廣東、吉林、北京、上海等國(guó)內(nèi)50余家醫(yī)院的院長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)人員，組團(tuán)參觀(guān)調(diào)研了邵逸夫醫(yī)院的院內(nèi)VTE防控管理系統(tǒng)，向邵逸夫醫(yī)院的VTE防治工作取經(jīng)。

構(gòu)建防治體系

作為全國(guó)著名的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，邵逸夫醫(yī)院共設(shè)有32個(gè)臨床科室，根據(jù)院內(nèi)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)過(guò)VTE患者的科室包括呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、ICU、婦產(chǎn)科等20余個(gè)科室，VTE患者可謂遍及臨床各個(gè)角落，足以說(shuō)明VTE是需要多學(xué)科醫(yī)生共同重視的一種疾病。

邵逸夫醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主任陳文軍為《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》出示了另外一組數(shù)據(jù)：國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，在VTE涉及的諸多臨床科室中，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率為26.6%～47.1%，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為30.8%～58.2%；ICU患者中VTE的患病率為27%；腦卒中患者VTE患病率為12.4%～21.7%；老年內(nèi)科住院患者VTE患病率為9.7%，其中PTE為1.9%；慢阻肺急性加重期患者DVT的患病率為9.7%，呼吸衰竭患者為16.4%，接受機(jī)械通氣為23.5%。由此可見(jiàn)，VTE防治在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中形勢(shì)嚴(yán)峻。

邵逸夫醫(yī)院獲得靜脈血栓防治中心優(yōu)秀單位稱(chēng)號(hào)。

邵逸夫醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科主任、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)肺血栓聯(lián)盟主席應(yīng)可凈說(shuō)道，一項(xiàng)針對(duì)60家三甲醫(yī)院的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)靜脈血栓高危人群的比例跟歐美國(guó)家接近，但是真正做到預(yù)防的比例非常低，內(nèi)科只有6%，外科只有14%左右，跟歐美國(guó)家的44%和55%存在很大差距，所以VTE亟待規(guī)范地預(yù)防和治療。

在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的高度重視和應(yīng)可凈教授的推動(dòng)下，邵逸夫醫(yī)院從2007年就開(kāi)始關(guān)注住院患者VTE的預(yù)防評(píng)估和宣教，并開(kāi)始構(gòu)建院內(nèi)VTE防治體系。2012年，邵逸夫醫(yī)院把VTE評(píng)估表嵌入院內(nèi)信息系統(tǒng)；2016年，成為浙江省第一家“中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)血栓防治示范基地”；2018年，邵逸夫醫(yī)院建立了一套完整的VTE專(zhuān)病管理系統(tǒng)，臨床、護(hù)理、醫(yī)務(wù)三方面齊頭并進(jìn)，進(jìn)一步加強(qiáng)院內(nèi)VTE管理并落到實(shí)處。

邵逸夫醫(yī)院的VTE防治體系基于組織架構(gòu)、規(guī)則制度、教學(xué)培訓(xùn)這三大基礎(chǔ)。

醫(yī)院成立了VTE防治管理委員會(huì)，主任委員由主管醫(yī)療業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)VTE防治工作。委員會(huì)下設(shè)VTE防治管理辦公室，負(fù)責(zé)開(kāi)展醫(yī)院內(nèi)VTE防治工作的質(zhì)控、監(jiān)督和持續(xù)改進(jìn)。此外，醫(yī)院還成立了科室VTE應(yīng)急小組、PERT專(zhuān)家組和PERT工作小組、VTE護(hù)理管理小組、VTE電話(huà)隨訪(fǎng)和質(zhì)量管理小組等，完善了VTE防治體系的組織架構(gòu)。

醫(yī)院制定了《住院患者靜脈血栓栓塞癥防治管理制度》《VTE疑難病例討論制度》《信息安全制度》《VTE數(shù)據(jù)庫(kù)管理制度》《靜脈血栓栓塞癥宣教制度》等，以建章立制規(guī)范管理，并根據(jù)最新的VTE指南、專(zhuān)家共識(shí)、政策法規(guī)等定期修訂、更新規(guī)章制度。

在培訓(xùn)方面，醫(yī)院通過(guò)Grand Round針對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員的靜脈血栓防治相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)；組建專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，深入科室進(jìn)行VTE教學(xué)討論；針對(duì)高?？剖铱浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，并將VTE培訓(xùn)納入高?？剖倚聠T工入科培訓(xùn)的常規(guī)內(nèi)容；醫(yī)院每季度召開(kāi)一次VTE防治經(jīng)驗(yàn)分享大會(huì)，除分享大內(nèi)科VTE經(jīng)典案例外，還針對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和行政人員進(jìn)行培訓(xùn)。

打造邵醫(yī)特色

在邵逸夫醫(yī)院VTE防治體系中，最核心的是其運(yùn)行模式和預(yù)防流程：入院患者→VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康宣教→甄別中高危患者→臨床篩查、專(zhuān)科會(huì)診、多學(xué)科會(huì)診→評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)、簽署知情同意書(shū)→預(yù)防治療→動(dòng)態(tài)評(píng)估→出院隨診。應(yīng)可凈表示，這套規(guī)范流程的背后，是包括事前、事中、事后管理在內(nèi)的完善質(zhì)控體系。

陳文軍認(rèn)為，除運(yùn)行模式和預(yù)防流程外，以下五個(gè)方面也代表著VTE防治的“邵醫(yī)特色”。

一是VTE防治信息化。醫(yī)院從2010年開(kāi)始，每年舉辦國(guó)家級(jí)《VTE防治進(jìn)展》學(xué)習(xí)班，并開(kāi)始VTE防治信息化建設(shè)。到目前為止，信息系統(tǒng)已經(jīng)過(guò)多次更新，對(duì)院內(nèi)VTE診斷流程、治療流程、藥物應(yīng)用推薦、出血處理流程等10余個(gè)信息模塊進(jìn)行了優(yōu)化。目前，正在運(yùn)用云計(jì)算和人工智能，致力于VTE預(yù)防自動(dòng)化預(yù)警、決策與監(jiān)控系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)。

注：邵逸夫醫(yī)院2018年1月-12月VTE評(píng)估與發(fā)生分布，說(shuō)明開(kāi)展VTE防治體系后規(guī)范評(píng)估率明顯上升。

二是成立肺栓塞多學(xué)科快速反應(yīng)小組。致死性肺栓塞病情危重，死亡率高達(dá)65%～95%，大部分患者治療困難，單純?nèi)芩▽?duì)患者生命帶來(lái)很大的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院成立了包含呼吸內(nèi)科、ICU、血管外科、介入科、心血管內(nèi)科和血液科等組成的肺栓塞多學(xué)科快速反應(yīng)小組，制定相應(yīng)流程，給予患者最佳治療方案，減少致死風(fēng)險(xiǎn)。

三是開(kāi)設(shè)VTE專(zhuān)病門(mén)診。邵逸夫醫(yī)院是浙江省肺栓塞（含疑難病例）總例數(shù)診治最多的醫(yī)院，也是浙江省最早開(kāi)設(shè)的VTE專(zhuān)病門(mén)診，包括肺血管病門(mén)診、肺栓塞門(mén)診、下肢深靜脈血栓門(mén)診、抗凝門(mén)診等。值得一提的是，借助于專(zhuān)門(mén)門(mén)診，邵逸夫醫(yī)院成為浙江省開(kāi)展肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)最早及最多的醫(yī)院，至今為止，已開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)10余例，達(dá)到國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。

四是開(kāi)展VTE易栓癥篩查。VTE病因篩查是非常重要的，直接關(guān)系到抗凝效果及療程。邵逸夫醫(yī)院開(kāi)展了適合中國(guó)人群的VTE易栓癥篩查，包括磷脂抗體、狼瘡抗凝物、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、血同型半胱氨酸、抗核抗體血管炎等檢測(cè)，實(shí)現(xiàn)了VTE個(gè)體化治療。在篩查大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，醫(yī)院還建立了VTE專(zhuān)病數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)國(guó)家VTE標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、預(yù)防措施實(shí)施率進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

五是VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。在評(píng)估低?；蛘咧懈呶；颊叩倪^(guò)程中，有兩個(gè)標(biāo)識(shí)：高危患者的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)和確診VTE患者的終身標(biāo)識(shí)。特別是終身標(biāo)識(shí)，只要患者以后到邵逸夫醫(yī)院看病，不管什么病，只要打開(kāi)患者的電子病歷，他的VTE終身標(biāo)識(shí)就會(huì)跳出來(lái)，這就提醒醫(yī)生注意防范風(fēng)險(xiǎn)。2018年7-12月，邵逸夫醫(yī)院院內(nèi)VTE風(fēng)險(xiǎn)一次性評(píng)估率超過(guò)80%；總VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估47416人，高危人群5032人；出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估達(dá)到100%。

總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)

經(jīng)過(guò)多年的建設(shè)，邵逸夫醫(yī)院VTE項(xiàng)目已成為浙江省院內(nèi)VTE防治建設(shè)的領(lǐng)頭羊，在全國(guó)也處于一流行列。2019年3月，由邵逸夫醫(yī)院承辦的國(guó)家院內(nèi)VTE防治項(xiàng)目解讀和血栓診治學(xué)術(shù)會(huì)議在杭州舉行。應(yīng)可凈在會(huì)上表示，近年來(lái)，雖然VTE的發(fā)病率在升高，但是死亡率卻降低了，這是因?yàn)槿罕姷念A(yù)防意識(shí)提高了不少。不過(guò)，在多數(shù)基層醫(yī)院，VTE漏診率仍居高不下，規(guī)范院內(nèi)VTE防治任重而道遠(yuǎn)。

陳文軍認(rèn)為，VTE防治的重點(diǎn)一方面在于患者在院內(nèi)和出院后的預(yù)防，尤其是因?yàn)閻盒阅[瘤而引起的VTE；另一方面在于我國(guó)內(nèi)科醫(yī)生的VTE預(yù)防意識(shí)有待提高。一項(xiàng)多中心、觀(guān)察性研究從11個(gè)省份的19家醫(yī)院共納入1247例內(nèi)科住院患者，發(fā)現(xiàn)57.3%的患者存在兩項(xiàng)以上VTE危險(xiǎn)因素，但僅有13%～20.2%的患者接受了ACCP指南推薦的預(yù)防措施。

而VTE防治的難點(diǎn)首先是我國(guó)血栓預(yù)防現(xiàn)狀嚴(yán)重不足，研究數(shù)據(jù)表明，所有患者接受任何類(lèi)型VTE預(yù)防的比例為14.2%，采取適當(dāng)預(yù)防措施的比例為9%，接受適當(dāng)預(yù)防的比例為3.1%。

其次是非VTE專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE預(yù)防知識(shí)了解不足。醫(yī)院曾對(duì)我國(guó)7個(gè)省市的23家三級(jí)醫(yī)院共52個(gè)ICU進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)ICU醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE防治知識(shí)了解不足，且遵循指南進(jìn)行VTE預(yù)防性治療的比例僅有37.6%。

再次是醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)。不少醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為亞洲的VTE風(fēng)險(xiǎn)不及西方，無(wú)須參照西方模式預(yù)防；各臨床科室防治觀(guān)念不足，缺乏多學(xué)科合作；傳統(tǒng)抗凝藥物應(yīng)用具有局限性。

最后是對(duì)于如何規(guī)范地進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估存在認(rèn)知缺失，實(shí)踐不足。調(diào)查顯示，很多醫(yī)院缺乏院內(nèi)血栓臨床防治路徑，缺乏有效的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手段，缺乏醫(yī)院血栓疾病的醫(yī)療質(zhì)量控制，缺乏對(duì)血栓患者的科學(xué)管理。

作為國(guó)內(nèi)首批血栓防治示范基地，邵逸夫醫(yī)院推廣VTE防治經(jīng)驗(yàn)義不容辭。據(jù)介紹，醫(yī)院已連續(xù)9年開(kāi)設(shè)VTE國(guó)家級(jí)繼教班，通過(guò)在全國(guó)各地巡講、接待參訪(fǎng)等多種形式，在全省乃至全國(guó)范圍積極推進(jìn)VTE防治能力建設(shè)。此外，醫(yī)院還成立了國(guó)內(nèi)首個(gè)肺血管聯(lián)盟，對(duì)社會(huì)開(kāi)展血栓防治教育活動(dòng)。

陳文軍表示，下一步，邵逸夫醫(yī)院將積極落實(shí)全院全員VTE規(guī)范評(píng)估和診治，將血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、高?；颊哳A(yù)防措施實(shí)施比例等納入attending績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)合VTE發(fā)病率和死亡率等季度報(bào)表及時(shí)反饋，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

同時(shí)，醫(yī)院還將推進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的規(guī)范合作，打造VTE專(zhuān)病數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)V3.0(多中心合作云分享），對(duì)接國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)，利用信息化加強(qiáng)VTE綜合管理。在推進(jìn)VTE結(jié)構(gòu)化病歷和臨床路徑優(yōu)化、開(kāi)展VTE多中心研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)VTE指南，進(jìn)一步構(gòu)建完善的區(qū)域防治體系，將VTE防控管理經(jīng)驗(yàn)分享到整個(gè)醫(yī)聯(lián)體單位，從底線(xiàn)保障患者安全。

經(jīng)過(guò)多年的建設(shè)，邵逸夫醫(yī)院VTE項(xiàng)目已成為浙江省院內(nèi)VTE防治建設(shè)的領(lǐng)頭羊，在全國(guó)也處于一流行列。