多支架輔助彈簧圈栓塞治療頸內動脈血泡樣動脈瘤效果及其對血管內皮功能的影響

鄧燕賢，李 浩，周智鵬*，苗 穎，金 銘，韋家俊

(1.桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科，2.神經內科，廣西 桂林 541001)

頸內動脈血泡樣動脈瘤(blood blister-like aneurysms， BBA)好發(fā)于頸內動脈非分叉處及床突上段前壁，臨床發(fā)病率低，僅占頸內動脈的1.0%～6.2%[1]。研究[2]報道，BBA瘤壁僅有纖維組織及外膜覆蓋，屬于假性動脈瘤；因此，手術過程中出血量常較大且早期易復發(fā)。外科手術夾閉和介入血管腔內治療是現階段國內外治療BBA的重要手段。外科手術夾閉動脈瘤時，需去除動脈瘤下方動脈瘤壁，可能造成頸內動脈狹窄，從而誘發(fā)缺血性并發(fā)癥[3]。除閉塞頸內動脈的方法以外，包裹、夾閉、瘤頸縫合、孤立等外科治療在手術實施及術后恢復過程中均存在出血風險[4]。國外已有研究[5]報道，采用支架集合彈簧圈行介入治療對BBA具有一定療效。本研究探討多支架輔助彈簧圈栓塞治療頸內動脈BBA的效果及其對血管內皮功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年12月我院收治的31例頸內動脈BBA患者，其中男18例，女13例，年齡32～72歲，平均(49.6±10.0)歲。納入標準[6]：①經影像學檢查明確為蛛網膜下腔出血(圖1A)，且頸內動脈BBA為責任動脈瘤；②動脈瘤位于頸內動脈床突上段前壁、前內側壁或前外側壁，且動脈瘤內無穿支血管；③動脈瘤最大徑<10 mm；④擬接受單側頸內動脈BBA多支架輔助彈簧圈栓塞治療。排除標準：①既往有高血壓、腦出血、腦梗死病史；②重大顱腦損傷，如外傷致硬膜下血腫等；③患有精神疾病、認知功能障礙；④顱內占位性病變患者；⑤服用成癮性藥物。本研究經醫(yī)學倫理委員會批準，患者或其家屬知情、同意。

1.2 儀器與方法 采用Philips Xper FD20 DSA機引導多支架輔助彈簧圈栓塞治療頸內動脈BBA。術前2 h給予阿司匹林及氯吡格雷各300 g抗凝。術中以改良Seldinger法穿刺右股動脈并置入6F血管鞘；將6F導管送至患側頸內動脈巖骨段，行腦血管造影后重建動脈瘤模型，并選取適當角度測定瘤頸寬度及瘤高。持續(xù)靜脈滴注肝素鈉4 000 U(1 000～1 500 U/h)行全身肝素化。依據血管直徑選用LVIS支架(Becton Dickinson公司，LV-23型)及Solitaire支架(GE公司，SL-23型)，并以半釋放或后釋放方式釋放支架；支架系統(tǒng)到達載瘤動脈動脈瘤段后,固定支架并填入1枚3D彈簧圈(Becton Dickinson公司，TC-12型)不解脫。

術后6周內患者每日口服阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg；其后長期服用阿司匹林每日100 mg。

1.3 評價標準及觀察指標 基于術后當天DSA檢查結果，采用Raymand分級標準評價動脈瘤栓塞效果[7]：Ⅰ級為動脈瘤基本不顯影，Ⅱ級為動脈瘤頸處顯影，Ⅲ級為動脈瘤瘤體顯影。其中Ⅰ級和Ⅱ級認為栓塞治療有效，可降低動脈瘤破裂風險；Ⅲ級為治療無效。

術后對患者進行隨訪。分別于術后28天及術后3個月，采用改良Rankin量表(modified Rankin scale， mRS)評價患者預后[8]：0級，癥狀完全消失；1級，癥狀輕微，不影響日常生活和工作；2級，輕度殘疾，無法完成日常工作，但無需他人照料日常生活；3級，中度殘疾，日常生活需要他人幫助，能獨立行走；4級，中重度殘疾，日常生活需要他人照料，不能獨立行走；5級，長期臥床、大小便失禁，完全需要他人看護；6級，死亡。將0～2級定義為預后良好，3～6級為預后不良。

分別于術前及術后1周留取患者空腹靜脈血，離心后分離血清、血漿；采用酶聯(lián)免疫法(enzyme linked immunosorbent assay， ELISA)檢測血漿內皮素-1(endothelin-1， ET-1)、血管性假血友病因子(von Willebrand factor， vWF)及血清一氧化氮(nitric oxide， NO)水平，用以分析患者血管內皮功能。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，術后不同時間患者血管內皮功能相關指標比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

頸內動脈BBA瘤頸寬度1.60～3.40 mm，平均(2.52±0.81)mm，瘤高1.20～3.00 mm，平均(2.07±0.68)mm；8例瘤壁或血管壁規(guī)則，23例不規(guī)則。蛛網膜下腔出血Hunt-Hess分級為Ⅱ級16例，Ⅲ級12例，Ⅳ級3例。

2.1 栓塞治療情況 對29例頸內動脈BBA順利完成栓塞，技術成功率為93.55%(29/31)；另2例未栓塞成功，且均因動脈瘤破裂、出血于術后28天內死亡。術中31例共使用66枚支架(LVIS支架34枚、Solitaire支架32枚)，平均每例使用支架(2.13±0.66)個；置入3D彈簧圈66個。順利完成BBA栓塞的29例患者中，Raymand分級為Ⅰ級22例，Ⅱ級7例(圖1)，栓塞治療有效率100%(29/29)。

順利完成BBA栓塞的29例患者的mRS分級見表1，術后28天及術后3個月預后良好率分別為68.97%(20/29)和75.86%(22/29)。

2.2 患者血管內皮功能 31例術后1周ET-1、vWF均明顯高于術前(P均<0.05)，而血清NO水平較術前明顯降低(P<0.001)，見表2。

表1 頸內動脈BBA多支架輔助彈簧圈栓塞治療后不同時間患者mRS分級(例，n=29)

表2 頸內動脈BBA多支架輔助彈簧圈栓塞治療后不同時間患者血管內皮功能相關指標比較(±s，n=31)

表2 頸內動脈BBA多支架輔助彈簧圈栓塞治療后不同時間患者血管內皮功能相關指標比較(±s，n=31)

時間點ET-1(pg/ml)vWF(ng/ml)NO(nmol/ml)術前518.38±22.911.66±0.2037.40±4.88術后1周550.32±28.571.86±0.2933.02±4.24t值-4.848-3.1613.796P值<0.0010.002<0.001

3 討論

頸內動脈BBA多為小動脈瘤或微小動脈瘤，大多位于頸內動脈床突上段前壁、前內側壁或前外側壁，瘤壁薄而脆，基底較寬，瘤體多呈梭形。病理研究[9]發(fā)現，BBA多存在血管內膜破損并覆蓋外膜及纖維組織，無炎性細胞浸潤，外膜覆有血塊，具有假性動脈瘤的典型特征。較之其他動脈瘤，BBA更易出血，患者多以蛛網膜下腔出血起病，需盡早給予臨床干預。

外科手術是目前治療BBA的主要方法，包括開顱直接夾閉動脈瘤和動脈瘤孤立術等。介入血管腔內治療也是常用治療方法，其中單純彈簧圈栓塞術及支架輔助下動脈瘤栓塞術均具有一定療效[8]；但單純彈簧圈栓塞BBA相對風險較大，將彈簧圈推入動脈瘤過程中可能穿透瘤壁，進而誘使動脈瘤出血[10]。此外，BBA多為小寬頸動脈瘤，彈簧圈放置后常因無法較好地穩(wěn)定位置，致使栓塞效果較差，術后動脈瘤極易再出血或復發(fā)，使得單純彈簧圈栓塞治療BBA受到一定限制[11]。多支架輔助彈簧圈栓塞相對更適用于較小的寬頸動脈瘤，在支架輔助下栓塞更加充分，能夠有效解決單純彈簧圈栓塞時不能穩(wěn)定放置彈簧圈的問題。但有研究[12]報道，多支架輔助彈簧圈栓塞術中彈簧圈亦有可能穿破動脈瘤，術中均需持續(xù)給予抗凝藥物，不可避免地影響患者的血管內皮功能。本研究以此為著眼點，探討多支架輔助彈簧圈栓塞治療頸內動脈BBA的效果及其對患者血管內皮功能的影響。

圖1 患者女，44歲，突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐12 h 入院后頭顱CT檢查發(fā)現蛛網膜下腔出血(A)，DSA檢查可見頸內動脈床突上段前壁BBA(B)，2天后接受患側BBA多支架輔助彈簧圈栓塞治療，術后當日Raymand分級為Ⅱ級(C)

本組31例頸內動脈BBA中，對29例成功實施多支架輔助彈簧圈栓塞治療，術后當天Raymand分級為Ⅰ級22例、Ⅱ級7例；術后平均隨訪(8.92±1.84)個月；術后28天及術后3個月mRS分級顯示患者預后良好率分別為68.97%(20/29)和75.86%(22/29)，提示多支架輔助彈簧圈栓塞治療頸內動脈BBA具有一定效果。

在支架輔助彈簧圈栓塞治療頸內動脈BBA術中，對瘤頸的填塞應盡量致密，以降低再次出血的可能性；在支架釋放過程中應注意以動脈瘤頸為中心，層層疊加支架，最大限度地使支架與動脈瘤壁充分貼合。此外，采用支架輔助彈簧圈栓塞還有利于使瘤腔內形成血栓，縮小載瘤動脈的管徑，并有利于促進血管內膜增生，從而提高對BBA的療效。

多支架聯(lián)合彈簧圈栓塞治療能夠改變動脈瘤血流動力學，進而降低血流對動脈瘤的沖擊力；支架對血管內的彈簧圈具有保護作用，可避免其突入載動脈瘤，保證載動脈瘤的血流通暢。此外，多支架聯(lián)合彈簧圈栓塞還有利于降低血管急性閉塞、彈性回縮、術后血栓形成及發(fā)生血管再狹窄的風險。但介入血管腔內治療后多存在血管內皮損傷。ET-1由血管內皮細胞分泌，在結合相關受體后具有調節(jié)血管收縮的作用；vWF由內皮細胞和巨噬細胞合成，血管內皮損傷后vWF可大量釋放入血；NO由血管內皮合成并釋放，具有舒張血管平滑肌和抑制血小板凝聚的作用[13-14]。本組術后1周患者ET-1、vWF均明顯高于術前(P均<0.05)，而血清NO水平明顯低于術前(P<0.001)，提示多支架輔助彈簧圈栓塞治療頸內動脈BBA術后對患者血管內皮功能具有一定影響。術中應注意無菌操作并嚴格控制機械使用，以便盡可能降低對患者血管內皮功能的損傷。

綜上所述,多支架輔助彈簧圈栓塞治療頸內動脈BBA效果較為確切，但術后患者血管內皮功能受到一定損害。