阿爾茨海默癥：離我們并不遙遠(yuǎn)

阿爾茨海默癥（Alzheimers disease，AD）是最常見的神經(jīng)退行性疾病，最主要的表現(xiàn)是認(rèn)知障礙。老年性癡呆癥中的50%～75%是由阿爾茨海默癥造成的（癡呆癥包含多種類型，如阿爾茨海默癥、血管性癡呆癥和帕金森性癡呆癥等）。

1901年，德國(guó)人阿爾茨海默在自家精神病院觀察到了一名51歲的女性患者奧古斯都有種種諸如短期失憶等奇怪癥狀，阿爾茨海默不知道該如何幫助阿古斯都，但是他一直在照顧看護(hù)她，直到阿古斯都1906年去世。阿古斯都就是第一位被診斷為阿爾茨海默癥的患者。

發(fā)病機(jī)制并不明確

目前已知阿爾茨海默癥有兩大病理特征——β淀粉樣蛋白沉積形成的細(xì)胞外老年斑和 tau蛋白過(guò)度磷酸化形成的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)原纖維纏結(jié)，但是至今仍未能闡明阿爾茨海默癥的病因和發(fā)病機(jī)制。

隨著我國(guó)社會(huì)快速老齡化，阿爾茨海默癥的發(fā)病率會(huì)越來(lái)越高。電視劇《都挺好》除了反映原生家庭矛盾的刻骨銘心，也對(duì)我國(guó)即將步入老齡化社會(huì)的隱憂敲響了警鐘。因此，對(duì)阿爾茨海默癥機(jī)制的解密迫在眉睫。令人振奮的是，2017年7月，科學(xué)家首次在冷凍電鏡下觀察到了β淀粉樣蛋白和tau蛋白的結(jié)構(gòu)，為阿爾茨海默癥迷霧重重的研究帶來(lái)一絲曙光。

60歲以上人口發(fā)病率高達(dá)8%

根據(jù)國(guó)際阿爾茨海默癥協(xié)會(huì)發(fā)布的報(bào)告顯示，2015年全球新發(fā)990萬(wàn)阿爾茨海默癥患者，總數(shù)約為4600萬(wàn)人。預(yù)計(jì)阿爾茨海默癥患者的人數(shù)將在2030年和2050年分別增至7500萬(wàn)和1.315億，全球每年需要為阿爾茨海默癥支出的費(fèi)用將達(dá)到8180億美元。

如果你對(duì)這些龐大的數(shù)字沒(méi)有什么概念，下面的事實(shí)一定會(huì)讓你感到震撼：每3秒全世界就會(huì)增加1名阿爾茨海默癥患者，每100位60歲及以上人口中就有5～8名阿爾茨海默癥患者；而截止2017年底，我國(guó)60歲以上的老年人口已經(jīng)達(dá)到2.41億！也許下一秒，你的爺爺奶奶，你的父母，或是你自己都可能籠罩在阿爾茨海默癥的陰影之下，它真的離我們很近。

2016年10月發(fā)布的《中國(guó)老年人走失狀況調(diào)查白皮書》顯示，全國(guó)每年走失老人約有50萬(wàn)人。在走失老人中，有72%的人出現(xiàn)記憶力障礙情況，其中經(jīng)過(guò)醫(yī)院確診的老年癡呆癥患者占到總比例的25%。但一個(gè)普遍存在的問(wèn)題是，僅有少數(shù)（約21%）阿爾茨海默癥及其他類型的癡呆患者得到規(guī)范診斷。

記性差只是冰山一角

阿爾茨海默癥是一種神經(jīng)退行性疾病，如鈍刀割肉一樣緩慢而殘忍地殺害每一個(gè)患者，臨床除表現(xiàn)為認(rèn)知和記憶功能不斷惡化，還存在日常生活能力的進(jìn)行性減退，并有各種神經(jīng)精神癥狀和行為障礙。具體主要有以下7大表現(xiàn)：

記憶障礙 是最早和最主要的癥狀，早期以近記憶力受損為主，子女們經(jīng)常會(huì)反映其存在“前講后忘記”現(xiàn)象，逐漸出現(xiàn)遠(yuǎn)記憶障礙。

視空間障礙 早期即可出現(xiàn)外出后找不到家門，表現(xiàn)為迷路；日常生活中因不能準(zhǔn)確判斷衣服的上下和前后，表現(xiàn)為穿衣困難。

語(yǔ)言障礙 找詞困難常首先出現(xiàn)，可有命名困難、重復(fù)語(yǔ)言。

執(zhí)行功能障礙 表現(xiàn)為思維遲緩，抽象邏輯思維困難，判斷力差，不能進(jìn)行分析和總結(jié)，不能完成已熟悉的工作。

失認(rèn)和失用 失認(rèn)和失用多出現(xiàn)于中期，可出現(xiàn)面容失認(rèn)（不認(rèn)識(shí)熟悉的家人）、自我認(rèn)識(shí)不能；失用表現(xiàn)為喪失已熟練掌握的技能，嚴(yán)重者不會(huì)使用任何工具。

人格改變和精神癥狀 患者逐漸變得孤僻，對(duì)周圍環(huán)境興趣減少。精神障礙日益突出，包括焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)、幻覺(jué)、妄想等。

運(yùn)動(dòng)障礙 晚期逐漸出現(xiàn)錐體系（是大腦皮層下行控制軀體運(yùn)動(dòng)的最直接路徑。主要是管理骨骼肌的隨意運(yùn)動(dòng)）和錐體外系（主要功能是調(diào)節(jié)肌張力和協(xié)調(diào)肌的活動(dòng)等，在保持肌的協(xié)調(diào)和適宜的肌張力的情況下，錐體系得以進(jìn)行精細(xì)的隨意運(yùn)動(dòng)）的運(yùn)動(dòng)障礙癥狀和體征，對(duì)外界刺激無(wú)任何有意識(shí)的反應(yīng)，表現(xiàn)為無(wú)動(dòng)性緘默。

阿爾茨海默癥同時(shí)又是致命的，從確診到腦袋空空地離開這世界，大多數(shù)患者只用了7年的時(shí)間。英國(guó)阿爾茨海默癥研究所的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有51%的成年人認(rèn)為癡呆癥會(huì)導(dǎo)致死亡。也就是說(shuō)，幾乎一半的人沒(méi)有意識(shí)到這類疾病會(huì)縮短壽命，且最終是致命的。

早期階段難診斷

2011 年美國(guó)國(guó)立老化研究院-阿爾茨海默協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為：阿爾茨海默癥是一個(gè)包含無(wú)癥狀期（臨床前 AD）、癡呆前期（AD 所致輕度認(rèn)知損害）與癡呆期（AD 所致癡呆）的三階段連續(xù)疾病譜。在這段漫長(zhǎng)的臨床前期中，病理生理改變?cè)诔霈F(xiàn)臨床癥狀的15～20年前就已經(jīng)開始。對(duì)阿爾茨海默癥干預(yù)時(shí)間太晚可能是治療失敗的關(guān)鍵原因。因此，早期診斷、及時(shí)干預(yù)是目前唯一有效延緩疾病進(jìn)展的措施。但在阿爾茨海默癥早期階段，很多醫(yī)生無(wú)法確診是否為這種疾病，只能采取觀察、等待的方法，所以無(wú)法開出適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療方法，也無(wú)法為患者和家屬提供重要的安全和護(hù)理規(guī)劃建議。

最早的阿爾茨海默癥診斷標(biāo)準(zhǔn)始于1984年，只關(guān)注臨床癥狀；2007診斷標(biāo)準(zhǔn)的最大創(chuàng)新就是將生物標(biāo)志物納入到核心診斷標(biāo)準(zhǔn)中。最新的國(guó)際工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)即是結(jié)合阿爾茨海默癥的臨床表型和生物標(biāo)志物異常。利用各種生物標(biāo)志物檢測(cè)腦內(nèi)相關(guān)病理改變，使得阿爾茨海默癥的診斷階段不斷提前，為疾病早期識(shí)別、及時(shí)干預(yù)爭(zhēng)取了有效時(shí)間窗。目前用于輔助診斷阿爾茨海默癥的生物標(biāo)志物主要分為兩大類：體液標(biāo)志物（腦脊液標(biāo)志物、外周血標(biāo)記物、尿液標(biāo)志物）和影像標(biāo)志物（淀粉樣蛋白正電子發(fā)射斷層顯像、葡萄糖代謝PET、結(jié)構(gòu)磁共振、功能磁共振等）。但以上檢查方法存在有創(chuàng)或價(jià)格昂貴等缺陷，而成套的神經(jīng)心理量表檢查，安全、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、易行，仍是目前早期篩查主觀認(rèn)知下降人群的有效方法。

6大高危人群

三高患者 高血壓、高血糖、血脂異常這3類患者更容易罹患阿爾茨海默癥。因?yàn)檫@3種疾病會(huì)引起大腦供血不足，影響血液循環(huán)，誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷和功能障礙，還會(huì)損害腦組織，導(dǎo)致腦萎縮，加重患阿爾茨海默癥的幾率。

腦部疾病患者 腦部疾病有很多種類型，但不管是哪一種，發(fā)病率都比其他人要高，所以此類患者更應(yīng)注意預(yù)防。

有家族史的人群 研究表明，家族史是阿爾茨海默癥的危險(xiǎn)因素。若家族中出現(xiàn)老年癡呆患者，那么該患者家屬的發(fā)病率會(huì)高于一般人群。如果你的直系親屬——父母或兄弟姐妹是阿爾茨海默癥患者，那么你患病概率至多可增加20%。這是因?yàn)榘柎暮ＤY的發(fā)病與影響淀粉樣蛋白生成的3個(gè)基因突變有關(guān)：淀粉樣沉淀前體蛋白（APP）、早衰蛋白1和早衰蛋白2。如果你遺傳了這些突變的1～2個(gè)復(fù)制，就意味著有極大可能性也會(huì)患病。

酗酒抽煙者 酒精和香煙中的有害物質(zhì)會(huì)對(duì)腦細(xì)胞造成傷害，長(zhǎng)期以往會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)問(wèn)題，嚴(yán)重影響記憶力和智力，從而導(dǎo)致阿爾茨海默癥出現(xiàn)。

獨(dú)居者 獨(dú)居者往往缺乏與外界的交流接觸，長(zhǎng)期處于孤獨(dú)的狀態(tài)，情緒更是抑郁寡歡，此類人更容易患阿爾茨海默癥。

攝鋁太多的人 鋁元素不是人體所需的微量元索，些許的過(guò)量攝入，都會(huì)給人的健康造成嚴(yán)重?fù)p害。悉尼大學(xué)一個(gè)專題研究小組發(fā)現(xiàn)，廣泛使用鋁鹽凈化水可能導(dǎo)致腦損傷，造成嚴(yán)重的記憶力喪失。

目前無(wú)法治愈

目前，阿爾茨海默癥臨床上無(wú)法治愈。臨床中能夠?qū)Π柎暮ＤY患者有幫助效果的藥物也僅有少數(shù)幾種，藥物的主要作用在于減緩癡呆癥狀的進(jìn)展過(guò)程，比較理想的狀態(tài)是能夠?qū)⒓膊〉倪M(jìn)程延緩2～3年，但無(wú)法讓患者逐漸恢復(fù)或癥狀有較大改觀。各大診治指南推薦的藥物有——

膽堿酯酶抑制劑（ChEIs） 明確診斷阿爾茨海默癥的患者可以選用。ChEIs存在劑量效應(yīng)關(guān)系，中重度AD患者可選用高劑量的ChEIs作為治療藥物，但應(yīng)遵循低劑量開始逐漸滴定的給藥原則，并注意藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

興奮性氨基酸受體拮抗劑 明確診斷的中重度阿爾茨海默癥患者可以選用美金剛或美金剛與多奈派齊、卡巴拉汀聯(lián)合治療，對(duì)出現(xiàn)明顯精神行為癥狀的重度阿爾茨海默癥患者，尤其推薦ChEIs與美金剛聯(lián)合使用。

中藥及其他治療藥物 與患者交代治療益處和可能風(fēng)險(xiǎn)后，可以適當(dāng)選用銀杏葉、腦蛋白水解物、奧拉西坦或吡拉西坦等作為協(xié)同輔助治療藥物。

近些年，為了攻克這種病癥，諸多大型制藥公司均針對(duì)阿爾茨海默癥的治愈推出了新藥研發(fā)項(xiàng)目。截止2018年6月31日，阿茲海默病領(lǐng)域共有201項(xiàng)新藥臨床試驗(yàn)研究，處于1期的有54項(xiàng)試驗(yàn)，包括46個(gè)小分子藥和8個(gè)生物藥；處于2期的有108項(xiàng)試驗(yàn)，包括101個(gè)小分子藥和7個(gè)生物藥；處于3期的有39項(xiàng)試驗(yàn)，為39個(gè)小分子藥（注：有些藥物可能同時(shí)進(jìn)行多個(gè)試驗(yàn)）。

正確照護(hù)是最有效的應(yīng)對(duì)方法

雖然教科書里面寫病程也就是5～8年，但實(shí)際上有一些患者活過(guò)20年。除了用藥，阿爾茨海默癥患者最后的結(jié)局實(shí)際上更大程度上取決于照護(hù)。

但照護(hù)阿爾茨海默癥患者對(duì)家屬來(lái)說(shuō)，會(huì)面臨很大的壓力。一方面，隨著患者病情的進(jìn)展，一些基本的生活技能，如吃飯、如廁等，都需要在照護(hù)者的幫助下完成，需要24小時(shí)照護(hù)。另一方面，由于患者思考能力的逐漸喪失，對(duì)照護(hù)者的照護(hù)不會(huì)心存感激；相反，在阿爾茨海默癥的終末期，患者還會(huì)出現(xiàn)精神異常，會(huì)對(duì)照護(hù)者或周圍人產(chǎn)生猜疑或?qū)骨榫w，甚至有攻擊行為。例如，被竊妄想是阿爾茲海默患者的常見癥狀，即總以為自己的很多東西丟失，往往會(huì)誤將身邊的陪伴者當(dāng)作竊賊，甚至可能辱罵陪伴者等。建議家屬或照護(hù)者，首先要學(xué)些如何與這類患者相處的知識(shí)，其次，盡力避免完全由一個(gè)人照護(hù)的情況，最好能夠輪流進(jìn)行。

另外，照護(hù)者對(duì)患者有時(shí)抱有過(guò)高期望，一旦老人無(wú)法達(dá)到，家屬容易出現(xiàn)急躁、不耐煩、悲觀等情緒，患者能夠感覺(jué)到照護(hù)者情緒的變化，并可能因此緊張，影響患者情況。所以，照護(hù)者要學(xué)會(huì)調(diào)整情緒，試著體會(huì)患者的感受。

運(yùn)動(dòng)能降低患病風(fēng)險(xiǎn)

2019年5月14日，WHO最新發(fā)布的《降低認(rèn)知衰退和癡呆癥風(fēng)險(xiǎn)指南》指出，人們可以通過(guò)定期鍛煉、不吸煙、避免有害飲酒、進(jìn)行認(rèn)知鍛煉、控制體重、健康飲食以及保持健康的血壓、膽固醇和血糖水平來(lái)降低患癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)。具體建議概要如下：

身體活動(dòng) 建議認(rèn)知正常的成人（強(qiáng)推薦）和存在輕度認(rèn)知障礙的成人（有條件推薦）進(jìn)行身體活動(dòng)，以降低認(rèn)知衰退風(fēng)險(xiǎn)。身體活動(dòng)包括步行、騎車、做家務(wù)、運(yùn)動(dòng)等休閑活動(dòng)。每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，或者至少75分鐘的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，或者中等和高強(qiáng)度的等效組合。

戒煙 應(yīng)向使用煙草的成人提供認(rèn)知行為療法、尼古丁替代療法等戒煙干預(yù)措施，除改善心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、焦慮抑郁等健康益處，戒煙還可能降低認(rèn)知衰退和癡呆癥風(fēng)險(xiǎn)（強(qiáng)推薦）。

營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 向認(rèn)知正常和輕度認(rèn)知障礙的成年人推薦地中海飲食（特點(diǎn)是富含植物和橄欖油，肉類和甜食含量較低），以降低認(rèn)知衰退和/或癡呆癥風(fēng)險(xiǎn)（有條件推薦）。向所有成年人推薦健康、均衡的飲食（強(qiáng)推薦）。

酒精使用 應(yīng)向認(rèn)知正常和輕度認(rèn)知障礙的成年人提供減少或停止有害飲酒的措施（有條件推薦）。

認(rèn)知干預(yù) 向認(rèn)知正常和輕度認(rèn)知障礙的成年人提供認(rèn)知訓(xùn)練（強(qiáng)推薦）。增加認(rèn)知活動(dòng)可能刺激或增加認(rèn)知功能的保留，能能夠緩解認(rèn)知能力的快速下降，并將輕度認(rèn)知損害和阿爾茨海默病的診斷風(fēng)險(xiǎn)顯著降低62%。

社交活動(dòng) 參與社交、獲得社會(huì)支持與一生中的良好健康狀況和幸福程度密切相關(guān)，在整個(gè)生命過(guò)程中均應(yīng)融入社會(huì)。

體重管理 提供針對(duì)中年超重和/或肥胖的干預(yù)措施，以降低認(rèn)知能力下降和/或癡呆風(fēng)險(xiǎn)（有條件推薦）。減輕體重可以改善葡萄糖耐量、胰島素敏感性、血壓、氧化應(yīng)激和炎癥等各種與認(rèn)知障礙、癡呆有關(guān)的代謝因素。

“三高”管理 建議高血壓、糖尿病、血脂異?；颊咦龊眉膊」芾?。

抑郁癥管理 有大量證據(jù)表明抑郁癥與認(rèn)知衰退和癡呆有關(guān)。WHO推薦對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行藥物或心理干預(yù)。

聽力損失管理 聽力障礙往往會(huì)造成行動(dòng)不便和沮喪、孤獨(dú)等情感問(wèn)題，研究也顯示與認(rèn)知能力下降或癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。WHO建議對(duì)老年人提供聽力篩查和助聽器，及時(shí)識(shí)別和管理聽力損失。

（以上內(nèi)容部分參考《2018中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》）