腦室-腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)同期治療腦積水合并顱骨缺損的臨床應(yīng)用研究

曾強(qiáng)軍，李白楊，趙 俊，徐海林，周明森，楊 清

達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科(達(dá)州 635000)

腦積水合并顱骨缺損是腦出血、顱腦損傷等手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅人類(lèi)的健康。對(duì)于其治療方式，既往多是先行腦室-腹腔分流術(shù)，待部分引流腦脊液至皮瓣塌陷后，再二期實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)[1]。近年來(lái)越來(lái)越多的研究顯示，同期實(shí)施腦室-腹腔分流術(shù)、顱骨修補(bǔ)術(shù)與分期手術(shù)治療療效相當(dāng)。研究[2]認(rèn)為，早期修補(bǔ)缺損顱骨可消除顱骨缺損對(duì)顱內(nèi)平衡的影響，去除外界大氣壓對(duì)顱內(nèi)腦脊液循環(huán)的作用，有利于術(shù)后腦功能恢復(fù)，降低諸多并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究回顧性分析了40例同期實(shí)施腦室-腹腔分流術(shù)(ventriculo-peritoneal shunt，VPS)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦積水合并顱骨缺損患者的臨床資料，并將治療效果與40例分期手術(shù)患者比較，探討同期實(shí)施腦室-腹腔分流術(shù)、顱骨修補(bǔ)術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 同期組 連續(xù)性收集2015年1月至12月在達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院同期實(shí)施VPS聯(lián)合鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)的腦積水合并顱骨缺損患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)重型顱腦損傷術(shù)后有顱內(nèi)壓增高(頭痛、惡心、嘔吐等)表現(xiàn)，手術(shù)區(qū)皮瓣張力增高表現(xiàn)，意識(shí)水平加重，認(rèn)知功能障礙；2)術(shù)后多次CT或MRI復(fù)查顯示腦室逐漸擴(kuò)大，且腦室徑/頭頂骨間徑>0.26；3)顱骨缺損直徑>3 cm，有不同程度腦膨出；4)腦脊液常規(guī)及生化檢查未見(jiàn)明顯異常，腦脊液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；5)患者及患者家屬要求手術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)存在嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病的患者；2)存在其他腦部疾病的患者；3)既往腦室-腹腔分流術(shù)或其他分流手術(shù)失敗者；4)存在嚴(yán)重腹腔感染者。同期組共納入患者40例，男29例，女11例，年齡(47.56±8.35)歲。

1.1.2 分期組 連續(xù)收集2014年1至12月在達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院分期實(shí)施VPS與顱骨修補(bǔ)術(shù)的腦積水合并顱骨缺損患者的臨床資料。其納入排除標(biāo)準(zhǔn)同同期組。分期組共納入患者40例，男27例，女13例，年齡(47.12±7.68)歲。

1.2 手術(shù)方式

同期組在全麻下同期實(shí)施腹腔鏡輔助下VPS及顱骨修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前進(jìn)行三維顱骨重建檢查，根據(jù)檢查結(jié)果定制三維鈦網(wǎng)。手術(shù)前1 d將鈦網(wǎng)高壓蒸汽滅菌后備用，術(shù)前腰椎穿刺檢查測(cè)量顱內(nèi)壓，以選擇適宜分流壓力。首先行VPS，采用美國(guó)Medtronic公司生產(chǎn)的可調(diào)壓分流管。以顱骨缺損對(duì)側(cè)額角穿刺側(cè)腦室，緩慢釋放部分腦脊液，使膨出的腦組織回縮至與缺損骨緣相近。將分流管置于顱骨完整一側(cè)，經(jīng)皮下隧道將分流管向下經(jīng)頸部、前胸壁導(dǎo)入劍突下腹部小切口內(nèi)，通過(guò)腹腔鏡將分流管腹腔端置入腹盆腔，同時(shí)按壓分流泵鏡下檢查腦脊液是否排出順利。逐層縫合腹部及頭部切口。隨后取顱骨缺損處原切口切開(kāi)皮膚、筋膜及肌肉，分離皮瓣，充分顯露骨窗緣骨質(zhì)。分離皮瓣時(shí)應(yīng)盡量保持硬腦膜完整，出現(xiàn)腦脊液漏或者硬腦膜缺損時(shí)，可使用肌肉筋膜或人工硬腦膜修補(bǔ)，再置入鈦網(wǎng)并用鈦螺釘固定，并安置皮下引流管，逐層縫合頭皮。分期組先行VPS，二期再行顱骨修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)方式同上。本組患者兩次手術(shù)平均間隔時(shí)間為(7.42±2.01)d。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 腦積水評(píng)定[3]采用V/Bp值評(píng)定腦積水程度，根據(jù)頭顱CT平掃結(jié)果，在側(cè)腦室最大徑的CT層面上測(cè)量腦室中間部分的腦室徑(ventricle，V)與雙頂徑(biparietal，Bp)，并計(jì)算兩者的比值(V/Bp值)。V/Bp值<25%為正常，26%～40%為輕度腦積水，41%～60%為中度腦積水，61%～90%為重度腦積水。

1.3.2 腦灌注異常指數(shù) 患者術(shù)前術(shù)后行磁共振灌注成像(perfusion weighted imaging，PWI)檢查，腦灌注異常指數(shù)=(健側(cè)灌注值-患側(cè)灌注值)/健側(cè)灌注值，以此評(píng)估患側(cè)腦組織灌注情況。

1.3.3 腦室-腹腔分流術(shù)有效性評(píng)價(jià) 采用術(shù)后3個(gè)月Salmon標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)分流術(shù)療效，Salmon評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]見(jiàn)表1。根據(jù)Salmon評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，將1～3級(jí)歸為顯效組，-2～0歸為無(wú)效組，計(jì)算有效率=(3級(jí)+2級(jí)+1級(jí))例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

表1 Salmon評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4 資料收集

收集兩組患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間(分期組手術(shù)時(shí)間為兩次手術(shù)時(shí)間總和)、住院總費(fèi)用、術(shù)前及術(shù)后腦灌注異常指數(shù)、術(shù)前及術(shù)后V/Bp值、術(shù)后3月Salmon等級(jí)評(píng)定、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間分類(lèi)變量分析采用2檢驗(yàn)，連續(xù)變量分析采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用比較

同期組手術(shù)時(shí)間短于分期組(P<0.05)，但同期組住院費(fèi)用與分期組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用比較

2.2 腦灌注水平及腦積水程度比較

同期組術(shù)后腦灌注異常指數(shù)、腦積水程度較術(shù)前均改善(P<0.05)，分期組腦積水程度較術(shù)前改善(P<0.05)，但術(shù)前及術(shù)后腦灌注異常指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后腦灌注異常指數(shù)、腦積水程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后腦灌注異常指數(shù)及腦積水程度比較

2.3 手術(shù)療效比較

根據(jù)Salmon評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，同期組3、2、1級(jí)患者數(shù)分別為12、10、4例，有效率為65%。分期組3、2、1級(jí)患者數(shù)分別為11、11、3例，有效率62.5%。兩組術(shù)后3個(gè)月治療有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組術(shù)后預(yù)后比較(n=40)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

同期組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥共6例，分別為皮下積液2例、感染1例、皮瓣塌陷綜合征2例、腦脊液漏1例。分期組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥共14例，分別為皮下積液4例、感染3例、過(guò)度引流2例、皮瓣塌陷綜合征5例。同期組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)(表5)。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n=40)

3 討論

顱腦損傷是神經(jīng)外科學(xué)的一類(lèi)常見(jiàn)病，其術(shù)后常并發(fā)腦積水，導(dǎo)致患者神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康。對(duì)于顱腦損傷術(shù)后腦積水的治療，多采用VPS聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)，而對(duì)于兩項(xiàng)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇目前仍存在較大爭(zhēng)議。部分臨床工作者認(rèn)為，腦積水分流術(shù)后分流過(guò)度會(huì)導(dǎo)致硬膜下積液或硬膜下出血發(fā)生，且腦組織與皮瓣之間還未形成堅(jiān)韌的假膜，術(shù)后立即行顱骨修補(bǔ)術(shù)有可能會(huì)損傷腦組織，故他們對(duì)于腦積水合并顱骨缺損患者多采用分期手術(shù)。一些研究者卻認(rèn)為，二期顱骨修補(bǔ)術(shù)往往錯(cuò)過(guò)了顱腦外傷手術(shù)腦組織的最佳恢復(fù)期，不利于患者術(shù)后康復(fù)，故他們主張?jiān)缙诼?lián)合實(shí)施VPS與顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦積水合并顱骨缺損。由此進(jìn)一步研究同期手術(shù)與分期手術(shù)的臨床療效、安全性，有助于選擇更加安全有效的手術(shù)方式，對(duì)促進(jìn)患者健康具有重要意義。

本研究通過(guò)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用發(fā)現(xiàn)，同期手術(shù)手術(shù)時(shí)間為(104.32±6.35)min，分期手術(shù)手術(shù)時(shí)間為(139.45±10.21)min，同期組手術(shù)組時(shí)間短于分期組(P<0.05)，研究結(jié)果與陳光烈等[5]研究一致。但本研究中，同期組住院費(fèi)用與分期組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因認(rèn)為，可能是同期手術(shù)僅需要1次麻醉，減少了麻醉時(shí)間及手術(shù)室術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。本研究采用腦灌注異常指數(shù)評(píng)估腦灌注情況發(fā)現(xiàn)，同期組術(shù)后腦灌注異常指數(shù)較術(shù)前改善(P<0.05)，但分期組術(shù)后腦灌注異常指數(shù)與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此研究結(jié)果提示同期手術(shù)與分期手術(shù)相比，同期手術(shù)可改善腦灌注。同期手術(shù)與分期手術(shù)相比，同期手術(shù)顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)間距離顱骨缺損時(shí)間更短，往往在最佳恢復(fù)時(shí)間內(nèi)，故同期實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)后能更有效改善患側(cè)腦灌注[6]。本研究還顯示，兩組術(shù)后腦積水改善程度及Salmon預(yù)后有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，本研究認(rèn)為，同期手術(shù)與分期手術(shù)可能對(duì)緩解患者腦積水程度、術(shù)后腦功能的恢復(fù)效果相當(dāng)，此結(jié)果與之前大量研究結(jié)果一致[7-9]。本研究對(duì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示同期組感染發(fā)生率低于分期組(1例/3例)，此結(jié)果與黃文忠[10]研究結(jié)果相反。分析原因?yàn)?，與同期手術(shù)相比，分期手術(shù)分兩次手術(shù)進(jìn)行，增加了腦室-腹腔分流管、顱骨修補(bǔ)鈦網(wǎng)等植入物的暴露時(shí)間，從而增加了感染機(jī)會(huì)。且目前多通過(guò)腹腔鏡將分流管置入腹腔，大大減少了腹部切口感染機(jī)率，且更有利于分流管在腹腔的良好定位，以減少腹腔組織對(duì)分流管的干擾。本研究顯示，同期組術(shù)后分流過(guò)度發(fā)生率低于分期組(0例/2例)，研究結(jié)果與趙剛[11]的研究結(jié)果相似。分析原因可能是同期手術(shù)可早期恢復(fù)顱腔正常結(jié)構(gòu)，以此去除外界大氣壓對(duì)腦脊液循環(huán)的影響，從而減少術(shù)后腦脊液引流過(guò)度的發(fā)生。且同期組選用的分流管均為可調(diào)壓分流管，術(shù)后可根據(jù)復(fù)查頭顱CT結(jié)果調(diào)整分流管壓力，以此減少術(shù)后腦脊液引流過(guò)度的發(fā)生。與先前研究[12]一致，本研究中同期組發(fā)生皮下積液少于分期組(2例/4例)。筆者認(rèn)為，同期手術(shù)中根據(jù)需要可適當(dāng)引流腦脊液，促進(jìn)膨出的腦組織塌陷，有利于鈦網(wǎng)置入固定，減少皮下積液發(fā)生。目前分流管多采用可調(diào)壓分流管，術(shù)后早期可調(diào)高分流管壓力來(lái)降低術(shù)后皮下積液的發(fā)生機(jī)率，后期再根據(jù)患者情況及復(fù)查頭顱CT情況調(diào)整分流管壓力。本研究中，同期組皮瓣塌陷綜合征[13]發(fā)生率小于分期組(2例/5例)，分析原因可能是同期手術(shù)可較早修補(bǔ)缺損顱骨，有利于腦組織功能更早恢復(fù)，降低皮瓣塌陷綜合征的發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥總發(fā)生率顯示，同期組并發(fā)癥發(fā)生率低于分期組(P<0.05)，提示同期手術(shù)可一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，腦積水合并顱骨缺損的患者同期實(shí)施VPS與顱骨修補(bǔ)術(shù)和分期手術(shù)療效相當(dāng)，且同期手術(shù)手術(shù)時(shí)間更短，并發(fā)癥更少，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。建議選用可調(diào)壓分流管，早期可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率，后期還可根據(jù)患者腦積水引流情況調(diào)整壓力，利于患者康復(fù)。受限于本研究病例數(shù)較少，且為單中心研究，對(duì)于同期手術(shù)及分期手術(shù)的療效及安全性研究，還需多中心大樣本研究進(jìn)一步論證。