胞內(nèi)分枝桿菌肺病CT特征：與堪薩斯、膿腫/龜分枝桿菌肺病比較

楊晴媛，邢志珩*，秦中華，謝 祎，孫 昕

(1.天津市海河醫(yī)院放射科，天津 300350；2.天津市呼吸疾病研究所，天津 300350)

近年來(lái)，非結(jié)核分枝桿菌肺病發(fā)病率逐步升高。在我國(guó)，胞內(nèi)分枝桿菌為非結(jié)核分枝桿菌肺病的主要菌種[1]。胞內(nèi)分枝桿菌肺病臨床癥狀不典型，細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、病程遷延，導(dǎo)致診斷困難。治療胞內(nèi)分枝桿菌肺病與其他常見(jiàn)分枝桿菌肺病如堪薩斯分枝桿菌和膿腫分枝桿菌肺病用藥差異很大[2]。胞內(nèi)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥高度耐藥，而堪薩斯分枝桿菌耐藥率較低[3]。本研究探討胞內(nèi)分枝桿菌肺病CT特征，并與堪薩斯分枝桿菌、膿腫/龜分枝桿菌肺病對(duì)比，旨在為早期臨床診斷及治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2016年12月于我院確診的35例胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者，男20例，女15例，年齡14～85歲，中位年齡70.0歲。收集同期18例堪薩斯分枝桿菌肺病患者(男14例，女4例，年齡26～76歲，中位年齡36.5歲)和22例膿腫/龜分枝桿菌肺病患者(男14例，女8例，年齡26～77歲，中位年齡61.0歲)。全部診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(shí)》[4]標(biāo)準(zhǔn)，其中35例胞內(nèi)分枝桿菌肺病、16例堪薩斯分枝桿菌肺病和22例膿腫/龜分枝桿菌肺病患者2次痰培養(yǎng)均為同一致病菌；1例堪薩斯分枝桿菌肺病患者為支氣管灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性且陽(yáng)性度2+以上；另1例堪薩斯分枝桿菌肺病患者肺活組織檢查發(fā)現(xiàn)肉芽腫性炎，且痰標(biāo)本和支氣管沖洗液標(biāo)本培養(yǎng)均為陽(yáng)性。排除免疫缺陷患者。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Asteion 4層螺旋CT掃描機(jī)，囑患者仰臥，掃描范圍自肺尖至肺底。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流240 mA，螺距1∶1，軟組織和高分辨算法重建，重建層厚5 mm，層距5 mm。

1.3 圖像分析 由2名具有3年及以上胸部影像學(xué)診斷工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同閱片，于窗位-600 HU、窗寬1 500 HU肺窗圖像上進(jìn)行測(cè)量和觀察。評(píng)估內(nèi)容包括病灶累及肺葉數(shù)目、側(cè)別、部位，毀損肺(正常肺組織被廣泛的干酪病變、空洞、纖維化或支氣管擴(kuò)張等病理性改變所替代，基本喪失肺功能)，非牽拉性支氣管擴(kuò)張，結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張，牽拉性支氣管擴(kuò)張，小葉中心結(jié)節(jié)和樹(shù)芽征，索條影，肺內(nèi)鈣化，胸膜滲出、增厚、鈣化，縱隔淋巴結(jié)增大、鈣化等。對(duì)合并空洞者測(cè)量最大空洞壁厚度(于空洞壁最厚處測(cè)量)和空洞腔大小(空洞最大橫截面腔內(nèi)長(zhǎng)徑與短徑的平均值)。

2 結(jié)果

胞內(nèi)分枝桿菌肺病與堪薩斯分枝桿菌肺病患者年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.436，P=0.001)，與膿腫/龜分枝桿菌肺病患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.188，P=0.029)，3者間性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.199，P=0.333)。

2.1 胞內(nèi)分枝桿菌肺病CT表現(xiàn) 胞內(nèi)分枝桿菌肺病病灶累及范圍廣泛且分散，多為雙肺、多葉，甚至全部肺葉彌漫受累。影像學(xué)表現(xiàn)多樣，主要CT征象按出現(xiàn)比率依次為索條影、實(shí)變、小葉中心結(jié)節(jié)和樹(shù)芽征、胸膜增厚、磨玻璃密度影、牽拉性支氣管擴(kuò)張、非牽拉性支氣管擴(kuò)張、結(jié)節(jié)、肺內(nèi)鈣化及空洞，次要征象包括結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張、縱隔淋巴結(jié)鈣化、縱隔淋巴結(jié)增大、胸膜鈣化、毀損肺及胸膜滲出，見(jiàn)表1。

2.2 胞內(nèi)分枝桿菌肺病與堪薩斯分枝桿菌、膿腫/龜分枝桿菌肺病CT特征比較 與堪薩斯分枝桿菌相比，胞內(nèi)分枝桿菌病灶累及肺葉數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，胞內(nèi)分枝桿菌肺病更多累及全部肺葉，累及肺葉部位及側(cè)別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與膿腫/龜分枝桿菌肺病相比，胞內(nèi)分枝桿菌肺病累及側(cè)別、肺葉數(shù)及部位差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

胞內(nèi)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、膿腫/龜分枝桿菌肺病患者空洞壁厚度分別為6.20(3.90，9.40)mm、3.90(2.75，4.55)mm及3.90(3.08，4.58)mm，空洞腔大小分別為(21.06±11.80)mm、(20.20±9.50)mm及(20.00±9.77)mm。胞內(nèi)分枝桿菌肺病空洞壁厚與堪薩斯分枝桿菌、膿腫/龜分枝桿菌肺病差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.339、2.257，P=0.019、0.024)，空洞腔大小與堪薩斯分枝桿菌、膿腫/龜分枝桿菌肺病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.033，P=0.968)。

與堪薩斯分枝桿菌肺病相比，胞內(nèi)分枝桿菌肺病磨玻璃密度影多(P=0.001)，肺內(nèi)鈣化多(χ2=6.009，P=0.014)，空洞少(P=0.004)。與膿腫/龜分枝桿菌肺病相比，胞內(nèi)分枝桿菌肺病磨玻璃密度影多(χ2=12.438，P<0.001)，肺內(nèi)鈣化多(χ2=7.356，P=0.007)，縱隔淋巴結(jié)增大多(χ2=7.747，P=0.005)；見(jiàn)圖1～3。胞內(nèi)分枝桿菌肺病與堪薩斯分枝桿菌、膿腫/龜分枝桿菌肺病其余CT征象差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

3 討論

既往研究[5]認(rèn)為鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體肺病的主要影像學(xué)征象為結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張和纖維空洞，且結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張是復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素[6]。近年來(lái)，有學(xué)者[7-8]開(kāi)始關(guān)注胞內(nèi)分枝桿菌肺病的影像學(xué)特征，將其與鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體肺病進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者具有體質(zhì)量指數(shù)低、患慢性基礎(chǔ)性肺病等特點(diǎn)，影像學(xué)多表現(xiàn)為樹(shù)芽征、支氣管擴(kuò)張、實(shí)變、結(jié)節(jié)和纖維空洞，臨床癥狀更重、預(yù)后更差。本研究中胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者年齡較大，病灶累及范圍廣，包括雙肺、多葉，甚至累及全部肺葉。胞內(nèi)分枝桿菌肺病主要影像學(xué)表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)為肺實(shí)變及磨玻璃密度影提示滲出性反應(yīng)；小葉中心結(jié)節(jié)和樹(shù)芽征、結(jié)節(jié)提示肉芽腫增殖炎性反應(yīng)；索條影、牽拉性支氣管擴(kuò)張、肺內(nèi)鈣化、胸膜增厚提示膠原纖維增生硬化性反應(yīng)；空洞提示干酪樣壞死、膠原纖維增生混合性反應(yīng)[9]。胞內(nèi)分枝桿菌肺病影像學(xué)表現(xiàn)多樣，反映其復(fù)雜且進(jìn)程不一的病理生理過(guò)程，是患者臨床癥狀較重、病程遷延的重要因素。此外，胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者年齡較大，預(yù)后較差，及早臨床診斷、針對(duì)菌種合理用藥尤為重要。

表1 胞內(nèi)分枝桿菌肺病與堪薩斯分枝桿菌、膿腫/龜分枝桿菌肺病的CT征象分析[例(%)]

圖1 患者男，76歲，胞內(nèi)分枝桿菌肺病，病灶分布分散，累及雙肺多個(gè)肺葉，以磨玻璃密度影、厚壁空洞及肺內(nèi)鈣化灶為主要表現(xiàn) A.左肺下葉厚壁空洞壁厚約8.5 mm，左肺上葉可見(jiàn)牽拉性支氣管擴(kuò)張，雙肺多發(fā)小葉中心結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)、實(shí)變、磨玻璃密度影及索條影，部分結(jié)節(jié)鈣化； B.雙肺下葉散在小葉中心結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)、實(shí)變、索條影及磨玻璃密度影，部分結(jié)節(jié)鈣化，右側(cè)胸膜增厚粘連伴包裹性積液 圖2 患者男，30歲，堪薩斯分枝桿菌肺病，病灶分布局限，累及右肺上葉，以薄壁空洞為主要表現(xiàn) A.右肺上葉尖段薄壁空洞，壁厚3.4 mm，并見(jiàn)索條、實(shí)變影； B.右肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)和實(shí)變影 圖3 患者女，59歲，膿腫/龜分枝桿菌肺病，病灶分布分散，累及雙肺全部肺葉，以結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張為主要CT表現(xiàn) A.右肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張，左肺上葉多發(fā)樹(shù)芽征； B.右肺中下葉、左肺上葉舌段及下葉多發(fā)結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張，左肺上葉舌段可見(jiàn)薄壁空洞，周圍多發(fā)索條影

有研究[10]認(rèn)為與膿腫分枝桿菌肺病相比，鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體肺病以空洞為主要影像學(xué)表現(xiàn)，而前者以結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張為主。本研究對(duì)比觀察胞內(nèi)分枝桿菌肺病與堪薩斯、膿腫/龜分枝桿菌肺病影像學(xué)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)胞內(nèi)分枝桿菌肺病空洞少于堪薩斯分枝桿菌肺病患者，縱隔淋巴結(jié)增大多于膿腫/龜分枝桿菌肺病患者；實(shí)變、小葉中心結(jié)節(jié)和樹(shù)芽征、結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張三者無(wú)明顯差異，磨玻璃密度影、空洞壁厚度、肺內(nèi)鈣化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比堪薩斯、膿腫/龜分枝桿菌肺病，胞內(nèi)分枝桿菌肺病主要CT特征為磨玻璃密度影、厚壁空洞和肺內(nèi)鈣化。磨玻璃密度影提示以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主的滲出性改變；空洞提示肺組織破壞，壁厚則提示病灶支氣管引流欠佳、空洞壁纖維化不佳；肺內(nèi)鈣化提示缺血、肉芽腫萎縮、膠原纖維增生所致硬化性反應(yīng)。以上征象反映了胞內(nèi)分枝桿菌肺病生長(zhǎng)緩慢、病程遷延、患者預(yù)后差的特點(diǎn)。

研究[11]表明，鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體病患者中耐藥和持續(xù)陽(yáng)性者較多，有效者較少，基本僅見(jiàn)于強(qiáng)化或修改一線方案和接受手術(shù)切除感染肺組織者。具有肺部并發(fā)癥和纖維空洞的男性患者預(yù)后較差，纖維空洞可增加非結(jié)核分枝桿菌肺病的死亡率[12-13]。鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體肺病患者5年死亡率較高，約27%[14]，其中大環(huán)內(nèi)酯耐藥者5年死亡率可達(dá)47.1%[15]。鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體包括胞內(nèi)分枝桿菌，因而可在一定程度上反映胞內(nèi)分枝桿菌肺病的治療效果及預(yù)后。但目前研究熱點(diǎn)依舊為鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌肺病，對(duì)于胞內(nèi)分枝桿菌肺病的治療效果及預(yù)后尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，胞內(nèi)分枝桿菌肺病累及肺葉范圍廣、分布分散，CT表現(xiàn)多樣；相比堪薩斯、膿腫/龜分枝桿菌肺病，其顯著CT特征為磨玻璃密度影、厚壁空洞和肺內(nèi)鈣化，有助于臨床早期診斷及治療。