衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法在臨床醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用概況

黃麗花 李維嫣 吳家園 劉華鋒 姚翠微*

（1 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟疾病研究所，廣東 湛江 524001；2 湛江市慢性腎臟病防控重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 湛江 524001；3 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院科研部，廣東 湛江 524001）

近年來(lái)，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)（health economics）作為一門新興的交叉學(xué)科，得到了廣泛的關(guān)注和迅速的發(fā)展。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)則是為實(shí)現(xiàn)單位成本收益最大化而存在的，從社會(huì)大環(huán)境來(lái)看，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)可以對(duì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)決策進(jìn)行合理的定量的評(píng)價(jià)，進(jìn)而為衛(wèi)生決策提供更科學(xué)、更高效的依據(jù)，促進(jìn)社會(huì)衛(wèi)生資源的優(yōu)化利用；對(duì)臨床醫(yī)師而言，熟練掌握衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，在治病救人的同時(shí)，不僅可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以提高醫(yī)療資源的使用效率。因此，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法在宏觀和微觀經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域日益受到重視?，F(xiàn)從臨床醫(yī)學(xué)的角度上對(duì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法的應(yīng)用作出概況描述。

1 概 念

1.1 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是經(jīng)濟(jì)學(xué)中蓬勃發(fā)展的一門新興分支學(xué)科，是衛(wèi)生部門和衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中的經(jīng)濟(jì)學(xué)，以期解決有限的醫(yī)療資源和人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)日益增長(zhǎng)的需求之間的矛盾。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)起源于20世紀(jì)50年代美國(guó)的經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)，1962年和1968年，美國(guó)先后兩次召開(kāi)了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)；1968年6月，世界衛(wèi)生組織（WHO）在莫斯科主持召開(kāi)了第一次世界性的有關(guān)于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研討會(huì)，并發(fā)表了題為《健康與疾病的經(jīng)濟(jì)學(xué)》的會(huì)議紀(jì)要。這三次會(huì)議，使得衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)作為一門獨(dú)立的學(xué)科登上了學(xué)術(shù)論壇，標(biāo)志著衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的形成[1]。

圖1 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的一般步驟

1.2 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)及評(píng)價(jià)方法：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是指通過(guò)分析衛(wèi)生規(guī)劃中的經(jīng)濟(jì)效果（成本、投入及效果、產(chǎn)出），比較和評(píng)價(jià)各個(gè)備選方案的成本和結(jié)果，從而找到最優(yōu)的技術(shù)方案。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的常用方法有四種，包括成本效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）、成本效用分析（cost-utility analysis，CUA）、成本效益分析（cost-benefit analysis，CBA）和成本最小化分析（cost-minimization analysis，CMA）。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)可應(yīng)用于公共衛(wèi)生領(lǐng)域、醫(yī)療領(lǐng)域、技術(shù)評(píng)估領(lǐng)域、藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)并比較各項(xiàng)治療方案[2]。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的一般步驟見(jiàn)圖1[3]。

2 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法在臨床醫(yī)學(xué)的應(yīng)用概況

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法常用有CEA、CUA、CBA、CMA，以下將用文獻(xiàn)回顧的方法，分別介紹每種評(píng)價(jià)方法的優(yōu)缺點(diǎn)及其應(yīng)用情況。

2.1 CEA在臨床醫(yī)學(xué)的應(yīng)用概況：CEA主要是評(píng)價(jià)一定量的衛(wèi)生資源（成本）后的個(gè)人健康產(chǎn)出，這些健康的結(jié)果用非貨幣單位表示，可以是檢驗(yàn)指標(biāo)的好轉(zhuǎn)、發(fā)病率的下降、壽命年的延長(zhǎng)等。CEA的最終目的是以最低的成本去實(shí)現(xiàn)確定的計(jì)劃目標(biāo)，或者是以確定的衛(wèi)生資源達(dá)到的最大的衛(wèi)生服務(wù)的效果。換而言之，當(dāng)目標(biāo)效果確定時(shí)，選擇成本最低的方案；當(dāng)成本確定時(shí)，選擇效果最佳的方案[4]。CEA結(jié)果評(píng)價(jià)方法主要有3種：平均效果比較法、額外成本與額外效果比值法、增量成本與增量效果比值法[5]。

CEA在臨床研究上的應(yīng)用主要體現(xiàn)在相似或相同藥物療效的比較、不同給藥方式的比較、不同的治療方案的比較、某一疾病的不同防范措施等方面。日本一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)15年的研究使用CEA表明，在罹患乳腺轉(zhuǎn)移癌且激素受體陽(yáng)性和人表皮生長(zhǎng)因子受體2陰性的絕經(jīng)期婦女在選擇二線內(nèi)分泌治療上，通過(guò)比較托瑞米芬、依西美坦、依西美坦+依維莫司、氟維司群的成本效果比的大小，得出使用托瑞米芬的成本效果最高，是最有利的選擇[6]。我國(guó)一項(xiàng)回顧性研究通過(guò)CEA表明，糖尿病患者采用持續(xù)皮下胰島素輸注的方式，雖然胰島素用量較多、成本較高，但成本效果比及增量成本效果比均較小，是成本效果最好的選擇[7]。我國(guó)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、多中心的研究通過(guò)使用CEA表明，金芪降糖片結(jié)合生活方式干預(yù)在12個(gè)月及24個(gè)月對(duì)于糖尿病前期的逆轉(zhuǎn)率比單純生活方式干預(yù)的成本效果比及增量成本效果比更低，表明了金芪降糖片結(jié)合生活方式干預(yù)比單純生活方式干預(yù)逆轉(zhuǎn)糖尿病前期更有效，并且有更好的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)[8]。

從上文可以看出，CEA是針對(duì)單一疾病、某一藥品、某一干預(yù)措施來(lái)進(jìn)行的，從社會(huì)大環(huán)境而言，CEA尚不能影響衛(wèi)生資源配置的相關(guān)決策。換而言之，同一干擾項(xiàng)的多種結(jié)果，以及不同干預(yù)項(xiàng)對(duì)同一患者生命質(zhì)量的影響不能使用CEA做出評(píng)價(jià)[9]。為了解決這個(gè)問(wèn)題，人們?cè)贑EA的基礎(chǔ)上發(fā)展出了CUA。

2.2 CUA在臨床醫(yī)學(xué)研究的應(yīng)用：CUA是比較項(xiàng)目投入成本量和經(jīng)質(zhì)量調(diào)整的健康效益產(chǎn)出量，來(lái)衡量衛(wèi)生項(xiàng)目或治療措施效率的一種經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法[10]。它是CEA的一種發(fā)展，CUA可以看作是一種特殊形式的CEA，因?yàn)樾в每梢钥醋魇且环N特殊的效果量度。與CEA不同的是，CUA不但分析有關(guān)的貨幣成本，而且分析患者因不舒服或功能改變或滿意度變化所增加的成本。因此，在CUA中，如何去度量效用呢？經(jīng)濟(jì)學(xué)家們引入的較為常用的結(jié)果量值質(zhì)量調(diào)整生命年（quality adjusted life year，QALY），QALY是一個(gè)多維的概念，包括身體、心理和社會(huì)等方面的狀態(tài)、健康感覺(jué)以及與疾病或治療有關(guān)的癥狀。它反應(yīng)健康的敏感性較高，既能反映健康的不良方面，也能反映健康的積極方面；既能反映軀體健康，又能反映心理、社會(huì)和情感等方面的健康；不僅考慮到疾病的存在，還涉及疾病導(dǎo)致的結(jié)果[11]。CUA中常用的確定健康狀態(tài)效用值的方法有3種：一是等級(jí)標(biāo)度法；二是標(biāo)準(zhǔn)博弈法；三是時(shí)間權(quán)衡法[12]。

CUA在臨床研究上的應(yīng)用主要是通過(guò)比較不同的治療方案或預(yù)防措施各自增加的QALY以及成本的多少?gòu)亩M(jìn)行方案的優(yōu)選和決策。2016年，在摩洛哥的一項(xiàng)關(guān)于使用持續(xù)促紅細(xì)胞生成素受體激活劑（Continuous Erythropoietin Receptor Activator，CERA）每月一次或紅細(xì)胞生成素β（Epoetin Beta，EpoB）每三周一次以及紅細(xì)胞輸注（red blood cell transfusion，RBCT）治療慢性血液透析貧血患者的前瞻觀察性研究，通過(guò)成本效用分析表明，RBCT、CERA和EpoB的每位患者總費(fèi)用估計(jì)分別為2176.37美元，4107.01美元和4356.69美元。對(duì)于RBCT、CERA和EpoB，成本效用比計(jì)算為4423.52、6955.50和7406.38美元/QALY，也就是說(shuō)，相對(duì)于RBCT，CERA和EpoB成本效用更高，患者獲得一個(gè)QALY需要更高的成本[13]。但在臨床實(shí)際出發(fā)，RBCT并發(fā)癥相關(guān)的費(fèi)用、紅細(xì)胞來(lái)源等使得CERA和EpoB的使用變得更具可行性。2018年4月發(fā)表在Wiley Online Library的一項(xiàng)關(guān)于英格蘭肥胖患者行減肥手術(shù)治療的成本效用表明，與常規(guī)護(hù)理相比，減肥手術(shù)的平均成本降低了2742歐元（1944英鎊），并且在一生中獲得了0.8個(gè)生命年和4.0個(gè)QALY。減肥手術(shù)還有可能降低肥胖相關(guān)心血管疾病和糖尿病的終身風(fēng)險(xiǎn)[14]。2015年，一項(xiàng)關(guān)于結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)切除與非手術(shù)治療（包括化療在內(nèi)的姑息治療）的隊(duì)列觀察研究通過(guò)成本效用評(píng)價(jià)表明，手術(shù)組和非手術(shù)組的中位生存期分別為41和21個(gè)月（P＜0.001），手術(shù)組相比于非手術(shù)組成本更低（€22200對(duì)比€32 800）和更有效的（4.017與1.111/QALY）[15]。

從上文可以看出，CUA在臨床上用于評(píng)價(jià)治療方案時(shí)，不僅關(guān)注患者的生活年數(shù)，更關(guān)注患者的生活質(zhì)量，因而CUA可以廣泛地應(yīng)用在不同的健康干預(yù)中?？梢哉f(shuō)CUA對(duì)衛(wèi)生決策有重要的影響，是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中最為理想的評(píng)價(jià)方法。但由于效用的結(jié)果度量值（例如本文提到的QALY）難以度量，目前欠缺較為適用的標(biāo)準(zhǔn)，只能靠經(jīng)驗(yàn)或既有的實(shí)驗(yàn)獲得相關(guān)的系數(shù)權(quán)重，使得CUA的科學(xué)性和可信度降低，從而導(dǎo)致了CUA在臨床上的應(yīng)用受到了限制。

2.3 CBA在臨床醫(yī)學(xué)研究的應(yīng)用：CBA是通過(guò)比較不同備選方案的全部預(yù)期成本和全部預(yù)期效益來(lái)評(píng)價(jià)備選方案，為決策者選擇計(jì)劃方案和決策提供參考依據(jù)，追求出效益大于成本的方案。不同于CEA，CBA的成本和產(chǎn)出指標(biāo)都是用貨幣單位來(lái)衡量的，可用于評(píng)價(jià)互相獨(dú)立的方案、互相排斥的方案以及互相依賴的方案。常用的CBA方法有：凈現(xiàn)值法、內(nèi)部收益率法、年當(dāng)量?jī)粜б娣╗16]。

CBA在臨床醫(yī)學(xué)上主要應(yīng)用是對(duì)比方案的成本與收益，可用于評(píng)價(jià)單一方案，只要該方案的凈效益大于零，則該方案就是可行的；也可用于評(píng)價(jià)互相排斥的方案，收益增量最多的方案就是優(yōu)選方案；還可以應(yīng)用在評(píng)價(jià)互相依賴的方案。在一項(xiàng)回顧性研究中，通過(guò)計(jì)算在原發(fā)性髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中是否局部使用氨甲環(huán)酸的成本和效益，全關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部使用氨甲環(huán)酸，輸血率明顯下降，術(shù)后輸血減少了12%，輸注的紅細(xì)胞單位減少了18%，使用氨甲環(huán)酸組術(shù)后血紅蛋白水平顯著升高。基于輸血成本，使用氨甲環(huán)酸每100例患者節(jié)省了8372.66美元，表明了局部使用氨甲環(huán)酸具有更高的效益[17]。眾所周知，心臟康復(fù)是冠心病關(guān)鍵的二級(jí)預(yù)防措施，2016年澳大利亞的一項(xiàng)情景假設(shè)性的模型研究中表明，相比于現(xiàn)狀的30%冠心病患者參與心臟康復(fù)治療，50%的患者參與心臟康復(fù)與65%患者參與心臟康復(fù)預(yù)計(jì)10年期間的凈收益分別為1.389億美元和2.272億美元，效益成本比率分別為5.6和6.8[18]。由此表明，增加冠心病患者的心臟康復(fù)可以減輕疾病負(fù)擔(dān)，可以直接轉(zhuǎn)化為社會(huì)更廣泛經(jīng)濟(jì)的利益。

從以上例子可以看出，CBA的成本和效益均使用貨幣單位來(lái)表示，由于醫(yī)療的產(chǎn)出指標(biāo)或產(chǎn)出結(jié)果難以用貨幣單位衡量，這就導(dǎo)致了CBA難以操作，從而導(dǎo)致CBA在實(shí)際應(yīng)用中受限，因?yàn)樯鐣?huì)的效益因不同的人群及社會(huì)大環(huán)境而難以估量。但是，如果有較好的大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)及文獻(xiàn)作為參考，通過(guò)使用CBA評(píng)價(jià)，可以建立模型直觀得出經(jīng)濟(jì)效益最好的治療方案。

2.4 CMA在臨床醫(yī)學(xué)研究的應(yīng)用：CMA主要應(yīng)用于衛(wèi)生部門，是一種用于衡量和比較不同醫(yī)療干預(yù)措施成本的方法。CMA的主要局限性在于它只能用于比較具有相同收益的有效治療（例如治療效果）且可以準(zhǔn)確地確定成本的方案。通過(guò)這種方式，決策者可以選擇成本最低的治療方法[19]。在實(shí)際的臨床應(yīng)用上，CMA比較的是有著明確成本的療效相同或者相似的兩個(gè)或兩個(gè)以上的治療方案。CMA可以直接等出成本較低的明確方案，前提是研究的方案的結(jié)果相同或者相似。這就限制了CMA在臨床上的應(yīng)用。

3 小 結(jié)

CEA、CUA、CBA、CMA這四種常用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法的適用條件及評(píng)價(jià)范圍各有不同?，F(xiàn)階段，最佳醫(yī)療決策模式當(dāng)屬醫(yī)患“共同決策”模式，這個(gè)模式考慮了患者的個(gè)體性及價(jià)值取向，有利于達(dá)成最合適于患者的個(gè)體化治療方案[20]。作為臨床醫(yī)師，關(guān)注、學(xué)習(xí)以及正確應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，而不只是一味追求療效，也是臨床工作的目標(biāo)之一。

4 展 望

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，提倡個(gè)體化治療。對(duì)于臨床醫(yī)師而言，如果能在臨床應(yīng)用中熟練掌握并正確運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，通過(guò)評(píng)價(jià)并比較疾病的各種診治方案，從而為患者提供風(fēng)險(xiǎn)最小、成本最低而療效最好的方案；從微觀上講，可以促進(jìn)患者的個(gè)體化治療；從宏觀上講，可以使社會(huì)稀缺的醫(yī)療資源得到最大的利用，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及全民的醫(yī)療做出巨大的貢獻(xiàn)。