紅細(xì)胞體積分布寬度和N端腦利鈉肽前體水平在評(píng)估先天性心臟病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓患兒病情及預(yù)后的作用

金 伶 龍興江 楊 彤 黃獻(xiàn)文

（廣西柳州市人民醫(yī)院兒科，廣西 柳州 545006）

在我國(guó)，先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）是引起肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）最常見(jiàn)的原因之一。近期國(guó)內(nèi)對(duì)CHD相關(guān)性PAH（PAH-CHD）進(jìn)行了明確定義即：由體-肺分流型CHD所引起的肺動(dòng)脈壓升高，系毛細(xì)血管前型肺高壓的一種[1]。PAH-CHD嚴(yán)重者易出現(xiàn)心力衰竭（heart failure，HF）導(dǎo)致死亡。近年研究發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞體積分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）是心血管不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有可能成為評(píng)估HF患兒病情嚴(yán)重程度、預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)[2-3]；現(xiàn)研究表明血漿N端腦利鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）可作為判斷兒童PAH嚴(yán)重程度及預(yù)后的因素[4]。本研究回顧性分析我院2005年10月至2016年12月PAH-CHD（有或無(wú)）合并HF患兒的RDW、NT-proBNP水平與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系，為臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組：入組者均符合2015年先天性心臟病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓診治中國(guó)專家共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，其靜息狀態(tài)下均進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈收縮壓水平＞30 mm Hg者。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜29 d（早產(chǎn)兒者則糾正胎齡至41周后）或＞14歲；②既往及入院后診斷有貧血相關(guān)的血液系統(tǒng)疾病未進(jìn)行治療或藥物治療未結(jié)束者；③入院前6個(gè)月有輸血史；④有腎功能損害者。共入選81例，其中男48例、女33例，平均年齡（7.90±1.72）歲（11個(gè)月～14歲）。

根據(jù)第8版《兒科學(xué)》心力衰竭臨床診斷依據(jù)且改良ROSS評(píng)分，將患兒分為PAH組（無(wú)HF）及PAH+HF組，其中根據(jù)改良ROSS評(píng)分根據(jù)HF嚴(yán)重程度將PAH+HF組分為PAH+HF輕、中、重度三組。將所有入組患兒分為存活組和死亡組。

1.2 方法：①RDW用SYSMEX-2100全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)，正常范圍為10.9%～15.4%。②NT-proBNP用cobas e 601電化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)，正常范圍為0～125 pg/mL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用軟件SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料的組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的趨勢(shì)分析用卡方趨勢(shì)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況：納入研究有81例PAH-CHD，其中PAH組38例，PAH+HF組43例（其中PAH+HF輕度12例，中度15例，重度16例）；存活60例，死亡21例。PAH+HF組RDW、NT-proBNP值明顯高于PAH組：[（16.353±2.204）vs（15.376±1.531）%，（1372.54±1856.171）vs（278.82±311.487）pg/mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 vs P=0.000）見(jiàn)表1。

表1 RDW、NT-proBNP值的比較

2.2 RDW、NT-proBNP升高與HF嚴(yán)重程度：PAH、PAH+HF輕、中、重度四組RDW升高率分別為55.3%、33.3%、73.3%、93.8%；NT-proBNP升高率分別為68.4%、58.3%、86.7%、100%，趨勢(shì)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 卡方趨勢(shì)檢驗(yàn)各組RDW、NT-proBNP

2.3 RDW、NT-proBNP升高與預(yù)后：RDW正常者vs升高者病死率為10% vs 35.3%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.293，P＜0.05）；RDW升高，死亡風(fēng)險(xiǎn)則升高（OR值=4.909）。死亡組vs存活組RDW值為（17.410±2.118）vs（15.365±1.622）%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.579，P=0.000）；NT-proBNP正常者vs升高者病死率為：5.3 vs 32.3%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.519，P＜0.05）。NT-proBNP升高，死亡風(fēng)險(xiǎn)則升高（OR值=8.571）；死亡組vs存活組NT-proBNP值：（1690.533±2350.224）vs（568.553±847.465）pg/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.140，P＜0.05）。見(jiàn)表3和表4。

表3 RDW、NT-proBNP升高與死亡相關(guān)性

表4 存活與死亡組RDW、NT-proBNP值的比較

3 討 論

PAH嚴(yán)重者是可引發(fā)右心衰竭導(dǎo)致死亡的一類綜合征，其被認(rèn)為是一種進(jìn)行性和致命性疾病，在兒童中有著顯著的發(fā)病率和病死率[5]，PAH-CHD是CHD患兒常見(jiàn)的死亡原因，故PAH-CHD早期的篩查、確診并減少HF發(fā)生，對(duì)降低該病的病死率尤為關(guān)鍵。

RDW既往常用于判斷貧血的病因。近年有研究認(rèn)為，RDW可作為評(píng)價(jià)特發(fā)性PAH預(yù)后的影響因素甚至是預(yù)測(cè)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8-9]。WHO將NT-proBNP作為判斷兒童PAH的重要預(yù)后因素，其增高時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)亦明顯增高[4]。但是對(duì)于RDW，NT-proBNP在PAH-CHD以及合并HF患兒的研究至今未見(jiàn)報(bào)道。

本研究顯示，RDW，NT-proBNP在PAH中明顯升高，隨著HF越嚴(yán)重，二者也隨之增加，卡方趨勢(shì)檢驗(yàn)提示二者的P值＜0.01，提示HF程度越重，二者越高。死亡組患兒RDW，NT-proBNP明顯高于存活組，二者的升高與死亡呈正相關(guān)。因此RDW，NT-proBNP可作為判斷PAH-CHD患兒預(yù)后的重要指標(biāo)。

近年研究認(rèn)為對(duì)于大年齡PAH-CHD患兒，須對(duì)肺部和全身血液動(dòng)力學(xué)進(jìn)行全面評(píng)估后，盡早進(jìn)行治療[7，10-11]。確診和評(píng)估PAH的金標(biāo)準(zhǔn)是進(jìn)行心導(dǎo)管檢查[7]，但該檢查存在費(fèi)用高、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)含量高等客觀情況，往往導(dǎo)致此類患兒不能在基層醫(yī)院得到及時(shí)診治及評(píng)估。PAH早期臨床表現(xiàn)不明顯，特別是合并HF者，病情進(jìn)展快，故尋找簡(jiǎn)易價(jià)廉的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)極為重要。RDW，NT-proBNP檢測(cè)簡(jiǎn)單、價(jià)廉、重復(fù)性高、無(wú)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，相較于心導(dǎo)管檢查其更有利于對(duì)病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)。因此RDW，NT-proBNP有可能成為此類患兒預(yù)后評(píng)估和危險(xiǎn)分層的新指標(biāo)，為選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，降低患兒病死率提供臨床參考。由此可見(jiàn)，對(duì)此類患兒進(jìn)行RDW，NT-proBNP長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，用于評(píng)估患兒病情嚴(yán)重程度、選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、改善預(yù)后有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值。