醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的現(xiàn)狀、問題及對策

張泉源

[摘? 要]看病難、看病貴、看不起病的情況時有發(fā)生，尤其是經(jīng)濟(jì)落后的農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民看病成了一個大問題。而大醫(yī)院看病掛號排隊(duì)時間長、候診時間長、取藥排隊(duì)時間長、醫(yī)生問診時間短的問題也是丞待解決的。這些問題背后是全民醫(yī)療保障體系的建設(shè)與完善問題。醫(yī)改各種努力最基本的就是完善、健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度。文章就此進(jìn)行了探討。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)制度;存在問題;對策

[中圖分類號]R195

重大疾病仍然是城鄉(xiāng)居民的后顧之憂，健康更是廣大人民追求的美好愿景。不難發(fā)現(xiàn)，建立一個權(quán)責(zé)清晰、保障適度、結(jié)構(gòu)優(yōu)良、長期可持續(xù)的醫(yī)保制度對于更好地改善民生至關(guān)重要。

1? 醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展現(xiàn)狀

1.1? 醫(yī)?；究蚣苄纬?/p>

基本框架是以中國特色的基本醫(yī)療保障體系框架為主，涉及新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大方面（隨著國家醫(yī)保局的成立，此三位一體的全民保險(xiǎn)體系有進(jìn)一步集中整合的傾向和需要）。這個框架的形成有時間性、階段性，是隨著社會的發(fā)展逐步形成和完善的，如公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度向基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的過渡是在改革開放后形成的，并且整體都在逐步完善。

1.2? 醫(yī)保改革成效初顯

主要從兩方面來體現(xiàn)：一是參保主體方面，二是機(jī)構(gòu)監(jiān)管成效。從參保主體來說，參保人員越來越多，對于醫(yī)保的滿意度也越來越高;從機(jī)構(gòu)監(jiān)管成效來說，通過不斷強(qiáng)化監(jiān)管的力度和成效，定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)更加優(yōu)化，參保人員的需求越來越容易得到滿足，同時有效從價格形成機(jī)制上下狠功夫，以藥品一致性評價為主要抓手，有效降低了一批仿制藥和部分原研要的藥品零售價格，同時降低了費(fèi)用濫用的情況發(fā)生，參保人員花錢也沒以前那么多了，看病貴得到一定程度的遏制。

1.3? 醫(yī)保服務(wù)體系初立

多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)建立了較為完善的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，初步形成了“參保在社區(qū)、繳費(fèi)在銀行、結(jié)算在醫(yī)院”的醫(yī)保服務(wù)體系。近幾年來，全民醫(yī)保改革取得一些重大突破， 20多個省份實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制和政策的“六統(tǒng)一”。

但是我們也要清醒的看到，這個體系的建立需要循序漸進(jìn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也需要不斷改革與完善。

2? 當(dāng)前醫(yī)保制度存在的問題

2.1? 醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割化、碎片化、板塊化

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施不是一蹴而就的，是按照“試點(diǎn)先行而后推廣”的方針具體實(shí)施的，是有計(jì)劃、組織、規(guī)劃的，而且實(shí)施模式呈現(xiàn)多樣化。之所以實(shí)施模式各有不同，主要是因?yàn)閰⒈Ｖ黧w不同和參保地區(qū)的地域性差異造成的。具體實(shí)施方式是點(diǎn)到面、上到下、部分到逐步擴(kuò)大，先試點(diǎn)再實(shí)踐。但我們必須認(rèn)識到，這同時也正是醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割化、碎片化、板塊化問題出現(xiàn)的根源。這使得城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，保障水平不均衡，不利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，導(dǎo)致高管理成本、低基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力局面的出現(xiàn)。

2.2? 醫(yī)保各運(yùn)行環(huán)節(jié)缺乏有效監(jiān)督和管理

醫(yī)保整體體制機(jī)制得以正常運(yùn)行，需要有效的監(jiān)督和管理，這是國家醫(yī)保部署和實(shí)施層面必須解決的問題。如果有一個合理的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制，不僅使得參保個人在支付平衡方面有所保障，在醫(yī)保費(fèi)用的整體使用速度上還能有所調(diào)控，這對于醫(yī)保的約束性功能的實(shí)現(xiàn)有推動作用，同時也有助于醫(yī)保引導(dǎo)性作用的實(shí)現(xiàn)。但是，因?yàn)榉N種政府管理中的缺失和問題，導(dǎo)致醫(yī)保管理體系中的大量事后管理、事后監(jiān)督現(xiàn)象，這在醫(yī)療費(fèi)用的使用上導(dǎo)致難以正確引導(dǎo)和控制。這種現(xiàn)象出現(xiàn)的原因有兩點(diǎn)：一是大部分醫(yī)院在付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上并不是按照病種進(jìn)行的，而是針對項(xiàng)目進(jìn)行的，項(xiàng)目越多向醫(yī)保報(bào)銷就越多，沒有總額鎖定機(jī)制;二是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏必要的專業(yè)知識和信息，導(dǎo)致監(jiān)管不易，因此在監(jiān)管效力上就大打折扣了。

2.3? 人口結(jié)構(gòu)等社會因素的影響

醫(yī)保制度設(shè)立之初，有自己的參考標(biāo)準(zhǔn)和原則，并且結(jié)合了當(dāng)時的社會條件，比如，當(dāng)時的人口結(jié)構(gòu)以年輕化為主。但是近年來，隨著中國人口紅利逐漸消失，再加上人均壽命越來越長，人口老齡化速度逐步加快，加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系的整體壓力。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持“以收定支，收支平衡”的運(yùn)行原則。但隨著醫(yī)保運(yùn)行不斷進(jìn)展，當(dāng)下醫(yī)保運(yùn)行面臨的一個主要問題就是“支大于收”，原因是隨著社會逐步老齡化，社會需要支付的養(yǎng)老金和醫(yī)保費(fèi)用越來越多，可是“收”的基數(shù)并沒有跟上，這直接導(dǎo)致社保基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力降低;當(dāng)然還有其他方面的壓力，比如新農(nóng)合、居民醫(yī)保，在新制度的設(shè)計(jì)和資金統(tǒng)籌方面也面臨很大的挑戰(zhàn)和壓力[1]。

3? 完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的策略

主要從宏觀政策和微觀措施來說。

宏觀上，要堅(jiān)持幾個大的原則和政策、制度方面的改進(jìn)，比如堅(jiān)持社會保險(xiǎn)的基本原則，這樣才能保證全民醫(yī)保按照可持續(xù)、保障適度和權(quán)責(zé)清晰的方向發(fā)展;其次是在制度方面，要有一個強(qiáng)有力的組織保證，做到同意經(jīng)辦和權(quán)益公平，有統(tǒng)一的管理和問責(zé)制度;再就是制度整合方面，為區(qū)域和社會公平實(shí)現(xiàn)一個基本保證，爭取全民都能享受平等的醫(yī)保;再就是要不斷完善醫(yī)保配套機(jī)制，大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，從制度設(shè)計(jì)和具體實(shí)施上為商業(yè)保險(xiǎn)留足空間。

微觀上具體有以下幾點(diǎn)建議：

3.1? 增加雙向動態(tài)協(xié)調(diào)機(jī)制

這個措施靈活、有效，主要是針對單位和個人兩部分的協(xié)和、統(tǒng)籌。要根據(jù)不同的情況進(jìn)行不同應(yīng)對。當(dāng)參保人員尤其是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員就醫(yī)時，要考慮調(diào)整個人和單位的在醫(yī)?；I資中的統(tǒng)籌比例，使得單位在承擔(dān)主要承保責(zé)任的前提下，個人也需合理負(fù)責(zé)一些費(fèi)用，在某些疾病中個人負(fù)責(zé)的比例還可以增加。這種根據(jù)不同種類疾病動態(tài)調(diào)整而不是僵化的醫(yī)保報(bào)銷機(jī)制，能更加充分實(shí)現(xiàn)單位的主體承保責(zé)任，同時又讓增加個體參保人員在醫(yī)保就醫(yī)環(huán)節(jié)中的責(zé)任感[2]。

3.2? 個人賬戶形式多樣化

豐富現(xiàn)有個人賬戶，使其根據(jù)實(shí)際需求的多樣性而產(chǎn)生對參保人員的差異化價值，對于完善醫(yī)保保障機(jī)制有重要作用。根據(jù)目的、作用不同，可以設(shè)置兩種形式，從自身當(dāng)下發(fā)展和長遠(yuǎn)兩方面進(jìn)行考慮。第一種是“現(xiàn)存現(xiàn)付制”，具體的實(shí)施不做做硬性規(guī)定，各單位可自行實(shí)施，自付比例、管理方法、具體實(shí)施形式是靈活的;第二種個人賬戶形式是“實(shí)際儲存制”，目的是保證參保人員年老的健康儲備，使其有足夠的、一次性資金支付能力，借以應(yīng)對參保人員在年老時大病或醫(yī)保大額需求。不論是哪種制度，它們都具備繼承、結(jié)轉(zhuǎn)的能力，并且利率不低于銀行同期存款利率。

3.3? 提倡定額付費(fèi)

按病種付費(fèi)（DRG，診斷相關(guān)組）是一種先進(jìn)的醫(yī)保核保結(jié)算機(jī)制。此種機(jī)制根據(jù)不同病種的本身診療特點(diǎn)和所耗費(fèi)的醫(yī)療資源，結(jié)合參保人員自身?xiàng)l件和區(qū)域調(diào)整因素，在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)給出確定的封頂診療費(fèi)用。當(dāng)然，如果疾病有并發(fā)癥或治療副反應(yīng)的其他情況，還有相應(yīng)的調(diào)整因子予以調(diào)節(jié)。這種方式體現(xiàn)了靈活、個性化的付費(fèi)特點(diǎn)，打破了傳統(tǒng)的按照醫(yī)療提供量的被動結(jié)算方式，是一種醫(yī)保支付方式的巨大進(jìn)步！這種機(jī)制一大制度優(yōu)勢還體現(xiàn)在徹底改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營收觀念，從追求不斷創(chuàng)收，轉(zhuǎn)變?yōu)樵诒ＷC醫(yī)療治療質(zhì)量前提下的控費(fèi)盈利。當(dāng)然，這種機(jī)制的真正大面積實(shí)施有不小難度。首先設(shè)計(jì)一套完善的按診斷相關(guān)組的付費(fèi)機(jī)制十分耗時耗力，需要醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通力配合;其次在實(shí)施階段，由于中國的醫(yī)療資源區(qū)域分布非常不均衡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在具體接受其付費(fèi)理念并對于原有運(yùn)營的調(diào)整上存在不確定性甚至是不配合性。因此這個過程一定是一個逐步到位的循序漸進(jìn)過程。[3]

4? 結(jié)? 論

可以預(yù)計(jì)，通過不斷改進(jìn)醫(yī)保統(tǒng)籌和運(yùn)營新機(jī)制，一個覆蓋我國城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系將日益完善，“看病難、看病貴”將得以逐步解決，但這個過程一定是脫胎換骨的，可能還要經(jīng)歷陣痛。對于這點(diǎn)，我們也要有清醒認(rèn)識。

參考文獻(xiàn)：

[1]母玉清.我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的歷程、現(xiàn)狀及趨勢[J].中國初級衛(wèi)生保健，2016，30（2）：16-17.

[2]石宏偉，李雪梅.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的問題及對策研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，31（03）：189-190+205.

[3]柏雪，王俊華.我國全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建構(gòu)的障礙及對策分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會科學(xué)版），2014，35（5）：17-23.