口腔頜面部間隙感染的管理(九)
——換藥治療經(jīng)驗(yàn)

張凱 牛強(qiáng) 李云鵬 李海強(qiáng) 趙芝鶴 叢丙峰 陳軍寶 陸斌 孔亮 張浚睿

換藥是口腔頜面部間隙感染治療中極為重要卻易被忽視的一環(huán)，合理的換藥方式及規(guī)范的流程可大大縮短患者的病程，降低術(shù)后復(fù)發(fā)幾率。但目前專門針對感染換藥的文獻(xiàn)報道較少，且多出于經(jīng)驗(yàn)層面而缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，為進(jìn)一步加強(qiáng)合理換藥，規(guī)范間隙感染治療流程，本研究回顧了2017-01～2018-12空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科收治的間隙感染患者的換藥情況，對間隙感染各階段的換藥目的，沖洗液選擇，敷料選擇及換藥頻次等方面進(jìn)行探討，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，供臨床參考。

1 間隙感染的分期及換藥目的

治療頜面部間隙感染的關(guān)鍵是綜合利用多種手段，排出感染壞死組織，減輕局部炎癥狀態(tài)，清除病灶，從而終止病情發(fā)展，恢復(fù)局部正常組織結(jié)構(gòu)及形態(tài)。在間隙感染的治療過程中，換藥是極為常見又極易被忽略的一環(huán)。合理的換藥可以加速組織愈合，防止感染擴(kuò)散，減小皮膚疤痕和組織黏連的發(fā)生，而不當(dāng)?shù)膿Q藥方式則可能延長病程，增加術(shù)后瘺口、慢性骨髓炎的發(fā)生率，嚴(yán)重者可能造成感染擴(kuò)散、甚至危及生命。因此，如何正確地認(rèn)識并進(jìn)行間隙感染換藥具有重要意義。

通常來講，換藥應(yīng)該貫穿間隙感染治療的始終，在不同的治療階段，換藥的目的各有側(cè)重。但由于間隙感染治療是一個連續(xù)的過程，各階段之間存在一定交疊，難以進(jìn)行明確區(qū)分，給臨床換藥工作帶來了一定困擾，為了明確各階段的換藥目的，我們結(jié)合Krasner[1]提出的創(chuàng)面床顏色分期理論，根據(jù)各時期主要臨床表現(xiàn)及組織病理變化，將頜面間隙感染的換藥階段分為4 個時期，并總結(jié)各階段換藥治療目的見表 1。

表 1 頜面部間隙感染的分期及換藥目的

由于間隙感染各時期的臨床表現(xiàn)和病理變化存在著顯著的區(qū)別，換藥目的也截然不同，需要根據(jù)實(shí)際情況靈活調(diào)整換藥方案。

盡管在皮膚和燒傷領(lǐng)域，維持濕潤環(huán)境有利于皮膚愈合這一觀點(diǎn)早已成為共識[2]，但由于頜面部間隙感染的創(chuàng)口不同于燒傷及一般外傷創(chuàng)口，其愈合主要發(fā)生于病理性間隙的結(jié)締組織界面之間而非皮膚組織之間，部分頜面外科醫(yī)務(wù)工作者在進(jìn)行換藥治療時往往把注意力放在對膿液的引流上，而忽略了對創(chuàng)口濕潤環(huán)境的維持，在無形中延長了傷口的愈合時間，增加的患者的的痛苦。在實(shí)際臨床工作中，把傷口濕性環(huán)境的維持作為換藥工作的重要目標(biāo)而貫徹始終，采用多種方式保障深部結(jié)締組織創(chuàng)面和皮膚創(chuàng)面在濕潤的條件下順利愈合，收到了良好的效果。

明確間隙感染各階段的臨床特點(diǎn)和換藥目的對于臨床工作的指導(dǎo)具有重要意義，后續(xù)工作既是在此基礎(chǔ)上有針對性的展開。

2 常用沖洗藥物的性狀分析

近年來不斷有基于新技術(shù)新材料的新型換藥方式問世，但傳統(tǒng)的沖洗-換藥模式依舊是最為常用且實(shí)用的方法。暨借助沖洗液的流體特性濕潤創(chuàng)面，稀釋膿液或壞死物質(zhì)以助其排出，依靠沖洗液的化學(xué)特性發(fā)揮消炎殺菌，促進(jìn)愈合等作用。為了進(jìn)一步提高沖洗換藥效果，近年來有大量研究集中在如何改善沖洗液的性能上。

理想的沖洗液應(yīng)該滿足以下要求[3]： ①抗菌譜廣； ②可受到人體組織限制而失活； ③滲透能力強(qiáng)，可透過壞死及痂皮組織，全身吸收少； ④無細(xì)菌耐藥風(fēng)險； ⑤人體對其具有較高的局部及全身耐受性； ⑥具有輔助消炎作用； ⑦可以促進(jìn)傷口愈合(最好能兼顧外形和功能兩方面)； ⑧費(fèi)用低廉，易于使用。

目前仍沒有一種沖洗液能夠同時滿足上述條件或被證實(shí)明顯優(yōu)于其他沖洗液。因此在臨床選擇時，往往需要根據(jù)感染不同的階段，膿腔部位，并結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果來確定最理想的沖洗液。國內(nèi)臨床常用沖洗液見表 2。

抗菌沖洗液(如雙氧水、含碘溶液、含銀溶液或氯己定溶液)除了可以起到常規(guī)沖洗液(生理鹽水或高滲鹽水)的濕潤助排作用外，還可以借助各自的化學(xué)特性發(fā)揮抗菌消炎，改變厭氧環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合等作用。這些化學(xué)特性在帶來特定收益的同時帶來了潛在的風(fēng)險，使其應(yīng)用受到一定的限制。因此，是否有必要常規(guī)使用抗菌沖洗液是一個值得思考的問題。

表 2 頜面部間隙感染常用沖洗液特性

綜合考慮抗菌沖洗液的收益、風(fēng)險、成本以及療效的不確定性[13-14]，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為：沖洗液主要依賴于其流體的物理特性而非化學(xué)特性發(fā)揮作用，對于絕大多數(shù)頜面部間隙感染而言，充足的生理鹽水和高滲鹽水沖洗才是取得良好換藥效果的關(guān)鍵。在感染范圍及病原菌尚未完全明確時貿(mào)然使用或長期使用抗菌沖洗液，雖可能取得暫時的效果，但也增加了治療風(fēng)險，不建議作為常規(guī)治療廣泛應(yīng)用。在感染嚴(yán)重的組織壞死期，可以適當(dāng)借助抗菌沖洗液的化學(xué)作用改善局部病情，加快向下一階段的過度，一旦壞死物質(zhì)排出，膿液減少而進(jìn)入炎性滲出期，應(yīng)盡快停用抗菌沖洗液，換用足量生理鹽水和高滲鹽水沖洗膿腔。

3 敷料的選擇及作用

敷料的選擇也是換藥治療中重要的一環(huán)。敷料的材質(zhì)，載藥，甚至厚度，都是選擇時應(yīng)該考慮的問題。在頜面間隙感染的換藥治療中，敷料可以發(fā)揮如下作用： ①吸附傷口滲液，評估組織滲出量； ②隔離保護(hù)創(chuàng)面，減小機(jī)械刺激； ③保持創(chuàng)口溫度，維持濕性平衡； ④輔助殺菌消炎，控制感染發(fā)展； ⑤促進(jìn)傷口愈合，減小瘢痕增生。

表 3 頜面外科常用敷料特性

現(xiàn)將頜面外科常用敷料性狀總結(jié)見表 3，以供臨床使用參考：

頜面部間隙感染的創(chuàng)口主要分布于各病理性間隙的結(jié)締組織間，皮膚創(chuàng)口多為膿腫切開引流術(shù)形成的外科切口，切緣相對整齊無明顯組織缺損，而深部壞死物質(zhì)較多，因此皮膚創(chuàng)口敷料的主要作用在于對傷口滲液的吸收和濕性環(huán)境的維持，常規(guī)以生理鹽水浸濕的脫脂棉紗布即可滿足臨床需要。在組織壞死期，為了加強(qiáng)對局部感染的控制，可以將含碘紗條沿引流道疏松填入膿腔內(nèi)，以起到持續(xù)殺菌的作用，但需要頻繁更換紗條以免壞死物質(zhì)積聚在膿腔內(nèi)。在炎性滲出期，可以將高滲鹽水紗條填入膿腔，以減輕結(jié)締組織創(chuàng)面水腫。在肉芽增生期和上皮形成期，需要促進(jìn)各間隙逐步閉合，不宜進(jìn)行腔內(nèi)填塞。如遇切口較寬，部分結(jié)締組織外翻形成的相對廣泛的切創(chuàng)，則應(yīng)采用高滲鹽水紗布配合凡士林紗布以減輕創(chuàng)面水腫，促進(jìn)上皮爬行。含銀敷料多為特制成品，對組織具有一定的刺激性，多用于廣泛而淺表的組織感染，且治療效果仍存在爭議，在頜面部間隙感染中應(yīng)用效果有待觀察。

紗布的厚度也是影響護(hù)理效果重要因素。過薄的敷料覆蓋可能導(dǎo)致滲液溢流造成交叉感染，過厚的敷料則可能在創(chuàng)面形成無氧環(huán)境引起厭氧菌增殖。在組織壞死期，建議選用三折(8 層)經(jīng)生理鹽水或高滲鹽水浸濕的脫脂棉紗布貼皮濕敷，外覆四折(16層)干燥的無菌脫脂棉紗布作為常規(guī)敷料組合。定期向內(nèi)層敷料滴注生理鹽水或高滲鹽水以始終保持濕潤，在此基礎(chǔ)上每6～8 h更換1 次內(nèi)層敷料，根據(jù)滲出量及時更換外層敷料，可以同時滿足吸收滲液和維持濕性環(huán)境的需要。在黃、紅、粉各期，由于滲出明顯減少，單純外敷三折生理鹽水或高滲鹽水紗布即可。

4 換藥頻率、沖洗壓力

一項(xiàng)多中心合作臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，沖洗時沖注壓力與沖洗效果并無直接關(guān)系[15]，較高的沖注壓力有助于清除組織表面的微生物，但同時容易引起組織損傷并可能把微生物帶入深部組織中。因此，建議采用較低的沖注壓力(7～14 KPa)進(jìn)行膿腔沖洗，借助棉球或紗條刮擦膿腔周壁以促進(jìn)壞死物質(zhì)脫落。

結(jié)合頜面間隙感染各分期特點(diǎn)，建議在組織壞死期提高沖洗換藥頻率，沖洗及敷料更換的間隔不超過6～8 h，以密切觀察壞死物質(zhì)排出情況，同時避免吸附于敷料的壞死物質(zhì)未能得到及時清理而引起細(xì)菌定植。在炎性滲出期和肉芽增生期，可適當(dāng)延長沖洗間隔至24 h，同時減少外層敷料數(shù)量。在上皮形成期已無明顯滲液，建議停止沖洗且停用外層敷料，僅于切口處外覆薄層生理鹽水或高滲鹽水紗布以維持局部濕潤環(huán)境。

5 換藥方法

換藥的頻率直接關(guān)系到臨床醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度，如何簡單高效的完成感染的換藥工作一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。近年來涌現(xiàn)出了大量新式換藥模式和特種敷料，對傳統(tǒng)換藥模式進(jìn)行了改良[5，16]，雖然取得了部分成果，但均在不同程度上增加了醫(yī)療費(fèi)用，尚難以在國內(nèi)大范圍推廣。我科醫(yī)務(wù)工作者結(jié)合多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)，提出“半封閉沖洗引流方案”[17]。即在膿腫切開引流術(shù)中打開膿腔并完成沖洗后，置入一次性吸痰管作為沖洗管，其尾端置于最深或最高位膿腔的盡頭，頭端固定于體表皮膚。沿引流道途徑的各間隙內(nèi)置數(shù)根引流管幫助引流液流出。于皮膚切口處進(jìn)行間斷縫合，關(guān)閉除沖洗管與引流管口之外的切口，形成“半封閉沖洗引流”。換藥時，可使患者取半坐位，自沖洗管頭端注入沖洗液，使其直達(dá)膿腫最深處，流經(jīng)整個膿腔后借重力沿引流管自行流出。相較于其他換藥方法，此方法具有如下優(yōu)點(diǎn)： 不增加額外切口，早期關(guān)閉不必要的創(chuàng)面，減少瘢痕對患者面容的影響； 避免了換藥操作給患者造成的痛苦； 極大簡化了換藥流程，縮短了換藥所需時間，降低了醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度； 無特殊耗材，不增加醫(yī)療費(fèi)用。(關(guān)于“半封閉沖洗引流方案”具體參考本系列文章《口腔頜面部間隙感染的管理——(二)手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)》。

6 總 結(jié)

換藥是間隙感染治療中重要的一環(huán)，明確間隙感染的分期及各期換藥目的是換藥工作有效開展的前提。濕潤的愈合環(huán)境，足量的生理鹽水/高滲鹽水沖注，適時調(diào)整的敷料覆蓋，簡單有效的低壓沖洗是頜面間隙感染換藥貫徹始終的工作重點(diǎn)，推薦采用“半封閉沖洗引流方案”。

在間隙感染的不同時期，換藥治療又各有側(cè)重：

組織壞死期(黑期)：輔助清創(chuàng)，排出壞死組織；適量應(yīng)用含碘/氯己定沖洗液輔助殺菌；三折高滲鹽水浸濕的紗布+四折干燥脫脂紗布覆蓋創(chuàng)口；間隔6～8 h沖洗并更換敷料。

炎性滲出期(黃期)：減輕水腫，保持引流通暢；依靠高滲鹽水沖洗減輕水腫；三折高滲鹽水紗布覆蓋創(chuàng)口；間隔24 h沖洗并更換敷料。

肉芽增生期(紅期)：撤除引流，逐步縮小間隙；依靠生理鹽水沖洗濕潤創(chuàng)口；三折生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)口；間隔24 h沖洗并更換敷料。

上皮形成期(粉期)：促進(jìn)愈合，抑制瘢痕增生；依靠三折生理鹽水紗布保護(hù)創(chuàng)面；停止沖洗治療，間隔24 h更換敷料。

表 4 總結(jié)