玉溪市DRGs付費(fèi)改革評(píng)估及對(duì)策建議

李樂(lè)樂(lè) 黃成鳳 申麗君 胡燕平

（1 清華大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100084；2 清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院 深圳 518057；3 中日友好醫(yī)院醫(yī)工處北京 100029）

1 引言

近年來(lái)，我國(guó)加大了對(duì)醫(yī)保支付機(jī)制改革的推進(jìn)力度，對(duì)開(kāi)展DRG 付費(fèi)作出明確部署。2017年6月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55 號(hào)）提出，各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，國(guó)家選擇部分地區(qū)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)，探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實(shí)際付費(fèi)并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。2018年12月20日，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》提出，國(guó)家醫(yī)保局正在研究制定適合我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理能力的DRG 標(biāo)準(zhǔn)，并在部分城市啟動(dòng)按DRG 付費(fèi)試點(diǎn)。2019年5月4日，國(guó)家醫(yī)療保障局公布北京、天津等30 個(gè)DRG 付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單，計(jì)劃分三年推進(jìn)DRG 付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，通過(guò)試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)“五個(gè)一”的目標(biāo)，即制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊(duì)伍、打造一批樣板。由此可見(jiàn)，D R G 付費(fèi)改革已經(jīng)進(jìn)入實(shí)質(zhì)性實(shí)踐階段。加強(qiáng)研究，總結(jié)先行先試的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于搞好試點(diǎn)具有現(xiàn)實(shí)意義。

DRGs 付費(fèi)是根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及資源消耗的不同分成若干組，以組為單位分別定價(jià)打包支付的一種付費(fèi)方式，有助于激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為、樹(shù)立成本管控意識(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹁?xì)化管理和總額費(fèi)用的管控，是目前國(guó)際上公認(rèn)的較為先進(jìn)的住院醫(yī)療服務(wù)的支付方式[1-2]。2016年，云南省玉溪市引入DRGs付費(fèi)方式。本文采用文獻(xiàn)研究與實(shí)證研究相結(jié)合的方法，針對(duì)玉溪市DRGs 改革的定價(jià)機(jī)制、結(jié)算規(guī)則、績(jī)效考核與信息支撐等方面闡述其改革路徑，同時(shí)選擇醫(yī)?；鸬目刭M(fèi)效果、病案質(zhì)量與臨床路徑等指標(biāo)進(jìn)行趨勢(shì)分析。結(jié)合改革后一年數(shù)據(jù)與改革前兩年同期歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)改革成效進(jìn)行評(píng)估。以期對(duì)我國(guó)其他試點(diǎn)城市提供借鑒經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)我國(guó)DRG 付費(fèi)改革的健康發(fā)展。

2 玉溪市DRGs 支付方式改革實(shí)施路徑

圖1 玉溪市DRGs 支付方式改革框架圖

玉溪市DRGs 支付方式改革是一個(gè)循序漸進(jìn)并持續(xù)改善的過(guò)程。第一步，選擇新農(nóng)合基金平衡壓力較大的縣區(qū)為改革范圍，并在縣區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)探索新農(nóng)合DRGs 支付方式改革。2014年12月，玉溪市組織專家對(duì)全市近三年來(lái)的21.58 萬(wàn)例病例進(jìn)行了大數(shù)據(jù)分析，根據(jù)患者的年齡、性別、住院時(shí)間、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入500-600 個(gè)診斷相關(guān)組，確定醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。2015年，玉溪市第三人民醫(yī)院?jiǎn)?dòng)試點(diǎn)DRGs 支付方式改革。第二步，自2016年3月起，在全市9家縣（區(qū)）級(jí)人民醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）全面推行新農(nóng)合DRGs 支付方式改革，以CN-DRG 分組原則為依據(jù)，借鑒德國(guó)2014 版DRGs 的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合玉溪本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，制定了付費(fèi)病組493 個(gè)。第三步，2017年1月起擴(kuò)大到市級(jí)醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）試點(diǎn)，付費(fèi)病組增加到531 個(gè)，涵蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。在總結(jié)前三年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，2018年進(jìn)一步修改完善了DRGs 分組、審核、結(jié)算、監(jiān)管、考核等制度，付費(fèi)病組擴(kuò)大到656 個(gè)，DRGs 付費(fèi)范圍仍是全市10家人民醫(yī)院，其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)實(shí)行總額預(yù)付、按項(xiàng)目付費(fèi)等復(fù)合支付方式。玉溪市DRGs 支付方式改革的主要做法見(jiàn)圖1。

2.1 根據(jù)10 家醫(yī)院歷史費(fèi)用水平確定各病組權(quán)重

對(duì)于二三級(jí)醫(yī)院例均費(fèi)用差異較大的DRGs 抽驗(yàn)病例，借鑒北京標(biāo)化權(quán)重，結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，最終形成了適用于玉溪實(shí)際情況的付費(fèi)權(quán)重。同時(shí)，為平衡二三級(jí)醫(yī)院費(fèi)用差距，充分發(fā)揮DRGs 付費(fèi)對(duì)臨床工作的正面導(dǎo)向作用，結(jié)合醫(yī)院反饋意見(jiàn)建議，對(duì)入組病例數(shù)較多、二三級(jí)醫(yī)院之間醫(yī)療資源消耗差距過(guò)大的病組（如腦缺血性疾病ADRG 組及晶體組），建立特病特議修正系數(shù)，以緩解付費(fèi)矛盾，逐漸建立隨機(jī)均值的定價(jià)機(jī)制。

2.2 建立總額控制和預(yù)算制

設(shè)定總控指標(biāo)，以收定支、收支平衡是醫(yī)?；鸬墓芾碓瓌t。DRGs 付費(fèi)將住院基金預(yù)算總額分配到一個(gè)權(quán)重單位上的住院費(fèi)用確定為費(fèi)率，各DRG 依據(jù)自身權(quán)重獲得相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。費(fèi)率的作用在于，如果地區(qū)不發(fā)生特殊情況，住院疾病組成本比較穩(wěn)定，則當(dāng)年住院總費(fèi)用不會(huì)突破預(yù)先設(shè)定的總費(fèi)用。2018年起，玉溪市根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及住院人數(shù)增長(zhǎng)情況等，嘗試建立了醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率指標(biāo)，當(dāng)10 家醫(yī)院年度住院基金增長(zhǎng)率超過(guò)控制指標(biāo)時(shí)，超支金額由超支醫(yī)院分別按比例進(jìn)行分擔(dān)。

2.3 統(tǒng)一費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)、同病同價(jià)

在同級(jí)別醫(yī)院中不再區(qū)分城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，對(duì)于二三級(jí)醫(yī)院間的費(fèi)用差，尊重歷史、承認(rèn)現(xiàn)狀，計(jì)劃用五年時(shí)間逐步縮小費(fèi)用差距，最終實(shí)現(xiàn)同病同價(jià)。

2.4 明確結(jié)算規(guī)則

一是明確費(fèi)用結(jié)算方法。醫(yī)院按患者實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)政策與參?；颊哌M(jìn)行費(fèi)用結(jié)算；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按DRGs 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)扣減患者個(gè)人負(fù)擔(dān)金額后與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用。二是暢通發(fā)展出口。每月實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超過(guò)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的病例按降序排列，縣區(qū)人民醫(yī)院前5%、市人民醫(yī)院前7%按項(xiàng)目付費(fèi)，通過(guò)一定比例的出口，避免醫(yī)院推諉急危重癥患者及DRGs 付費(fèi)改革可能會(huì)給醫(yī)院開(kāi)展新業(yè)務(wù)新技術(shù)帶來(lái)的限制，實(shí)現(xiàn)改革平穩(wěn)過(guò)渡。三是確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。對(duì)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用小于等于DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)0.35 倍的病例，按項(xiàng)目付費(fèi)。同時(shí)，建立結(jié)余率封頂線，年度結(jié)余超過(guò)7%的部分不予留用。

2.5 建立考核與醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制

為保障DRGs 支付方式改革的可持續(xù)性，玉溪市建立了相應(yīng)的考核制度。圍繞有效解決DRGs 支付方式改革可能帶來(lái)的分解住院、低碼高編等問(wèn)題，設(shè)置了人次人頭比、轉(zhuǎn)院率、診斷及編碼準(zhǔn)確率等硬性考核指標(biāo)。同時(shí)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收患者、住院費(fèi)用門(mén)診轉(zhuǎn)移、催趕患者出院等納入考核內(nèi)容，考核得分與醫(yī)院年度清算費(fèi)用直接掛鉤。

玉溪市醫(yī)保局積極推進(jìn)績(jī)效評(píng)價(jià)子系統(tǒng)建設(shè)，通過(guò)醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析，認(rèn)真做好指標(biāo)監(jiān)測(cè)。每月將10家試點(diǎn)醫(yī)院住院人數(shù)、住院人次、住院費(fèi)用、基金總額、DRGs 組數(shù)、CMI 值、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率等信息指標(biāo)進(jìn)行披露，以促進(jìn)DRGs付費(fèi)關(guān)聯(lián)方的對(duì)話與合作。

2.6 建設(shè)DRGs 付費(fèi)系統(tǒng)

基于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，積極開(kāi)發(fā)DRGs 付費(fèi)平臺(tái)，內(nèi)置CN-DRG分組器，通過(guò)中心端與醫(yī)院端系統(tǒng)建設(shè)及改造，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間病案數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)的有效對(duì)接及高效利用，并根據(jù)改革需求，不斷推進(jìn)相關(guān)功能模塊的開(kāi)發(fā)。

3 改革初步成效

2017年，玉溪市按照“超支不補(bǔ)、結(jié)余歸己”的原則，對(duì)市、縣（區(qū)）人民醫(yī)院按DRGs 進(jìn)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)。DRGs 支付方式改革在經(jīng)過(guò)一年的平穩(wěn)運(yùn)行后，取得了初步成效。

3.1 醫(yī)保的覆蓋面和安全性得到提高

基本實(shí)現(xiàn)DRGs 付費(fèi)廣覆蓋。2017年度，10 家試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保出院病例18.17 萬(wàn)人次，按DRGs 支付15.09 萬(wàn)人次，占比83.05%；住院醫(yī)療總費(fèi)用10.81 億元，按DRGs 支付結(jié)算8.43 億元，占比77.97%。

同時(shí)，醫(yī)保基金由當(dāng)期收不抵支到當(dāng)期出現(xiàn)較大幅度的結(jié)余，醫(yī)?；疬\(yùn)行安全性得到保障。2017年實(shí)行DRGs 付費(fèi)的10 家醫(yī)院醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率僅為5%，較全市12%的醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率降幅近60%。2016年9 家縣（區(qū)）人民醫(yī)院醫(yī)?；鹬С龀?17 萬(wàn)元，2017年則結(jié)余1183 萬(wàn)元。2017年，玉溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)期結(jié)余1.53 億元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)期結(jié)余3.18 億元。

3.2 醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制得到優(yōu)化

首先，抑制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲有了初步成效，DRGs 付費(fèi)給醫(yī)院帶來(lái)控制成本的動(dòng)力。試行按DRGs 付費(fèi)的9 家市、縣（區(qū)）人民醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用增幅僅為5.2%，比2016年下降6%，為歷年增幅最小。其中，市人民醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增幅僅為4.3%，比2016年下降8%。而未參與DRGs 付費(fèi)改革的同級(jí)別的中醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用卻增長(zhǎng)了11.14%，僅比2016年降低3%。2017年，市人民醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增幅0.7%，同比下降14.17%，門(mén)診次均費(fèi)用出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)（-1.94%），同比下降0.9%，住院次均費(fèi)用僅增加67 元，同比增長(zhǎng)0.6%。

其次，病案質(zhì)量顯著提高。2016年，市人民醫(yī)院病案質(zhì)量甲級(jí)病例約為90%，病案質(zhì)量得到有效改善。2015年，疾病入組率僅為50%，2016年疾病入組率提高到83%，2017年疾病入組率提高到95%以上，為DRGs 支付方式改革提供了堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

第三，醫(yī)院更重視規(guī)范臨床路徑。2015年，全市、縣（區(qū)）人民醫(yī)院的臨床路徑完成率為12%，經(jīng)過(guò)DRGs 支付方式改革和加強(qiáng)臨床路徑管理，2016年臨床路徑完成率提高到25%，2017年提高到30%，臨床路徑管理逐漸規(guī)范。

綜上，玉溪市DRGs 付費(fèi)改革從2016年試點(diǎn)運(yùn)行，到2017年進(jìn)入實(shí)質(zhì)性付費(fèi)，改革設(shè)計(jì)思路基本得到落實(shí)，醫(yī)保支付方式改革的定價(jià)機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制的撬動(dòng)作用逐漸顯現(xiàn)。DRGs 付費(fèi)實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋，醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)了不同程度的結(jié)余，安全性得到初步保障。DRGs 付費(fèi)使醫(yī)院盈利模式發(fā)生了改變，從追求利潤(rùn)到控制成本，更加注重規(guī)范化、精細(xì)化管理。與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，2017年10 家醫(yī)院獲得結(jié)余留用收益5000多萬(wàn)元，平均留用率6.2%，說(shuō)明在結(jié)余留用政策激勵(lì)下，醫(yī)院會(huì)通過(guò)主動(dòng)控制成本來(lái)提高盈利收入[3]。DRGs 付費(fèi)還倒逼醫(yī)院更加關(guān)注疾病編碼及病案首頁(yè)信息的填報(bào)，病案首頁(yè)的完整性和準(zhǔn)確性明顯提高。近三年來(lái)，10 家醫(yī)院次均住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率由2015年的8.9%，降到2016年的-1.8%、2017年的1.47%，直接減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓參保人員真正享受到了改革帶來(lái)的紅利。

4 問(wèn)題與建議

4.1 存在的問(wèn)題

DRGs 付費(fèi)改革是玉溪市公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵抓手。玉溪市以CNDRG 作為分組原則，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況調(diào)整權(quán)重和費(fèi)率，精準(zhǔn)確定時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)。在此基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)出了玉溪版的DRGs 和醫(yī)保結(jié)算付費(fèi)系統(tǒng)，初步解決了主要醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)問(wèn)題，有效提高了基金使用效益，減輕了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但是，玉溪市DRGs 付費(fèi)改革尚處在探索階段，改革過(guò)程中還面臨著諸多問(wèn)題和難點(diǎn)。

4.1.1 按DRGs 付費(fèi)對(duì)醫(yī)保部門(mén)的挑戰(zhàn)

根據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，玉溪市DRGs 付費(fèi)改革在數(shù)據(jù)收集、DRGs 分組、定價(jià)及監(jiān)管等方面存在問(wèn)題。

（1）病案首頁(yè)質(zhì)量偏低，數(shù)據(jù)精確度有待提高。國(guó)際疾病分類系統(tǒng)以及比較高質(zhì)量的病案首頁(yè)是實(shí)施DRGs 付費(fèi)的關(guān)鍵前提。玉溪市目前病案信息首頁(yè)仍存在信息填寫(xiě)不完整，信息缺失，信息填寫(xiě)錯(cuò)誤等問(wèn)題，規(guī)范性亟待提高，且病案編碼員整體素質(zhì)水平較低。此外，有學(xué)者指出，我國(guó)目前并沒(méi)有統(tǒng)一病案編碼庫(kù)，造成各地區(qū)數(shù)據(jù)無(wú)法橫向比較，阻礙了DRGs 在全國(guó)大規(guī)模推廣[4]。

（2）疾病分組是DRGs 作為管理工具使用的第二步，玉溪市DRGs疾病分組的準(zhǔn)確性和科學(xué)性還有待提高。DRGs 分組是依據(jù)臨床診斷與手術(shù)操作術(shù)語(yǔ)、診斷分類編碼、手術(shù)操作分類編碼、嚴(yán)重/復(fù)雜性程度、出院狀態(tài)等因素。DRGs 分組極其復(fù)雜和專業(yè)，難免會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，這需要分組器的版本不斷更新，以修正之前存在的問(wèn)題。但是出現(xiàn)的問(wèn)題可能會(huì)對(duì)DRGs 適應(yīng)新技術(shù)發(fā)展的客觀性造成一定的影響。殷人易提出，DRGs 分組的權(quán)重是基于特定環(huán)境下的診療行為，難以反映某個(gè)專業(yè)領(lǐng)域新出現(xiàn)的新技術(shù)，這就需要在DRGs 系統(tǒng)中對(duì)新技術(shù)進(jìn)行修正，但是這個(gè)過(guò)程具有滯后性，可能會(huì)阻礙新技術(shù)的推廣和使用[5]。

（3）DRGs 定價(jià)機(jī)制科學(xué)性不足。郭青等研究發(fā)現(xiàn)，DRGs 病例組的成本核算薄弱，各地區(qū)的成本核算體系及方法存在差異，造成得出的成本核算結(jié)果不同，影響了付費(fèi)相對(duì)權(quán)重的制定。玉溪市確定DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)主要是以病例的歷史費(fèi)用作為依據(jù)，再進(jìn)行修正。采用歷史費(fèi)用得出的結(jié)果是基于過(guò)去采取按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的數(shù)據(jù)。長(zhǎng)期以來(lái)實(shí)行以藥養(yǎng)醫(yī)的政策，導(dǎo)致醫(yī)院成本數(shù)據(jù)無(wú)法反映醫(yī)院合理的資源消耗。另外，玉溪市沒(méi)有將醫(yī)院所消耗的醫(yī)療資源及運(yùn)營(yíng)成本納入測(cè)算考慮的因素，導(dǎo)致制定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)性尚不足。

（4）監(jiān)管具有極大的挑戰(zhàn)。DRGs 是以大量病例的醫(yī)療資源消耗水平作為疾病診治難易權(quán)重的標(biāo)準(zhǔn)，將其計(jì)量化，但是僅僅通過(guò)醫(yī)療資源消耗水平判斷疾病治療難易可能存在問(wèn)題。比如，當(dāng)醫(yī)療耗材或者特殊藥品價(jià)格過(guò)高，而疾病本身治療難度一般的特定條件下，會(huì)導(dǎo)致病例組合指數(shù)異常偏高。此外，短期內(nèi)死亡率高的疾病，大量病例短時(shí)間內(nèi)集中死亡，僅少數(shù)病例存活并占有大量費(fèi)用，故平均住院日少、費(fèi)用低，導(dǎo)致病例組合指數(shù)異常偏低[6]。因此，極端案例的出現(xiàn)等層面出現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，醫(yī)保部門(mén)需要針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療效率控制等進(jìn)行有效監(jiān)管。

4.1.2 按DRGs 付費(fèi)對(duì)醫(yī)院的挑戰(zhàn)

玉溪市10 家試點(diǎn)醫(yī)院采用DRGs作為管理工具后，運(yùn)行情況差別較大，存在不同程度的問(wèn)題。

（1）數(shù)據(jù)證明，按DRGs 付費(fèi)倒逼醫(yī)院進(jìn)行成本管控可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，但是這要求醫(yī)院要承擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)超支的風(fēng)險(xiǎn)，如果病人費(fèi)用超支，可能會(huì)造成醫(yī)院收入減少，成本增加，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力增加?；谟裣械姆治霭l(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)院尤其是二級(jí)醫(yī)院基礎(chǔ)薄弱，管理粗放，在實(shí)際推行DRGs 過(guò)程中，按照以往的運(yùn)營(yíng)模式出現(xiàn)入不敷出的情況，這也影響了這類醫(yī)院參與DRGs 付費(fèi)改革的積極性。

（2）DRGs 權(quán)重反映的是該組收治病例的復(fù)雜程度與治療技術(shù)難度，病例組合指數(shù)作為醫(yī)院收治病例DRGs 權(quán)重的均值，如果病例組合指數(shù)高，則反映該醫(yī)院收治病例的技術(shù)難度大，資源消耗多，醫(yī)院獲得收入也相應(yīng)多，反之病例組合指數(shù)低，則難度低，花費(fèi)少，醫(yī)院獲得的收入也相應(yīng)少[7]。醫(yī)院和醫(yī)生在提高病例組合指數(shù)的動(dòng)力上很足。理論上，醫(yī)院會(huì)通過(guò)提高收治疑難重癥患者來(lái)提高病例組合指數(shù)，但實(shí)際情況是，其收治病例情況要依據(jù)醫(yī)院的能力和其他復(fù)雜因素。因此，DRGs 可能會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)生傾向做出費(fèi)用較高的診斷及治療方式。

（3）按DRGs 付費(fèi)是基于病組定額支付，當(dāng)病人費(fèi)用超支的情況下，醫(yī)院很可能會(huì)出現(xiàn)分解住院，或?qū)①M(fèi)用轉(zhuǎn)移給患者等道德風(fēng)險(xiǎn)。

（4）DRGs 付費(fèi)改革需要持續(xù)更新現(xiàn)有的信息系統(tǒng)。但是通過(guò)玉溪市的改革發(fā)現(xiàn)，目前沒(méi)有財(cái)政政策支持醫(yī)院升級(jí)信息系統(tǒng)，醫(yī)院缺乏足夠動(dòng)力去額外投入人力、物力更新現(xiàn)有的信息系統(tǒng)。

（5）編碼人員臨床知識(shí)有待加強(qiáng)，編碼人員絕大多數(shù)不是臨床醫(yī)生，對(duì)臨床知識(shí)缺乏了解，容易錯(cuò)填手術(shù)編碼。

4.2 建議

DRGs 付費(fèi)改革是我國(guó)醫(yī)保支付方式方式改革的重要內(nèi)容之一，也是深化醫(yī)療體制改革的重要一步。本文在分析玉溪市DRGs 支付方式改革的實(shí)施路徑、改革成效及實(shí)施中的問(wèn)題的基礎(chǔ)上，從醫(yī)保、醫(yī)院兩個(gè)角度提出以下建議。

4.2.1 對(duì)醫(yī)保的建議

醫(yī)保應(yīng)做好分組規(guī)則、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保監(jiān)管等實(shí)操方面的控制，做到DRGs 付費(fèi)合理運(yùn)行，醫(yī)保支付費(fèi)用可控，醫(yī)療質(zhì)量安全有效。第一，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)定期統(tǒng)計(jì)、分析各醫(yī)院住院病案首頁(yè)的情況，通過(guò)分析評(píng)價(jià)，將住院病案首頁(yè)的考評(píng)分納入醫(yī)院年終績(jī)效考核，保證病案首頁(yè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。第二，加強(qiáng)疾病分組的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。臨床路徑管理是有效開(kāi)展DRGs 付費(fèi)改革的基礎(chǔ)性工作。一般而言，加強(qiáng)臨床路徑管理對(duì)于實(shí)施按DRGs 付費(fèi)具有重要作用。同時(shí)，還要不斷優(yōu)化DRGs 分組的方法，加強(qiáng)分組器的優(yōu)化設(shè)置工作，使疾病分組更加精細(xì)化、科學(xué)化。第三，醫(yī)保部門(mén)要對(duì)DRGs 付費(fèi)進(jìn)行前瞻性研究，合理核算及科學(xué)預(yù)測(cè)DRGs 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將成本、物價(jià)、新技術(shù)等納入分組的因素中，鼓勵(lì)新技術(shù)的使用，同時(shí)要在實(shí)踐過(guò)程中不斷調(diào)整。第四，不斷建立和完善DRGs 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，將次均費(fèi)用、平均住院日、CMI 等關(guān)鍵指標(biāo)納入考核范圍，強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保證醫(yī)療服務(wù)效率及質(zhì)量。第四，建立完善醫(yī)保監(jiān)管體系，通過(guò)日常審核整體住院病例的情況對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)病例進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)審核，對(duì)異常病例重點(diǎn)審核，同時(shí)建立年終考核制度，將DRGs 病組費(fèi)用增長(zhǎng)率及占比等納入年終考核，保證醫(yī)保年度控費(fèi)、質(zhì)量控制等目標(biāo)的完成。

4.2.2 對(duì)醫(yī)院的建議

醫(yī)院要通過(guò)提高病案首頁(yè)質(zhì)量、完善信息系統(tǒng)等應(yīng)對(duì)DRGs 支付方式改革帶來(lái)的挑戰(zhàn)。第一，加強(qiáng)對(duì)病案首頁(yè)填報(bào)工作的重視。合理配置相關(guān)科室的人員及明確責(zé)任分工，對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上報(bào)質(zhì)量進(jìn)行全流程監(jiān)管。同時(shí)，要提高人員業(yè)務(wù)能力。醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師病案首頁(yè)填報(bào)的培訓(xùn)工作，減少編碼漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)率。加強(qiáng)病案科編碼員的技術(shù)培訓(xùn)與對(duì)外溝通交流的能力，將病案室作為溝通的紐帶，成為各部門(mén)之間的鏈接點(diǎn)。第二，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)。病案信息是由醫(yī)院端生成的。住院病案首頁(yè)包括臨床、成本等多部門(mén)的信息，需要臨床、病案、信息、醫(yī)保等多部門(mén)的相互配合匯總整合。試點(diǎn)DRGs 的醫(yī)院要完善信息系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)分類和藥品分類的維護(hù)，增加病案部門(mén)與信息技術(shù)部門(mén)的合作與溝通，及時(shí)跟蹤并解決數(shù)據(jù)上報(bào)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。第三，優(yōu)化績(jī)效管理。DRGs付費(fèi)實(shí)行預(yù)付制，藥品、耗材等都成為醫(yī)院的成本，醫(yī)院應(yīng)該重新設(shè)計(jì)績(jī)效分配方案，樹(shù)立成本管控的理念，改變過(guò)去依靠多做項(xiàng)目、多收入、多績(jī)效的慣性思維[8]。■