醫(yī)?？傤~控制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響
——基于上海和成都的研究

封 進(jìn) 唐 玨 馬 勇

（1 復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 上海 200433; 2 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100716）

我國(guó)早在上世紀(jì)末就開(kāi)始嘗試醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)。1998年起，在江蘇鎮(zhèn)江開(kāi)展總額預(yù)付的試點(diǎn)工作，之后逐步擴(kuò)大至北京、上海、保定、呼和浩特等城市。2011年6月，人力資源和社會(huì)保障部下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2011〕63 號(hào)）；2012年12月，人社部、財(cái)政部和衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2012〕70 號(hào)）。到2016年，全國(guó)有85%的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了醫(yī)保付費(fèi)總額控制。2017年6月《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55 號(hào)）提出“各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性”。

我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)總額控制對(duì)醫(yī)院行為有何影響？是否可以控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)？本文采用上海和成都數(shù)據(jù)回答這些問(wèn)題。

1 總額控制的理論依據(jù)

在二十世紀(jì)六七十年代，著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家肯尼斯·阿羅（Arrow，1964)就指出，受信息不對(duì)稱(chēng)影響，醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)同時(shí)引發(fā)患者的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的誘導(dǎo)需求，造成過(guò)度醫(yī)療。針對(duì)這一問(wèn)題，除了在需求側(cè)設(shè)計(jì)起付線和共付比例，控制道德風(fēng)險(xiǎn)外，供給側(cè)的費(fèi)用結(jié)算模式，即醫(yī)療費(fèi)用支付方式，同樣也會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供給方產(chǎn)生影響，從而控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。實(shí)踐中，醫(yī)保支付方式在不斷改革，醫(yī)保付費(fèi)總額控制是支付方式改革的重要內(nèi)容之一?？傤~控制的基本特征則是事前對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付或設(shè)定一定額度的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)實(shí)際超支部分不補(bǔ)償，由此可抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度醫(yī)療動(dòng)機(jī)。

一些文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了我國(guó)醫(yī)?？傤~控制效果，總額控制會(huì)導(dǎo)致住院率下降，平均住院天數(shù)減少，但也有發(fā)現(xiàn)效果不明顯（如方輝軍等，2015）?？傤~控制也可能對(duì)醫(yī)療質(zhì)量有影響，現(xiàn)有理論對(duì)此仍存在爭(zhēng)議。研究指出，總額控制下醫(yī)療機(jī)構(gòu)有拒收病人、推諉重病患者的動(dòng)機(jī)（Ellis,1998; Eggleston,2000），難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保控費(fèi)的初衷，而且價(jià)格管制會(huì)加重這一動(dòng)機(jī)（劉曉魯，2014）。還有研究發(fā)現(xiàn)了我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的費(fèi)用周期現(xiàn)象，即醫(yī)療費(fèi)用在一年或一個(gè)月中有“前低后高”的周期性變化（Chan and Zeng,2018），這與我國(guó)總額控制設(shè)計(jì)的具體規(guī)則有關(guān)。

圖1 成都次均住院費(fèi)用醫(yī)保支出周期性變化

2 上海和成都的醫(yī)保總額控制政策

上海市2002年開(kāi)始從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)試點(diǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制，2009年在部分三級(jí)醫(yī)院開(kāi)始試點(diǎn)，2011年總額控制在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行（熊先軍，王麗莉，馬勇，2013）。2011年5月1日發(fā)布的《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》指出，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用預(yù)算管理、總額控制費(fèi)用管理的相關(guān)規(guī)定，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用。

成都推行時(shí)間比上海稍遲，2013年成都發(fā)布《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知》，2015年又頒發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》。2013年6月開(kāi)始定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金按項(xiàng)目支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行總額控制，按季度考核，按年度確定額度及其調(diào)整。

3 總額控制下住院費(fèi)用的周期性變化

實(shí)施總額控制后，醫(yī)院一年所花費(fèi)的醫(yī)?；鹂傤~不能超過(guò)年初預(yù)定的額度，否則會(huì)自行承擔(dān)超出的部分費(fèi)用。同時(shí)，醫(yī)院又有激勵(lì)追求自身利益最大化，有動(dòng)機(jī)“用足”預(yù)定的總額。在這兩種方向相反力量的作用下，為應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的不確定性，醫(yī)院在費(fèi)用控制方面表現(xiàn)出規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的傾向，在年初會(huì)控制醫(yī)保費(fèi)用支出，為年底不超過(guò)定額留足空間；下半年在不超過(guò)定額的情況下，月均醫(yī)保費(fèi)用支出增加，以用足額度，為爭(zhēng)取下一年更多額度打下基礎(chǔ)。

我們利用上海和成都2013-2015年基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療服務(wù)利用抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，分析在總額控制下城職?；颊咦≡嘿M(fèi)用的周期性變化。為比較一年內(nèi)不同月份的次均住院費(fèi)用（此處均為醫(yī)保支付的費(fèi)用），我們采用回歸的方法，以1月為對(duì)照組，得到之后每月相對(duì)于1月份的月均費(fèi)用（注：篇幅所限，模型和方法省略，如需要作者將提供）。另外，我們還考察了每個(gè)月不同星期的費(fèi)用差異，以每月第4 個(gè)星期為對(duì)照組。

圖1為成都三級(jí)和非三級(jí)醫(yī)院住院支出的周期性變化。成都市從2013年6月開(kāi)始推行總額控制政策，2013年三甲醫(yī)院各個(gè)月份間次均住院費(fèi)用沒(méi)有顯著差異，非三級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)用在7月之前各月間無(wú)明顯差異，從7月份開(kāi)始次均住院費(fèi)用顯著下降；2014年無(wú)論是三級(jí)醫(yī)院還是非三級(jí)醫(yī)院，前五個(gè)月次醫(yī)保支出沒(méi)有顯著變化，而從下半年開(kāi)始次醫(yī)保支出開(kāi)始顯著上升；2015年也表現(xiàn)出類(lèi)似的周期性。在一個(gè)月內(nèi)的不同星期的平均費(fèi)用并沒(méi)有周期性。

上海從2011年開(kāi)始全面推行醫(yī)保總額控費(fèi)政策，圖2可見(jiàn)，在2013年和2014年上海三級(jí)和非三級(jí)醫(yī)院的月度次均住院費(fèi)用也呈現(xiàn)明顯的“前低后高”模式，三級(jí)醫(yī)院的趨勢(shì)比非三級(jí)醫(yī)院更為明顯，但周期性特征在2015年有所減弱。同樣每個(gè)月內(nèi)各個(gè)星期沒(méi)有顯著的周期變化。

圖2 上海次均住院費(fèi)用醫(yī)保支出周期性變化

上海和成都醫(yī)保支出的周期性變化較為一致，與文獻(xiàn)中僅使用贛州一家三甲醫(yī)院2015年新農(nóng)合住院數(shù)據(jù)的發(fā)現(xiàn)也類(lèi)似（Chan and Zeng,2018）。基于以上發(fā)現(xiàn)，可有幾點(diǎn)初步的結(jié)論：（1）總額控制使得醫(yī)院次均住院醫(yī)療費(fèi)用在一年中呈現(xiàn)明顯的“前低后高”的趨勢(shì)，醫(yī)院對(duì)總額控制額度使用前期比較謹(jǐn)慎，以應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用不確定性的影響。（2）年底縮短住院天數(shù)，推諉重病人的現(xiàn)象似乎并不嚴(yán)重，因?yàn)?0-12月的次均費(fèi)用或日均費(fèi)用均高于年初的月份。（3）接近年底醫(yī)院反而更多使用醫(yī)?；鸬脑蚩赡苡袚未蟮诙赆t(yī)保盤(pán)子的考慮，為提高下一年醫(yī)?？傤~額度創(chuàng)造條件。

4 總額控制對(duì)醫(yī)保次均住院費(fèi)用的影響

除了一年中醫(yī)保支出的周期性變動(dòng)這一結(jié)果，總額控制政策是否降低了次均費(fèi)用呢？成都市2013年6月推行總額控制政策，在2013-2015年的36 個(gè)月中，去除剛開(kāi)始實(shí)施的6月份，成都前5 個(gè)月是未實(shí)施該政策的時(shí)期，后30 個(gè)月是實(shí)施該政策的時(shí)期，而上海在這期間一直實(shí)施總額控制。為此，通過(guò)比較上海和成都的費(fèi)用變化情況，可以考察由于實(shí)施總額控制，醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的變化。我們使用上海和成都醫(yī)保職工住院數(shù)據(jù)構(gòu)建成一個(gè)跨期36 個(gè)月的面板，基于雙重差分法分析該政策對(duì)于醫(yī)保支付費(fèi)用、患者自付費(fèi)用的影響。我們控制了一年中的不同月份，排除季節(jié)性影響，包括春節(jié)、醫(yī)保考核周期、財(cái)政預(yù)算周期等；控制了一個(gè)月中不同星期和一個(gè)星期中不同的日子，排除周末和工作日的差異；控制了是否為節(jié)假日。

結(jié)果表明，實(shí)施總額控制后，次均住院費(fèi)用會(huì)下降6.7%。三級(jí)醫(yī)院次均費(fèi)用并沒(méi)有受到影響，費(fèi)用下降的主要是非三級(jí)醫(yī)院。此外，次均費(fèi)用較高的病種費(fèi)用下降較為顯著，費(fèi)用較低的病種的降費(fèi)效果并不明顯。

結(jié)果還表明，實(shí)施總額控制后，患者自付費(fèi)用有所增加，尤其是三級(jí)醫(yī)院中患者自付費(fèi)用增加更多。此外，三個(gè)月內(nèi)再次入院的可能性有所上升。由于缺乏可靠的質(zhì)量指標(biāo)，我們難以考察質(zhì)量的變化，再次入院率一定程度上可以體現(xiàn)質(zhì)量。

5 政策含義與思考

上述對(duì)成都和上海兩城市實(shí)施總額控制的初步分析，有如下一些政策含義。

5.1 我國(guó)總額控制的費(fèi)用控制效果不夠好，這與總額預(yù)算確定規(guī)則有關(guān)

大多數(shù)地方醫(yī)保部門(mén)是根據(jù)上一年度的實(shí)際醫(yī)保支付額確定預(yù)算，這樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了下一年度爭(zhēng)取到更多預(yù)算，缺乏節(jié)約費(fèi)用的動(dòng)力，反而有不斷擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模的動(dòng)力。總額預(yù)付這一支付方式改革的初衷是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的人群數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)、通貨膨脹率、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、收入增長(zhǎng)等因素調(diào)整每年的預(yù)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動(dòng)力減少人群的發(fā)病率和支出。其他國(guó)家實(shí)踐中也有根據(jù)上一年市場(chǎng)份額調(diào)整預(yù)算的做法，但通常是基于醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性較強(qiáng)的情況，旨在通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量方面的競(jìng)爭(zhēng)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以占有更多市場(chǎng)份額。因而，我國(guó)目前總額控制的預(yù)算設(shè)定機(jī)制有待完善。

5.2 總額控制不能體現(xiàn)不同病種、不同患者情況的差異

對(duì)于住院患者采用按病種付費(fèi)的支付方式，能更好兼顧患者利益和費(fèi)用控制。這種方式對(duì)于醫(yī)保管理工作提出很高的要求，可以借鑒我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)和其他城市的點(diǎn)數(shù)法。點(diǎn)數(shù)法是在確定地區(qū)一個(gè)預(yù)算年度的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出總額預(yù)算的前提下，賦予各病種點(diǎn)數(shù)（分值），根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的累計(jì)點(diǎn)數(shù)來(lái)進(jìn)行結(jié)算付款。點(diǎn)數(shù)法巧妙地將按病種付費(fèi)和醫(yī)?；鹂傤~控制聯(lián)系起來(lái)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的住院服務(wù)不再按照貨幣價(jià)格計(jì)費(fèi)，而是按照預(yù)先確定的每病種的點(diǎn)數(shù)累計(jì)計(jì)分。

5.3 我國(guó)當(dāng)前醫(yī)保控費(fèi)壓力較大的一個(gè)很重要的原因是對(duì)患者的就診選擇少有限制

總額控制的實(shí)施通常要求醫(yī)保部門(mén)能夠?qū)⒉∪朔峙涞教囟ǖ尼t(yī)療機(jī)構(gòu)中，根據(jù)某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的人群支付費(fèi)用。另一種做法是不根據(jù)絕對(duì)數(shù)量分配預(yù)算，而是根據(jù)市場(chǎng)份額分配。在有多家醫(yī)院的市場(chǎng)中，醫(yī)院之間可以形成競(jìng)爭(zhēng)。比如美國(guó)一些州的健康維護(hù)組織（HMO）按市場(chǎng)份額分配和調(diào)整每年給某家醫(yī)院的預(yù)算總額，這樣醫(yī)院一方面要節(jié)約成本，另一方面又不能過(guò)于降低質(zhì)量或輕易推諉重病人，否則病人會(huì)流失，導(dǎo)致下一年預(yù)算減少。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)實(shí)行總額控制未出現(xiàn)明顯的推諉重病人的現(xiàn)象，也和有效的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)有關(guān)。

我國(guó)很多城市的城職保參保人可以去多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在這樣的醫(yī)療市場(chǎng)體系中，對(duì)某一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行總額預(yù)付就有很大難度，難以根據(jù)覆蓋的人群分配預(yù)算。我國(guó)大多數(shù)地區(qū)就采取了根據(jù)上一年度發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療支出分配的做法，由此反而助長(zhǎng)了醫(yī)院競(jìng)相增加支出。而且我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中雖有多家醫(yī)院，但相對(duì)于病人數(shù)量，每家醫(yī)院的服務(wù)還是供不應(yīng)求，醫(yī)院可以選擇病人的空間較大，不用擔(dān)心病人流失，此時(shí)難以產(chǎn)生質(zhì)量方面的競(jìng)爭(zhēng)。

5.4 總額控制的內(nèi)在機(jī)制是鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以減少發(fā)病率為導(dǎo)向，鼓勵(lì)醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)施分級(jí)診療，充分利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)減少支出，獲得醫(yī)保結(jié)余

當(dāng)前受到推崇的深圳羅湖模式就是按照這一思路的改革范例。但其中潛在的問(wèn)題是醫(yī)聯(lián)體缺乏市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)成本和效率評(píng)估缺乏參照，醫(yī)保支付也未直接與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤，醫(yī)保如何對(duì)成本、效率和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行有效監(jiān)督是需要進(jìn)一步完善的地方。

需要指出的是，伴隨著總額控制，醫(yī)療體系還有諸多其他改革措施，上海和成都兩地政策都有十分細(xì)致的具體規(guī)定，本文不能完全排除這些政策的綜合影響，得到的結(jié)論還不能推廣到其他城市?！?/p>