急診陣列集體應變

文/本刊記者 黃柳

基層、縣級醫(yī)院迎來急診“大補”，地市級醫(yī)院借急診急救發(fā)展契機沖出“夾心層”，大型三甲醫(yī)院急診正式開啟“分級”時代。

急診急救進入前所未有的“高光”時刻。在實施“健康中國”戰(zhàn)略，推進分級診療制度、建立優(yōu)質高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的背景下，急診急救作為醫(yī)療體系的前端、急危重癥救治的第一戰(zhàn)場，正迎來集體變革、體系升級的劃時代拐點。

“高光”時刻全方位提升

所以言“高光”時刻，在于政策力促急診急救學科發(fā)展，強化急診急救在醫(yī)療體系、學科方陣中擔當?shù)摹扒颁h”角色。

人才隊伍是急診急救學科在過往發(fā)展道路中最大的“糾結”之處，2018年，急診醫(yī)生職稱評定迎來突破，急診人才隊伍建設都將呈現(xiàn)嶄新的局面；間隔十年，急診學科建設標準即將出新，在2009年版《急診科建設與管理指南》基礎上，新版指南草案在業(yè)內取得共識，正經歷發(fā)布前的行政審核程序。

長期以來，急診面臨缺醫(yī)生、專職醫(yī)生比例低、淪為院內“人才轉運站”等困境，中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會主任委員、山東大學齊魯醫(yī)院副院長陳玉國向《中國醫(yī)院院長》雜志記者介紹，其中重要的制約因素即“沒有職稱晉升序列”已獲突破。

2018年12月初，國家衛(wèi)生計生委人才交流服務中心在北京召開了全國衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試急診醫(yī)學專家工作會議。會議決定，同意在全國衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試中增設急診醫(yī)學（中級）專業(yè)，希望專家委員會按照急診醫(yī)學學科發(fā)展和崗位勝任力要求做好考試標準和大綱的制定工作。此次會議上，急診醫(yī)學專家委員會正式成立，與會專家結合急診科臨床實際工作和急診醫(yī)學人才培養(yǎng)需求，認真討論制定了2019年急診醫(yī)學專業(yè)中級資格考試大綱。

推動這項工作取得突破的陳玉國主委表示，“此后，專職在急診工作的醫(yī)生，無須回歸原專業(yè)、原科室申請職稱評定，這對急診學科發(fā)展具有重大的推動作用！”

陳玉國本人1998年從心內科轉至急診，在他看來，急診工作本身是受到許多醫(yī)生歡迎的，“你救一個病人，思維敏捷、動作麻利，這畫面是十分感染人的；其次，急診并非一成不變，新鮮事多，很容易被社會關注?！痹谒磥?，急診的工作非常具有挑戰(zhàn)性，可以收獲與醫(yī)生工作內涵高度符合的職業(yè)成就感，這也是他自己由?？妻D行急診并扎根的重要原因。

陳玉國還介紹，經歷了2005-2007年原國家衛(wèi)生部“醫(yī)療質量管理年”全國行動，三級醫(yī)院急診專職醫(yī)生占比由此前40%左右提升到了75%；此后，經過“醫(yī)療質量萬里行”行動，至2010年，全國三級醫(yī)院急診科專職醫(yī)生占比進一步提高至90%，至今穩(wěn)中有升。但他表示，在2015年之前，地市級尤其是縣一級醫(yī)療機構專職醫(yī)生的比例仍然較低，急診的硬件、軟件情況不容樂觀。

硬軟件相互關聯(lián)，“急診沒有床位，沒有設備，人員沒有用武之地，自然待不住、壯大不了?！标愑駠硎?，為了推進全國范圍內急診學科的普遍發(fā)展，急診醫(yī)學分會于2017年正式提出修訂2009年版本的《急診科建設與管理指南》，迄今，分會已組織全委會、常委會中國醫(yī)院協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會、國家質控中心多層次、共100多位專家研討，商議修訂事項，并于2018年下半年就修訂草案達成共識。

硬件改善是新版的核心思想之一。2009年《指南》規(guī)定，三級綜合醫(yī)院和有條件的二級綜合醫(yī)院應當設急診手術室和急診重癥監(jiān)護室，搶救床每床凈使用面積不少于12平方米，觀察床數(shù)量根據醫(yī)院承擔的醫(yī)療任務和急診病人量確定。但新版“指南”草案則明確根據急診流量、醫(yī)院床位數(shù)確定搶救床、留觀床的大致數(shù)量，陳玉國向本刊透露“草案”細節(jié)，“如日流量1500人的急診單元應配置20張搶救床、50張留觀床；急診與其他醫(yī)療單元相互銜接，因此相關硬件設施還須與固有床位數(shù)、住院人數(shù)相關聯(lián)。”

此外，2017年11月至次年7月，國家衛(wèi)生健康委連發(fā)五文，明確三級醫(yī)院、有條件的二級醫(yī)院建立胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產婦、新生兒救治“五大中心”，其中對相關醫(yī)療設備配置均有要求。

集體變革 體系升級

政策在持續(xù)強調急診急救在整體醫(yī)療體系、學科矩陣中的重要性（2017年以來系列政策文件“匯編”），各層級醫(yī)療機構的急診急救正經歷并將繼續(xù)兩大主題——變革與升級。

2019年3月全國兩會期間，國家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉在“部長通道”答記者問時表示，解決“看病難”問題最現(xiàn)實的辦法是采取分級診療制度，做到“四個分開”，其中就包括“急慢分開”，提高體系效率。

兩會之后，大三甲醫(yī)院的急診急救正式步入“分級時代”。4月，北京市醫(yī)管局印發(fā)了《市屬醫(yī)院開展急診預檢分診分級就診工作的通知》，5月1日起，患者到友誼醫(yī)院、同仁醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等20家北京市屬醫(yī)院看急診，將統(tǒng)一實施急診預檢分診分級就診。陳玉國向記者表示，嚴格實施“急診分級”一定是未來的方向。

地市級醫(yī)院強化急診急救，抓住中心化建設契機，沖出“夾心層”。2018年，本刊記者實地走訪近10家地市級龍頭醫(yī)院，急診急救、以急診為龍頭的中心化建設無一不是管理出成效的亮點，以及醫(yī)院院長們介紹的重點。中國醫(yī)院協(xié)會地市級醫(yī)院分會主任委員、江蘇省蘇北醫(yī)療集團王靜成在接受本刊采訪時對此深表認同，“以‘急診急救’為依托，‘五大中心’建設集中發(fā)揮了城市三級醫(yī)院的學科優(yōu)勢，夯實了城市三級醫(yī)院在急危重癥救治的功能定位，相關功能發(fā)揮助力醫(yī)院沖破‘夾心層’！”

基層急診急救迎來“大補”。我國城鄉(xiāng)二元結構造成的城鄉(xiāng)醫(yī)療服務發(fā)展不平衡長期存在，對應腦卒中、心梗、創(chuàng)傷等對搶救時限要求極高的急危重癥救治、基層急診急救能力亟待夯實。這是解決醫(yī)療服務均等化、提升我國整體衛(wèi)生水平與降低醫(yī)療費用的關鍵點與突破點?！绑w現(xiàn)公平性與公益性，急診急救是重要的‘網底’建設！”陳玉國如是總結強化基層急診急救能力的重要意義，并介紹在新版《急診建設指南》的指導下，基層急診將“大變樣”！

圖1 政策“高光”照耀急診急救之“文件匯編”

基層急診急救升級的緊迫性

從理論上講，基層急診急救水平的提升是“強基層”的題中之義；從現(xiàn)實出發(fā)，基層急診急救也到了不得不強、適逢“天時地利人和”以求發(fā)展的關鍵時間節(jié)點。

為建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，提高全民健康水平，新醫(yī)改啟動足有10年。“強基層、保基本、建機制”，“強基層”為首，是為基本思路與改革要求。醫(yī)保資金的流向是重要的指征，根據國內某權威機構發(fā)布的數(shù)據，近年流入區(qū)縣一級醫(yī)院的資金量只占總體資金的31%，而流入城市三級醫(yī)院的資金為總量的55%。

讓我們貼近醫(yī)院看一個真實的案例：2018年，湖北某省級醫(yī)院收治的一位67歲“急性心梗、右側冠狀動脈嚴重堵塞”患者，其“61天醫(yī)療費用為104萬元”的信息被當?shù)孛襟w關注，而記者數(shù)日后采訪醫(yī)院得知，該名患者的總費用已超過170萬元，媒體不由得感嘆，“一張住院費收據能擊倒中國95%的家庭！”

這樣的個案真實地發(fā)生在全國各地醫(yī)院，因為類似急危重癥的總體醫(yī)療費用正逐年攀升?！吨袊难懿蟾?017》陳述，2004年至今，心腦血管病住院費用年均增速遠高于國內生產總值增速。另一大“燒錢”病種——腦卒中，據報道每年耗費超400億元醫(yī)療費用，且每年新增病例250萬?！凹薄笔沁@兩大類疾病的共同特征，發(fā)病后2小時是開通梗死血管的黃金治療時期，腦卒中發(fā)生后3小時內的有效治療最為關鍵。

2017年在《循環(huán)》雜志發(fā)表的“中國腦卒中流行病學專項調查”報告稱，與30年前相比，農村地區(qū)腦卒中患病率是1985年的2.5倍，發(fā)病率是1985年的1.3倍，且持續(xù)攀升。相較30年前，腦卒中死亡率在城市下降了31.0%，農村地區(qū)下降了11.4%。

圍繞重大疾病急性期救治，與醫(yī)療費用掛鉤，“縣級醫(yī)院如何承接更多的醫(yī)療服務”成為不容回避的課題。國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員江蒙喜表示，“將縣域內就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣”的改革目標與醫(yī)療費用流向形成反差，一系列政策的出發(fā)點正是為了扭轉這一資金流量的懸殊。

基層急診急救升級現(xiàn)端倪

“如果縣級醫(yī)院的急診科建不好，分級診療很難落地，90%的患者不出縣是一句空話?！辈稍L中，陳玉國擲地有聲地向記者如是表達并介紹，急診醫(yī)學分會主導修訂的新版“急診建設指南”對縣級醫(yī)院急診科的建設與升級有重點指導。

據本刊記者觀察，一批縣醫(yī)院已開始著力建設急診。中部地區(qū)一家縣醫(yī)院的院長去年告訴記者，盡管因為地方財政困難，新院區(qū)遲遲未能建設妥帖，但在現(xiàn)有的建于上世紀八九十年代的建筑內，卒中中心也計劃開始建設了?！罢哂幸?，行政主管部門鼓勵，財政也有一定量的項目補貼。”這位院長后來表示，在省級醫(yī)院的幫扶與支持下，醫(yī)院卒中中心經過數(shù)月籌備后進入了試運行。

上述醫(yī)院除5張重癥監(jiān)護床及急診輸液椅外，急診科囿于業(yè)務面積小未單獨設置留觀床，但該院醫(yī)務科長告訴記者，醫(yī)院持續(xù)強化急診管理，在各科室預留急診床位共35張，其中呼吸內科預留7張、心內科7張、婦產科2張、骨科2張、神外2張、兒科1張，各?？贫寂沙鋈藛T赴省級醫(yī)院學習急癥搶救并暢通與三甲醫(yī)院的上轉通道，最大限度確保急危重癥患者救治的流暢與質量。

湖北省洪湖市人民醫(yī)院將于今年夏天正式搬遷新院，從建筑外觀上，新院區(qū)急診享有獨立的出入通道，并做到人流與車流分開，醫(yī)院黨委書記戴百良還告訴記者，急診急救區(qū)設置了獨立的急診藥房、急診掛號與收費、急診化驗室、B超室，留觀室、洗胃室一應俱全。急診搶救室設2張搶救床，配套的搶救設備包括呼吸機、除顫儀、監(jiān)護儀、心肺復蘇機、吸痰儀、心電圖機、搶救車、床旁快速檢測儀。與之相鄰的是急診手術室，急診監(jiān)護室將收治病情偏重的患者以及急性胸痛患者。醫(yī)院2018年成立了胸痛中心，為急性胸痛患者設置了綠色通道，能在第一時間作出診斷和治療，提高了急性心肌梗死患者救治成功率。

4月底，遼寧省綏中縣人民醫(yī)院舉辦航空醫(yī)療緊急救援培訓活動。綏中縣地處遼西走廊西端，縣人民醫(yī)院同時承擔著與北京、天津臨近的東戴河旅游區(qū)的應急醫(yī)療重任。院長管中向記者介紹，在一家專營院前救援與醫(yī)療轉運服務的公司支持下，醫(yī)院加入了以遼寧省人民醫(yī)院為主導的區(qū)域空中救援大家庭。經過培訓后，醫(yī)院急診科及優(yōu)勢學科的醫(yī)護人員將更多、更緊密地參與到這項新業(yè)務中來。醫(yī)院公眾號列出了五大類適于空中轉運的患者類型（圖2）并通過當?shù)孛襟w向社會發(fā)布。

2018年11月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案（2018-2020年）》，明確提出將推動500家縣級醫(yī)院達到“三級醫(yī)院”服務能力要求，伴隨區(qū)域醫(yī)療中心相關配套政策完善，縣醫(yī)院急診建設的熱潮即將掀起。

圖2 綏中縣發(fā)布的五大類適合空中轉運的患者

多方合力下，縣級醫(yī)院開展空中救援，也將為醫(yī)院乃至區(qū)域急救事業(yè)插上翅膀。

基層急診急救升級的現(xiàn)實依據

依托上級醫(yī)院嵌入更強能級的平臺，借助醫(yī)療相關企業(yè)的支持，是為基層醫(yī)院建設、健全急診急救體系的現(xiàn)實路徑。

今年兩會期間，中國科學院院士葛均波就介紹，目前已有963家三級醫(yī)院與所有貧困縣1180家縣級醫(yī)院建立了對口幫扶關系，通過急病、慢病等專病中心的多層次建設，基層醫(yī)院急救能力在此過程中得以提升。以胸痛中心為例，目前已有近1800家縣域醫(yī)院著手建設基層版胸痛中心，已經成立胸痛中心的三級醫(yī)院在這個過程中對基層面臨的困難給出了很好的響應。

人才培養(yǎng)方面，葛均波表示，通過公益組織推進的人才培養(yǎng)項目募集資金支持，已形成一條“政府出政策、行業(yè)來支持、社會供資金”的人才培養(yǎng)模式。據了解，秉持醫(yī)療公益性與社會責任，各家企業(yè)在產品推廣的同時都設置了基層人才培養(yǎng)的項目。

2017年夏，急診醫(yī)學分會牽頭組建了中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會急診急救器械產業(yè)分會籌備組，致力于將臨床實踐、科學研究、醫(yī)療器械產品有效結合，促進急診急救學科發(fā)展、相關醫(yī)療器械產品更貼近臨床，產業(yè)更高質量發(fā)展。

以某國產大型醫(yī)療設備廠商為例，急基層之所急，公司于今年3月推出了“基于5G的車載CT”，將全身CT應用到車載領域，可實現(xiàn)基于5G的遠程急救新模式。比如，對患者腦血管病的快速檢查，設備通過集成AI算法對CT影像進行智能分析處理及時得到檢測結果；還可以將CT影像通過5G網絡實時回傳至醫(yī)院進行遠程影像輔助診斷，第一時間完成掃描、診斷和分診，無縫對接院內手術室、導管室等。“一個縣擁有一臺這樣的設備，相當于擁有了一套完備的腦血管病急救系統(tǒng)?！惫矩撠熑巳缡强偨Y該設備的強大功能。

在急診急救之路上，伴隨AI、5G等高科技的接入，遠程醫(yī)療一系列技術的進步與成熟，信息化更加發(fā)揮出通道與橋梁的功能，基層急診急救必將呈現(xiàn)全新的狀態(tài)與模式。

4月底，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布“全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化建設標準與規(guī)范”，突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理、醫(yī)療協(xié)同管理、雙向轉診都被納入信息系統(tǒng)必備功能。

作為與縣級醫(yī)院聯(lián)動更為緊密的地市一級醫(yī)院，其急診急救、中心化建設已先走一步，且在相當數(shù)量的醫(yī)院達到成熟運行的狀態(tài)，下一篇報道中將予以細致闡述。本篇報道將繼續(xù)呈現(xiàn)我國急診急救體系中的另一“巨變”，大型三甲醫(yī)院急診正式步入“分級時代”。

北京有準備嚴格“急診分級”

打破“先來后到”，統(tǒng)一實施科學、嚴格的分級就診，在全國范圍內推進分級診療制度建設的背景下，北京急診明確“分級”，先行一步。

根據北京市醫(yī)管局發(fā)布的文件，5月1日起，20家提供急診服務的北京市屬醫(yī)院，統(tǒng)一實施急診預檢分診分級就診(急診分級)。醫(yī)管局相關負責人表示，“我們希望把有限的急診醫(yī)療資源最大限度地用在急危重癥患者的搶救上，進一步提高急診救治效率”。據官方統(tǒng)計，此前在急診就診的患者中，非急癥患者比例接近甚至超過50%。

“這是引領，也是未來的必然趨勢！”陳玉國在采訪中向記者評價此舉。他同時介紹，在全國各個大三甲醫(yī)院急診的實際運行中，始終堅持對急、危病患實行分級救治、優(yōu)先搶救；北京此次發(fā)文明確“急診分級”，較好地向全社會傳遞了大型三甲醫(yī)院急診急救的功能定位，將引導患者有序就醫(yī)，提升這一層次醫(yī)院急診的危重患者比重，促進功能回歸以及急診急救學科向更高水平的發(fā)展。

早在2017年，“急診分級”就在北京朝陽醫(yī)院落地：在醫(yī)院急診科等候區(qū)的電子屏幕上，患者信息被分為三種不同顏色的色塊，其中，一級、二級患者對應紅色；三級對應黃色；四級為綠色。按照規(guī)定，“紅色”患者在10分鐘內要給予救治，黃色為30分鐘內，綠色的排在紅、黃之后，沒有具體的時間規(guī)定。來自臺灣、聞名兩岸的醫(yī)院績效管理專家傅天明告訴記者，類似的急診候診分檢設置與國際接軌，未來一定會在越來越多的三甲醫(yī)院應用開來。

1 加床不斷、急診擁堵，當前在?？铺厣怀龅娜揍t(yī)院仍普遍存在。

2 當前，北京20家醫(yī)院已正式開展急診“分級”就診，優(yōu)先處理重病患。

3 北京市屬醫(yī)院急診患者分診分級原則。

4 “急診分級”政策發(fā)布后，北京市屬醫(yī)院多舉措告知患者就醫(yī)流程。

北京此次先行先試，面對媒體提出的“如何才能保證急診分級科學、公平和安全”問題，市醫(yī)管局的回答嚴絲合縫，也正吸納了先行先試醫(yī)院的經驗。相關負責人表示：“首先要安排經驗豐富醫(yī)務人員從事急診預檢分診工作。其次，使用專業(yè)儀器采集生命體征。分級最重要的依據是專業(yè)儀器對患者生命體征的采集，包括心率、血壓、血氧飽和度等，醫(yī)務人員再結合患者的病史、癥狀、體征，作出最終科學的分級及所屬專科。再次，需要專業(yè)人員實時監(jiān)測候診區(qū)患者病情?！?/p>

“急診學科三十多年的發(fā)展證明，‘有為’才能‘有位’！”中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會副主委、中日醫(yī)院急診科主任張國強向記者表示，這一點體現(xiàn)在北上廣等地區(qū)第一梯隊大三甲醫(yī)院的急診發(fā)展上尤其明顯。在他看來，類似地區(qū)社會經濟發(fā)達、國際交往頻繁，急診急救經歷了更多突發(fā)事件的考驗，承擔了更為艱巨的任務，也被賦予了更高水準的期待；這一過程中，大家不負眾望，讓急診人、急診學科可以發(fā)展壯大。

張國強從內科醫(yī)生轉行急診急救已有20多年。從最早服從醫(yī)院安排來急診，“沒完全意識到急診是一個學科”，到逐步掌握各項搶救、急救技能與前沿技術，帶領團隊探索急診亞專業(yè)發(fā)展；經歷“非典”等重大公衛(wèi)事件考驗；承擔北京奧運會、APEC領導人會議等國際活動應急醫(yī)療保障……他表示，邁過這個歷程，“急診真正強大了，急診人自信了，急診不再歸于‘受照顧’類科室了！”

“受照顧”指向的是績效評價、獎金分配等方面，對此記者連同專家展開了兩方面的分析：首先，在傳統(tǒng)按累計工作量計算的績效獎金模式下，三甲醫(yī)院的急診科毫不懈怠，表現(xiàn)上佳。根據市醫(yī)管局發(fā)布的數(shù)據，2018年北京市屬三級醫(yī)院年急診量達235萬人次；其次，隨著卒中、胸痛等中心的建設，急診急救平臺功能發(fā)揮，被?？埔蕾嚨某潭忍岣?，更加適應新形勢下的醫(yī)院績效模式，其中包括改變傳統(tǒng)“收減支”基于工作量的分配，而轉向RBRVS（以資源為基礎的相對價值比率）醫(yī)師績效、崗位價值論等。

績效模式的此種轉變意味著，“當急診急救對醫(yī)療使命、醫(yī)院發(fā)展的價值被認定，從事急診崗位人員的績效中就應該包含‘崗位價值’?！备堤烀鬟€介紹，當前大部分三級醫(yī)院的績效體系都對急診的特殊性與價值予以認可，“給急診急救醫(yī)護人員發(fā)放數(shù)目不等的崗位津貼成為常態(tài)?！?/p>

《新京報》4月中旬還報道，北京將進行院前急救薪酬制度改革，其中包括設立院前急救人員席位序列，與績效工資掛鉤；報道稱正式文件將于今年三季度發(fā)布。

“這一系列薪酬改革、績效優(yōu)化是北京明確喊出‘急診分級’的底氣所在?！辈稍L中，一位醫(yī)院管理專家做此結論。北京市醫(yī)管局在發(fā)布市屬20家醫(yī)院“急診分級”《通知》時，曾一并發(fā)布數(shù)據：市屬三級醫(yī)院年急診量在2016年已超200萬，至去年達到235萬人次。根據同時發(fā)布的非急危重癥患者比例，實施“急診分級”后，30%～50%的患者可能會分流。這樣，一家醫(yī)院“損失”的其實是幾十萬的年急診量，或言——收入。

給“好的急診科”下定義

有舍有得。與張國強、陳玉國一樣呼吁急診專業(yè)自強、有為，北京朝陽醫(yī)院急診科主任郭樹彬也是北京乃到全國急診專家中的領軍人物，他長期重視急診理論夯實并呼吁急診醫(yī)學加強亞?？平ㄔO。

“好的急診科是什么？”郭樹彬教授表示，最先進的急診科就是最危重的疾病在這里，從評價到處理到治療都有能力和辦法解決。如果急診科因為某些關鍵性的儀器設備沒有配置，或技術技能不足而無法解決臨床問題，那么這個城市、這個地區(qū)急診科的能力和水平就是有缺陷的，這與患者發(fā)病地域無關。

這與陳玉國向記者闡述的觀點高度一致。他們還認為，急診科是急、危、重癥的初始救治平臺，而不只是聚焦某一個專科領域或方向。

“急診醫(yī)學有獨特的醫(yī)學專業(yè)領域，有獨特的專業(yè)知識基礎，有自身特點的臨床思維，有自身特點的診療模式，有自身特點的管理模式，這些與呼吸、消化、心臟等專科不一樣?！彼麄儽硎荆邆洹凹薄钡奶匦缘尼t(yī)學現(xiàn)象，都是急診醫(yī)學的工作范疇。急診工作的任務是“三保”：保命、保器官功能、保遠期生存；急診急救有“三緊急”，分別為緊急評價、緊急復蘇、緊急支持。當前這一成體系的學科理論已經取得行業(yè)共識。

談及急診與?？频娘@著差別，郭樹彬說道，急診科在緊急救治過程中要弱化臨床的診斷，而加強對患者病情的評估，開展綜合的、立體的、多器官和多系統(tǒng)的綜合評估，各臟器系統(tǒng)功能反復評估，綜合判斷病情。

發(fā)力亞專業(yè)建設

正因為急診醫(yī)學的“通科”屬性，需要從全身到局部，系統(tǒng)地分析和看待一個病人，兼顧多個器官系統(tǒng)功能和內環(huán)境的評估，亞專業(yè)的發(fā)展對建設更強急診學科的意義重大。

急診醫(yī)學亞?？颇壳爸饕ǎ涸呵搬t(yī)學、急性感染醫(yī)學、急危重癥醫(yī)學、急性中毒醫(yī)學、復蘇醫(yī)學、創(chuàng)傷醫(yī)學、環(huán)境急診醫(yī)學等。

以長期排名居復旦?？瓢袂?位的北京朝陽醫(yī)院為例，在郭樹彬主任的帶領下，醫(yī)院在心肺復蘇、急性中毒、重癥膿毒癥救治等的臨床、科研方面形成特色并居國內領先地位；強化急診重癥監(jiān)護室各項技術，開展了持續(xù)有創(chuàng)血液動力學監(jiān)測（ABP、Picco）、心排血量監(jiān)測、床旁氣管鏡檢查、床旁血液凈化治療、經皮擴張氣管切開術、床旁超聲檢查、亞低溫治療。

排名更為靠前，四川大學華西醫(yī)院急診則形成了危重癥、中毒、創(chuàng)傷災難、心腦血管、急癥等五個亞專業(yè)學組。應用一系列先進技術高級心肺復蘇技術、體外膜肺氧合技術(ECMO)、床旁纖維支氣管鏡檢查技術等，為廣大患者特別是急性臟器功能衰竭患者病情的精細評估和個體化治療提供了強有力的保障。在汶川地震、玉樹地震、蘆山地震等各類災難中，醫(yī)院急診隊伍始終戰(zhàn)斗在最前線，探索出一條群體傷和多發(fā)傷救治的快速綠色通道。

力攻疑難，中南大學湘雅二院急診走出了一條新路，為醫(yī)院其他專業(yè)所倚重。該院2013年依托急診病房建立了國內首個急診醫(yī)學科疑難病房，同年成立了中南大學急診醫(yī)學及疑難疾病研究所。5年來，鉈中毒、poems綜合征、鐮嬰滴蟲性肺炎等疑難罕見病例都在病房得到明確診斷與救治。

病例累積的同時，科室科研能力得到有效提升，醫(yī)院急診醫(yī)學帶頭人向旭東教授在總結疑難病診斷經驗的基礎上，創(chuàng)立了“疑難病診斷三圈法”，在詳細了解患者病史和檢查資料的基礎上，總結出2～3個關鍵詞，根據每個關鍵詞對應的可能疾病，按照直接責任器官系統(tǒng)、臨近或關聯(lián)器官系統(tǒng)、遠隔器官系統(tǒng)對思路進行排查，根據相關疾病的重疊部分初步確定最可能的診斷，再進一步證實。

圖3 急診學科大事記

科室副主任張宏亮在接受本刊記者采訪時還介紹，4月25日，由急診醫(yī)學主導的內科門診疑難病MDT啟動會在醫(yī)院召開，放射科、血液內科、風濕免疫科、感染科、病理科、呼吸和重癥醫(yī)學科等10多個?？茖＜覅⒓?，副院長柴湘平蒞臨講話。張宏亮不無自豪地介紹，柴院長正是從急診醫(yī)學科走上院級層面的領導，當前分管大醫(yī)療業(yè)務。

亞專業(yè)建設是近年來三級醫(yī)院急診急救的學科發(fā)展重點。

“通道式”與“堡壘式”的商榷

張宏亮今年45歲，但他在急診崗位上已經工作了21多年。“醫(yī)學院畢業(yè)后我就選擇了急診。”他向記者表示，醫(yī)院、科室始終重視搭建平臺強化青年醫(yī)生培養(yǎng)是自己堅守急診的重要原因。2014年，他被外派至美國加州進修急診急救，感受了比國內配套更為先進的急診急救裝備，也被國外急診醫(yī)生“一干一輩子”的職業(yè)精神所感染，更加鞏固了自己的急診熱情。

“這幾年國內的裝備越來越與國際接軌，比如120急救車上配備溶栓藥物等。”張宏亮表示，這一定程度上受益于幾大中心的建設，與?？坪献髦?，急診核心技術的掌握在日臻成熟。他列舉這些核心技術，比如急診ECMO(體外膜肺氧合)技術應用；比如急診冠脈搭橋手術，從患者知情同意到開胸，需要在90分鐘內完成。這些象征的是急診的核心實力。

盡管以急診急救為第一臨床場景，但中心化涉及眾多學科協(xié)作，如何明確急診與各?？频慕缦蓿繌埡炅帘硎?，“在雙贏、多贏的前提下，管理上不斷改進流程，明確科室銜接節(jié)點，不存在科室間‘博弈’或者‘沖突’?！?/p>

但作為急診醫(yī)學主委，陳玉國考慮的顯然更多。他向記者介紹，新版急診建設標準在草擬、討論過程中就十分關注急診與其他專科的界限，讓急診“不至于被詬病‘延伸得過長’”！只是他仍然高度看重急診發(fā)揮的公益性、“兜底”角色，他闡述說，“來到急診的急性期患者，病癥典型的比例約50%，但病癥表現(xiàn)不典型以至于短時間內判斷不清楚的，應該分流到哪個科室呢？為數(shù)不少的被公安、城管、路人送醫(yī)的病情危急患者，身份不明、經濟能力未知，其他專科遲疑的狀態(tài)下，恐怕也只能暫留急診?！?/p>

這里需要闡明的是國際上普遍運行的“通道式”急診。在美國，張宏亮對急診貫徹的快速搶救生命、轉運患者至不同?？频墓ぷ髂Ｊ接∠笊羁蹋桓堤烀饕蚕蛴浾呓榻B了我國臺灣地區(qū)的急診，“在每個區(qū)域都有‘責任醫(yī)院’，對急救車運送來或自行前來的患者進行預檢分級，每一級對應不同時長的處理時間；之后患者會被分流到?？??！?/p>

一段時間內，伴隨幾大中心建設熱潮掀起，各大醫(yī)院急診醫(yī)學都在發(fā)展壯大，場地、人員、設備、床位在擴充、補給，但急診是該構筑成堡壘，還是只應擔當通往各?？频摹巴ǖ馈?，成為一大關注點。采訪中，大部分急診人都表示，對照當前我國急診的建設情況、現(xiàn)實實力，適當延伸有益無害，“急診需要在與專科合作過程中發(fā)展，需要取專科之長補自己所短。”

四川大學華西醫(yī)院急診醫(yī)學科周亞雄曾撰文表示：急診以對“生病的人”的橫向聯(lián)合評估特色顯示出其專業(yè)的獨一無二優(yōu)勢，找準急診與其他學科的銜接點，立足把握急癥、慢病急發(fā)的急診共性與專科特性，將促進多學科的發(fā)展與融合。他還闡述，在幾大中心建設過程中，急診精細管理的關鍵是明確救治流程中的關鍵環(huán)節(jié)，然后針對每一個環(huán)節(jié)進行具體的分析與評估，找出低效甚至是費時費力的原因，再逐一完善。