信息化建設(shè)在醫(yī)保跨省異地就醫(yī)出院直接結(jié)算中的應(yīng)用

□李景濤 戴軍霞 張亞書 劉 瑜 何其慧 王亞珍

隨著我國城市化進(jìn)程的加快，人口流動(dòng)遷移愈發(fā)頻繁，異地就醫(yī)的需求增加，異地就醫(yī)結(jié)算、報(bào)銷困難等問題隨之出現(xiàn)[1]。我國大部分地區(qū)對(duì)跨省市就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用先由患者墊付全部的醫(yī)療費(fèi)用，再回到參保地進(jìn)行手工報(bào)銷[2]。此種方式等待時(shí)間長，患者需要墊付較多的醫(yī)療費(fèi)用。從2000年開始，醫(yī)療保險(xiǎn)的工作逐漸全面化，李克強(qiáng)總理強(qiáng)調(diào)，辦好全國醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)，異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算等惠民實(shí)事，切實(shí)把改革成果轉(zhuǎn)化為人民群眾的健康福祉和獲得感。2017年5月河北省人民醫(yī)院被確定為首批跨省異地住院直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為了異地參?；颊弑憬菥歪t(yī)，提升患者就醫(yī)感受，提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平，面對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，該院積極落實(shí)相關(guān)政策，醫(yī)保辦同多部門協(xié)作，借助醫(yī)院信息化建設(shè)，使異地就醫(yī)直接結(jié)算工作穩(wěn)步推進(jìn)。

一、河北省人民醫(yī)院異地就醫(yī)直接結(jié)算概況

(一)成立工作小組，便于協(xié)調(diào)管理。2017年4月27日，河北省醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》，該文件對(duì)就醫(yī)人員范圍及結(jié)算方式均作了明確的要求，患者為參加外省醫(yī)療保險(xiǎn)并持有社會(huì)保障卡，且已辦理跨省異地就醫(yī)備案的人員?？缡‘惖刈≡喊l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照就醫(yī)地的“三目”即基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行參保地的起付線、支付比例和報(bào)銷限額。

河北省人民醫(yī)院于2017年4月28日啟動(dòng)全國異地醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算系統(tǒng)，為確保異地就醫(yī)工作順利開展，在院長擔(dān)任主任委員的公費(fèi)醫(yī)保管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下成立工作小組，由主管副院長負(fù)責(zé)，多部門負(fù)責(zé)具體工作落實(shí)。主管副院長多次召集召開異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)工作的協(xié)調(diào)會(huì)，制定相關(guān)規(guī)章制度，進(jìn)行崗位設(shè)置，明確職責(zé)，建立規(guī)范的工作流程。

(二)搭建網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，優(yōu)化接口方式，確保聯(lián)網(wǎng)工作順利開展。根據(jù)河北省醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)與省本級(jí)醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接。該院由醫(yī)保辦作為牽頭部門，協(xié)同信息處、住院處搭建網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，信息處按系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行信息接口改造，軟硬件配置調(diào)試，統(tǒng)一醫(yī)保目錄編碼[3]，完成HIS系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息(藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施)與醫(yī)保系統(tǒng)相應(yīng)數(shù)據(jù)信息關(guān)聯(lián)對(duì)照、完成醫(yī)?？剖摇⑨t(yī)師網(wǎng)上申報(bào)及審核，并進(jìn)行了實(shí)地測試，以保障數(shù)據(jù)的及時(shí)傳遞與安全。同時(shí)，完成數(shù)據(jù)對(duì)接——數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳——提高門診收費(fèi)處、住院處工作效率——實(shí)現(xiàn)當(dāng)日即可結(jié)算，提高患者就醫(yī)感受。

(三)河北省人民醫(yī)院異地就醫(yī)結(jié)算情況。河北省人民醫(yī)院自開通跨省異地就醫(yī)結(jié)算以來，結(jié)算人次不斷增加，如表1所示。截至2019年3月，共結(jié)算738人次，結(jié)算總費(fèi)用1609.02萬元，墊付費(fèi)用919.36萬元，報(bào)銷比例為57.14%。

表1 異地就醫(yī)直接結(jié)算人次、費(fèi)用情況

二、完善信息系統(tǒng)功能，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

異地就醫(yī)管理是一個(gè)政策性強(qiáng)、涉及面廣的系統(tǒng)化管理工程，隨著跨省異地就醫(yī)住院結(jié)算工作不斷推開，就醫(yī)人次不斷增加，為了更好地加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，在信息處的協(xié)助下，對(duì)現(xiàn)有的信息系統(tǒng)進(jìn)行了升級(jí)和優(yōu)化。增加了異地醫(yī)保類型，并將為省醫(yī)保患者開具醫(yī)囑時(shí)的智能提示功能同步到此類醫(yī)?；颊哚t(yī)囑操作功能，如自費(fèi)用藥、限制用藥、自費(fèi)診療項(xiàng)目及耗材等在醫(yī)護(hù)工作站提示，促使醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行政策規(guī)定，履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

完善醫(yī)保管理平臺(tái)，建立異地醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析功能，包括患者就診年齡、就診科室、主管醫(yī)師、入院日期、出院日期、總費(fèi)用、醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用、個(gè)人賬戶支付費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用、疾病診斷、參保地等，醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)采集形成每月、每季度、每年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行同比、環(huán)比分析，幫助醫(yī)保管理者對(duì)異地患者就醫(yī)情況全面掌握。

三、討論

(一)利用信息手段精細(xì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理。異地就醫(yī)直接結(jié)算讓更多的患者不再墊資、不再多跑腿，提升了百姓就醫(yī)的獲得感。但隨著隨遷養(yǎng)老、異地長期居住、常駐異地工作人員不斷增加，異地醫(yī)保數(shù)據(jù)量不斷增大，內(nèi)容豐富，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該對(duì)不斷積累的大數(shù)據(jù)進(jìn)行深度開發(fā)，依托大數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)保分析、決策管理，不斷提高醫(yī)保精細(xì)化程度。更要對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)施全方面實(shí)時(shí)監(jiān)控，利用信息手段來約束和規(guī)范醫(yī)療行為，更好地維護(hù)醫(yī)-保-患三者的利益。

(二)穩(wěn)定跨省異地醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，真正實(shí)現(xiàn)患者“不跑腿”?？缡‘惖蒯t(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算涉及國家信息平臺(tái)、參保地省市平臺(tái)、就醫(yī)地省市平臺(tái)，因此，只有保證每一階段系統(tǒng)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，才能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。目前仍存在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)不穩(wěn)定，患者在就醫(yī)地住院登記失敗或結(jié)算不成功或在國家信息平臺(tái)信息錯(cuò)誤等，導(dǎo)致患者仍然會(huì)多次跑腿來解決問題或結(jié)算等待期延長，這都不符合真正異地結(jié)算要達(dá)到的目的。因此，提升信息系統(tǒng)的效能、網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定性十分重要。