脊髓損傷后神經源性膀胱的護理康復策略

徐 娟，焦 薇，傅育紅，周健美，郭 玲，莫 蘭

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是一種嚴重的致殘性損傷，損傷因素常見有外傷性、醫(yī)源性或血管源性等［1］，還容易導致?lián)p傷節(jié)段及以下平面軀體運動、感覺受限及排便、排尿等功能障礙［2］，對患者的生活質量、家庭成員的日常生活產生嚴重影響，同時也將加重社會負擔［3］。根據美國脊髓損傷學會統(tǒng)計結果，全美脊髓損傷的年發(fā)病率約為35/100萬，其中年齡不足30歲的患者占60%，＜40歲的患者占70%，因脊髓損傷致四肢全癱的患者占67%，脊髓損傷患者人均每年醫(yī)療費接近4萬美元［4］。中國康復研究中心公布的北京市脊髓損傷發(fā)病率調查統(tǒng)計結果顯示：2002年北京市脊髓損傷發(fā)病率達60/100萬，近 20年來上升了近 10倍［4］。臨床上不同節(jié)段的脊髓損傷后，可導致相應類型的泌尿系統(tǒng)功能障礙。如果下尿路功能障礙處理不當，則會進一步導致泌尿系統(tǒng)的整體功能損害，形成神經源性膀胱［5］。當前神經源性膀胱的康復治療及護理主要針對下尿路功能的恢復、上尿路功能的保護［6］，提高患者的生存質量。因此，優(yōu)化神經源性膀胱患者的康復護理，具有重要的臨床及社會意義。

1 臨床分類

神經源性膀胱導致的尿道功能障礙有多種分類方式，按照尿流動力學的分類，有歐洲泌尿外科學會提供的Madersbacher分類方法［7］及國際尿控協(xié)會［8］下尿路功能障礙分類，將下尿路功能障礙按儲尿期和排尿期進行分類，較好反映了膀胱和尿道的功能狀態(tài)及臨床癥狀，但這種分類方式沒有對上尿路功能障礙進行歸納。廖利民［9］總結出神經源性膀胱患者上下尿路功能障礙全面分類標準 （表1），此分類能夠全面了解泌尿系統(tǒng)情況，了解上、下尿路的病理生理變化，為神經源性膀胱的功能恢復治療與護理提供科學且客觀的資料，為隨訪提供指導。

表 1 神經性膀胱患者上/下尿路功能障礙全面分類標準

2 處置原則

神經源性膀胱患者的處置原則是通過臨床干預確?；颊邇δ蚝团拍蚱诎螂變葔毫Φ陀?0 cmH2O，以防因膀胱內壓力過高導致膀胱輸尿管反流，進而降低神經源性膀胱患者泌尿系結石、尿路感染、腎積水所致腎損傷及腎衰竭的風險［10，11］。 何曉慶等［12］報道，脊髓損傷早期患者因膀胱功能不穩(wěn)定，大部分出現(xiàn)膀胱排空障礙，在手術、搶救及圍術期治療等過程中，患者需大量補液，護理要求記錄出入量等指標，應予以留置導尿。劉榮等［13］研究發(fā)現(xiàn)，留置導尿技術雖可以短期解決下尿路功能障礙引發(fā)的尿潴留，但長期留置尿管容易引發(fā)尿道狹窄、膀胱結石等并發(fā)癥，繼而引起泌尿系感染。脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復指南［4］提出，留置尿管可短期選用，作為早期48 h內的急救措施。脊髓損傷后期，排除泌尿系統(tǒng)實質性臟器損傷后，待患者生命體征平穩(wěn)，即可于院內行無菌間歇性導尿（sterile intermittent catheterization，SIC），這種臨床干預方式已成為治療神經源性膀胱功能障礙的“金標準”［14］。錢寶廷等［15］報道，對神經源性膀胱患者在進行間歇導尿及膀胱功能訓練的基礎上再行電針、中醫(yī)康復療法8 W，可有效調節(jié)患者膀胱的儲尿及排尿功能。因此，應定期檢查尿動力學，明確下尿路功能恢復情況，針對性地制定個性化的康復方案，如配合應用膀胱康復訓練、神經電刺激、中醫(yī)康復療法等，來促進患者膀胱功能的恢復。

3 康復策略

3.1 導尿術包括留置尿管、恥骨上膀胱造瘺、間歇導尿等［16］，是臨床上治療脊髓損傷后神經源性膀胱患者的常用方法。

3.1.1 留置尿管 是對脊髓損傷急性期患者常用的處理方法，可以及時引出尿液，防止膀胱過度充盈，改善膀胱壁血液循環(huán)，但長期留置尿管易導致尿路感染、結石、尿道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，目前臨床上已經很少應用［17］。

3.1.2 恥骨上膀胱造瘺 適用于繼發(fā)神經源性膀胱所致的尿潴留、尿道異常、尿失禁等患者。恥骨上膀胱造瘺安全性高，雖可有效降低因長期導尿帶來的尿道感染、尿道損傷等并發(fā)癥，減少護理工作量，保持女性會陰部的隱私和相對清潔，又能滿足部分患者保留性功能的需求［18］，但會帶來一定的創(chuàng)傷。

3.1.3 間歇導尿 （1）患者待全身情況穩(wěn)定后，排除泌尿系統(tǒng)實質性臟器損傷，即可施行間歇導尿，選擇合適導尿管12～14號，粗細適度且表面光滑，為患者插入尿管時要充分潤滑尿管，嚴格無菌操作，動作輕柔，緩慢插入導尿管，避免損傷尿道黏膜；每隔4～6 h導尿一次，若患者恢復自主排尿功能，根據患者殘余尿量的監(jiān)測情況，制定間歇導尿的時間表，當殘余尿量＞200 ml時，導尿4次/d；若殘余尿量介于150～200 ml時，則導尿3次/d；當殘余尿量介于100～150 ml時，導尿2次/d；當殘余尿量＜100 ml，每天導尿1次；當殘余尿量＜80 ml時，可允許患者自行排尿［19］。（2）推薦患者高熱量、富含維生素的食物，要求患者根據個性化飲水計劃按時按量飲水（參見：“每日飲水計劃表”安排），飲用水包括溫度不超過40℃的白開水、湯、果汁及稀飯等（表2）。張俊霞等［20］研究表明，按飲水計劃補液可促進患者膀胱定時充盈，規(guī)律擴張膀胱，加速恢復膀胱功能，促使排尿儲尿反射重新建立。計劃性飲水是間歇導尿前的準備工作及進行間歇導尿期間必須遵從的原則。

3.2 膀胱康復訓練臨床常用訓練方式包括行為訓練、Valsalva屏氣法、Crede按壓法、盆底肌肉訓練、膀胱容量訓練、膀胱沖洗溫度訓練等，可在患者留置尿管的夾管期及間歇性導尿期應用，有助于患者膀胱建立自主反射，誘發(fā)自主排尿［21］，但在2013年公布的《脊髓損傷臨床指南》中已不推薦對神經源性膀胱患者采用反射性療法與手法排尿［22］。

表 2 每日飲水計劃表

3.2.1 行為訓練 包括：（1）定時排尿或提示性排尿。在指定的時間進行排尿，如餐前30 min、晨起或睡前，養(yǎng)成定時排尿的習慣。（2）延時排尿。日間排尿頻次從每1～2 h排尿1次，逐漸增加到每3～4 h排尿1次，夜間排尿2～3次。（3）意識排尿。每次排尿前或間歇性導尿前5 min，護士指導患者投入全部感覺，全身放松，想象自己排尿，然后由陪同人員接尿或放尿。（4）肛門牽張技術。對盆底肌痙攣的患者，排尿前先牽張肛門，使盆底肌放松，再采用屏氣法排空膀胱。

3.2.2 盆底肌肉訓練 指導患者臥床，自主意識下進行盆底肌舒縮鍛煉。方法如下：先進行收縮盆底肌訓練，深吸氣時收縮肌肉保持3 s，呼氣時放松，反復訓練10次后再練習陰道、尿道收縮，以產生盆底肌上提的感覺，一組連續(xù)練習5 min，每天練習3組。劉瀾濤等［23］研究表明，神經源性膀胱功能受限患者經膀胱功能訓練后，殘余尿量明顯減少，膀胱舒縮功能明顯改善，有利于患者形成規(guī)律性自主排尿，進而逐漸恢復尿路功能。

3.2.3 膀胱容量與壓力測定 隨著神經源性膀胱護理技術的開展，治療的首要方式為膀胱容量與壓力測定［24］，以此來測定膀胱容量和殘余尿量，指導患者間歇性導尿頻次，改善患者對排尿的控制能力。有研究發(fā)現(xiàn)針對SCI導致神經源性膀胱患者，采用膀胱容量與壓力測定來指導膀胱功能訓練后，膀胱容量逐漸改善，殘余尿量明顯減少［25］。

3.2.4 冷熱交替膀胱沖洗訓練 在患者拔除導尿管前，分別用4℃下和39℃以下的沖洗液對膀胱進行沖洗，其中冷刺激可以促進肌肉快速收縮，加快膀胱內液體排出，而溫熱刺激，可以促進膀胱肌肉松弛。通過冷熱刺激交替進行，使肌肉達到舒張、收縮的效果，促進膀胱功能恢復，自主排尿時間顯著縮短，是臨床值得推廣的治療方式之一，臨床應用價值高［26］。

3.3 神經電刺激通過低頻脈沖電流刺激病變部位神經，使其支配肌肉產生規(guī)律性收縮，促使病變肌力恢復。

3.3.1 經皮電刺激 主要用于以尿頻尿急以及急迫性尿失禁為主要表現(xiàn)的膀胱過度活躍患者。陳國慶等［27］對SCI后NB過度活動的患者采用自主研發(fā)的膀胱盆底康復治療儀行經表面電極電刺激，結果表明治療后患者膀胱容量增加，漏尿量減少。

3.3.2 盆底肌電刺激 經肛門或陰道置入電極后，以低頻間歇式電流刺激盆底肌肉群，從而興奮脊髓神經并形成操作性條件反射，改善機體膀胱功能狀態(tài)，是一種無創(chuàng)的治療方法。畢霞等［28］對常規(guī)膀胱功能訓練患者聯(lián)合應用盆底肌電刺激療法，不僅能減少漏尿次數和殘余尿，還能增加排尿量，同時提高其生存質量，改善下尿路癥狀。

3.3.3 陰部神經電刺激 陰部神經源于骶叢神經，支配生殖器、尿道、直腸和盆底的感覺和運動神經分支。當膀胱容積降低時，局部電流刺激下，陰部神經傳入支產生神經沖動，致使膀胱逼尿肌去極化舒張；當膀胱容積升高時，局部電流刺激使骨盆神經產生神經沖動，收縮膀胱。謝斌等［29］進行關于陰部神經電刺激干預 SCI后NB的一個系統(tǒng)評價，明確了其療效。

3.4 中醫(yī)康復療法中醫(yī)辨證認為，脊髓損傷后尿潴留屬于中醫(yī)的“癃閉”范疇，跌仆損傷，瘀血阻滯，督脈受損致陽氣不足，膀胱氣化失利，故排尿障礙［30］。常用的康復有針刺療法、電針療法、艾灸法等。

3.4.1 針刺療法 針灸是國醫(yī)的重要組成部分之一，針刺能夠疏通經氣阻滯，激發(fā)經氣循行，促進氣血通暢，改善神經源性膀胱患者尿道括約肌等損傷部位的微循環(huán)，有效減少殘余尿量，降低膀胱壓力，降低細菌感染，同時予以患者間歇性導尿，明顯改善患者尿潴留、尿失禁等臨床癥狀［29］。

3.4.2 電針療法 電針治療具有促進氣血循環(huán)、疏通經絡，改善組織營養(yǎng)的作用［31］，具有針刺和電刺激的雙重作用。張軍等［32］通過臨床觀察，認為電針刺激腎俞穴和會陽穴能夠調節(jié)膀胱經的氣血，調理膀胱氣機，增強膀胱逼尿肌和括約肌肌力與舒張功能，對SCI后神經源性膀胱治療效果明顯。

3.4.3 艾灸法 艾灸法具有操作方便、經濟、患者痛苦小等特點，可以疏通經絡、行氣活血、協(xié)調臟腑陰陽，膀胱容量逐漸改善，殘余尿量明顯減少，改善神經源性膀胱所致泌尿系統(tǒng)功能障礙。廖成文等［33］研究示熱敏灸能更有效地強化患者膀胱儲存和排尿功能，改善膀胱逼尿肌和尿道括約肌舒縮，協(xié)助受損神經建立微循環(huán)，促進病變部位新陳代謝，從而恢復排尿功能。

綜上所述，脊髓損傷后所致神經源性膀胱功能障礙的發(fā)病機制復雜，臨床表現(xiàn)形式具有個體化差異，需長期康復治療及護理［34］。重建膀胱功能治療是重要部分，能夠降低脊髓損傷患者泌尿系嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生存質量。目前，綜合應用各種針對神經源性膀胱的康復護理方法，同時優(yōu)化合理個性化的治療方案，能夠顯著改善患者膀胱功能，從而降低患者泌尿系統(tǒng)感染、腎衰竭等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，提高康復治療成功率，切實減輕患者、家庭及社會的負擔。