胸腔鏡在胸骨后甲狀腺腫切除術(shù)中的應(yīng)用

李彩連，李 川，楊榮華，田玉芹，孫文海

胸骨后甲狀腺腫是較常見的縱隔腫瘤，可以引起聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽不適等癥狀，一旦確診，應(yīng)該手術(shù)治療。由于胸骨后甲狀腺腫手術(shù)的復(fù)雜性，手術(shù)入徑和策略有經(jīng)頸部領(lǐng)形切口或聯(lián)合胸部切口或經(jīng)胸部正中切口等多種選擇。隨著胸腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，筆者嘗試在胸腔鏡輔助下經(jīng)頸部切口聯(lián)合胸部小切口，行胸骨后甲狀腺腫切除術(shù)兩例，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 病例資料

病例1 患者，女，48歲，查體發(fā)現(xiàn)縱隔腫物1個(gè)月入院。患者無明顯呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽不適等癥狀，無發(fā)熱、多食、易怒等癥狀。查體：右頸前部觸及腫塊，直徑約4 cm，表面光滑，隨吞咽上下活動(dòng)，氣管稍向左側(cè)偏，未觸及頸部腫大淋巴結(jié)。甲狀腺功能檢查：促甲狀腺素1.44 uIU/ml，游離甲狀腺素13.41 pmol/l，游離三碘甲狀腺原氨酸4.28 pmol/l，抗甲狀腺球蛋白抗體20.61 U/ml，抗甲狀腺微粒體酶抗體7.63 U/ml。頸部B超檢查：甲狀腺右葉體積增大，多發(fā)結(jié)節(jié)，最大結(jié)節(jié)大小30 mm×19 mm，內(nèi)見低回聲區(qū)，左側(cè)甲狀腺未見明顯異常；頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。頸部及胸部CT掃描：雙側(cè)甲狀腺密度不均勻，右側(cè)甲狀腺增大，延伸至縱隔內(nèi)，到達(dá)主動(dòng)脈弓下緣水平，最大截面積101 cm×60 mm（圖1～3）。經(jīng)過術(shù)前討論，患者手術(shù)適應(yīng)證明確，無手術(shù)禁忌證，患者及其家屬簽署手術(shù)知情同意書，行胸腔鏡輔助下經(jīng)右胸、頸部切口胸骨后甲狀腺腫切除術(shù)。手術(shù)經(jīng)過：雙腔氣管插管，全身麻醉?；颊呤紫茸髠?cè)臥位，取右側(cè)腋中線第7肋間1 cm小切口做腔鏡觀察孔，右側(cè)腋前線第4肋間3 cm小切口為操作口。腔鏡下探查：右上縱隔腫塊，約100 mm×60 mm×60 mm大小，位于縱隔胸膜下。用電凝鉤切開縱隔胸膜，逐層游離甲狀腺包膜，包膜血管電凝燒灼離斷，完整暴露出縱隔內(nèi)腫大甲狀腺，離斷甲狀腺與氣管間的Berry韌帶，使縱隔內(nèi)甲狀腺游離。保護(hù)喉返神經(jīng)及鎖骨下血管。檢查胸腔內(nèi)無出血，于觀察孔置入胸腔引流管，縫合操作口。然后患者再取平臥位，肩部墊高，頸部過伸，取頸部領(lǐng)形切口，切開皮膚、皮下組織，上下分離皮瓣，切開頸白線，向兩側(cè)游離頸前肌群，暴露甲狀腺。用超聲刀于氣管前離斷甲狀腺峽部，游離甲狀腺右側(cè)葉與氣管間間隙，保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，離斷右側(cè)甲狀腺血管，游離外側(cè)緣間隙，與縱隔內(nèi)腫大甲狀腺連通，完整切除取出。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約5 ml，手術(shù)時(shí)間約2 h。術(shù)中快速病理學(xué)檢查，報(bào)告為：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。創(chuàng)面止血，切口置入引流管，縫合頸部切口。術(shù)后病理學(xué)報(bào)告：（胸骨后）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，大小 100 mm×100 mm×60 mm，伴囊性變、陳舊出血及膠原纖維增生。無手術(shù)并發(fā)癥，患者自覺術(shù)后疼痛不重，術(shù)后第2天拔出胸腔引流管，術(shù)后第5天頸部切口拆線并出院。

圖 1 頸部CT掃描，提示右側(cè)甲狀腺腫大

圖 2 胸部CT掃描，提示胸骨后甲狀腺腫，氣管壓迫

圖 3 胸部CT掃描，提示胸骨后甲狀腺腫，下極在主動(dòng)脈弓下緣水平以下

病例2 患者，女，48歲，因甲狀腺術(shù)后20年，查體發(fā)現(xiàn)縱隔腫物10 d入院?；颊?0年前因?yàn)榧谞钕傧倭觯谕庠盒屑谞钕傧倭銮谐g(shù)，術(shù)后未復(fù)查。該次系10 d前查體，發(fā)現(xiàn)縱隔腫物而入院?；颊邿o明顯呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽不適等癥狀，也沒有發(fā)熱、多食、易怒等癥狀。查體：右頸前部觸及腫塊，直徑約4 cm，表面光滑，邊界不清楚，隨吞咽上下活動(dòng)，氣管稍左偏，未觸及頸部腫大淋巴結(jié)。甲狀腺功能檢查：促甲狀腺素1.59 μIU/ml，游離甲狀腺素14.06 pmol/l，游離三碘甲狀腺原氨酸4.55 pmol/l，抗甲狀腺球蛋白抗體10.01 U/ml，抗甲狀腺微粒體酶抗體21.82 U/ml。頸部B超檢查：雙側(cè)甲狀腺回聲不均勻，內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)，最大結(jié)節(jié)大小30 mm×19 mm，部分融合，邊界清楚，右葉延伸至胸骨后方；頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。頸部及胸部CT增強(qiáng)掃描：甲狀腺右葉體積增大，延伸至縱隔內(nèi)，不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)及散在鈣質(zhì)密度影，氣管受壓變形（圖4～6）。經(jīng)過術(shù)前討論，患者手術(shù)指征明確，無手術(shù)禁忌證，患者及其家屬簽署手術(shù)知情同意書，行胸腔鏡輔助下經(jīng)右胸、頸部切口胸骨后甲狀腺腫切除術(shù)。手術(shù)過程、術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)大致同病例1，本例行甲狀腺全切除，術(shù)后病理學(xué)報(bào)告：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。無手術(shù)并發(fā)癥，患者自覺術(shù)后疼痛不重，術(shù)后第2天拔出胸腔引流管，術(shù)后第3天出院。

圖 4 頸部CT掃描，提示右側(cè)甲狀腺腫大

圖 5 胸部CT掃描，提示胸骨后甲狀腺腫，內(nèi)有鈣化灶，氣管壓迫

圖 6 胸部CT掃描，提示胸骨后甲狀腺腫，下極在主動(dòng)脈弓下緣水平以下

2 討論

胸骨后甲狀腺腫根據(jù)組織來源分為原發(fā)性和繼發(fā)性，臨床常見為繼發(fā)性胸骨后甲狀腺腫。胸骨后甲狀腺腫是較常見的縱隔腫瘤，由于胸膜腔的負(fù)壓左右，緩慢向下生長(zhǎng)，進(jìn)入縱隔內(nèi)。大部分胸骨后甲狀腺腫向前縱隔延伸，約10%～15%向后縱隔延伸，且以右側(cè)為主［1，2］。早期多沒有癥狀，隨著腫瘤增大，可以逐漸出現(xiàn)胸腔內(nèi)器官受壓迫癥狀，包括：呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽不適等，少數(shù)可出現(xiàn)上腔靜脈壓迫綜合征、Horner征和乳糜胸等。胸骨后甲狀腺腫的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，甲狀腺超聲和頸胸部CT掃描是最重要的檢查方法，B超主要用于了解腫瘤囊實(shí)性，CT掃描可以了解腫瘤大小、位置、與周圍組織關(guān)系、氣管壓迫程度以及頸部、縱隔淋巴結(jié)腫大情況，初步判斷腫瘤性質(zhì)。胸骨后甲狀腺腫一旦確診，應(yīng)該盡早手術(shù)切除，以解除腫瘤對(duì)周圍器官的壓迫，避免腫瘤惡性變、出血。

由于胸骨后甲狀腺腫手術(shù)的復(fù)雜性，對(duì)于手術(shù)入路的選擇，有較多的臨床研究。根據(jù)Randolph分型［1］，胸骨后甲狀腺腫可分為：（1）Ι型，位于前縱隔；（2）ⅡA型，位于后縱隔且單側(cè)延伸未超過對(duì)側(cè)；（3）ⅡB型，位于后縱隔且向?qū)?cè)延伸；（4）Ⅲ型，孤立性縱隔甲狀腺腫，與原位甲狀腺不相連。在CT掃描矢狀面上可將胸骨后甲狀腺腫分為三個(gè)分級(jí)［4］：（1）Ι級(jí)，甲狀腺最低緣位于胸廓入口與主動(dòng)脈凸面之間；（2）Ⅱ級(jí)，甲狀腺最低緣位于主動(dòng)脈凸面與凹面之間；（3）Ⅲ級(jí)，甲狀腺最低緣位于主動(dòng)脈凹面以下平面。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［1，4-7］：大多數(shù)胸骨后甲狀腺腫可以單純通過頸部切口切除，而巨大胸骨后甲狀腺腫（直徑大于胸廓入口）、復(fù)發(fā)性胸骨后甲狀腺腫再次手術(shù)、病變與周圍組織粘連緊密、高度懷疑惡性或伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，可能需要經(jīng)胸部切口切除。也有個(gè)案報(bào)道［8］采用頸部切口，在腔鏡輔助下行胸骨后甲狀腺腫切除術(shù)，該作者認(rèn)為腔鏡下具有解剖清晰的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)胸部切口胸骨后甲狀腺腫切除術(shù)，通常大多采用頸部切口聯(lián)合胸骨正中切開切口，也可以經(jīng)病變偏向一側(cè)胸部切口，通過肋間或肋床進(jìn)胸。經(jīng)胸部切口切除，具有手術(shù)視野充分，解剖結(jié)構(gòu)暴露清楚，血管結(jié)扎可靠，病變?nèi)菀浊谐葍?yōu)點(diǎn)。但是，無論采用哪種進(jìn)胸路徑，都有手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，恢復(fù)慢，傷口疼痛明顯等缺點(diǎn)。在充分的胸腔鏡技術(shù)和胸骨后甲狀腺腫切除經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，為了有效減小手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，嘗試在胸腔鏡輔助下經(jīng)頸部切口聯(lián)合胸部小切口行胸骨后甲狀腺腫切除術(shù)，取得良好效果。根據(jù)兩例的初步經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為：該方法具有視野清晰，暴露充分，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。