經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)疤痕妊娠診斷中的價值及體會

朱 芹

（阜陽市第六人民醫(yī)院＜婦女兒童醫(yī)院＞ 安徽 阜陽 236000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指既往有剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠時，胚胎種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位，被子宮肌層及瘢痕纖維組織包繞，是一種特殊類型的異位妊娠[1]。本研究對此將經(jīng)腹部與經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查對剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的診斷效果進(jìn)行了對比分析，現(xiàn)將具體的研究過程報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院婦科2015年1月至2019年1月收治的剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者36例作為研究對象，孕婦年齡22～36歲，均齡（29.3±2.21）歲；平均孕次（3.45±1.31）次；平均產(chǎn)次（1.35±0.21）次，其中3例患者為2次剖宮產(chǎn)術(shù)；平均停經(jīng)時間（45.87±7.14）d，所有患者均有停經(jīng)，部分伴有陰道流血及小腹隱痛，血、尿HCG陽性。

1.2 方法

經(jīng)陰道彩超：①所用儀器為VolusoneE10彩超診斷儀，VOLUSON 730 EXPERT陰道探頭RIC5-9H、IC5-9-D，探頭頻率調(diào)整在5～7MHz。②排尿后患者取膀胱截石位，常規(guī)對子宮及雙附件區(qū)進(jìn)行多切面連續(xù)仔細(xì)觀察，檢查宮腔內(nèi)及附件區(qū)是否有妊娠征象，重點探查剖宮產(chǎn)疤痕處是否有妊娠囊或包塊，觀察孕囊或包塊與剖宮產(chǎn)疤痕的關(guān)系，疤痕處肌層的厚度，彩色多普勒觀察孕囊或包塊血供。③因部分剖宮產(chǎn)患者宮頸較長、宮底較高，必要時需結(jié)合腹部加壓或雙拳放在臀部下方抬高臀部等方法，使病灶更接近探頭，使聲像圖更加清晰。

經(jīng)腹部超聲：檢查前飲水充盈膀胱，予以探頭3MHz的頻率，檢查患者腹部。觀察妊娠包塊形態(tài)、位置，子宮大小形狀、血流的分布及其變化等情況。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

將兩種方法的診斷結(jié)果與手術(shù)、病理進(jìn)行對照分析。并比較兩種超聲檢查方法的診斷價值，包括診斷的準(zhǔn)確性、不確定性、及漏診率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方法的診斷結(jié)果分析

如表1所示，與經(jīng)腹部超聲檢查相比，經(jīng)陰道彩超檢查的診斷準(zhǔn)確性更高，誤診率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 不同檢查方法的診斷結(jié)果對比[n（%）]

2.2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查的影像特征分析

本研究36例患者經(jīng)陰道超聲檢查顯示，宮腔內(nèi)及附件區(qū)均未見妊娠囊，疤痕處可辨妊娠囊結(jié)構(gòu)者30例；不可辨妊娠囊結(jié)構(gòu)6例均呈包塊型，其中1例稽留流產(chǎn)及1例滋養(yǎng)細(xì)胞疾病誤診疤痕妊娠。

（1）妊娠囊型：子宮體積增大，疤痕處較明顯，子宮內(nèi)膜增厚，部分患者宮腔積液，妊娠囊大小約6×5mm至10×37mm，部分囊內(nèi)見卵黃囊、胎芽及原始心管搏動，部分孕囊形態(tài)不規(guī)則，孕囊周圍血流信號相對較豐富，RI＜0.5，患者子宮疤痕處肌層不同程度變薄，本組1例幾乎僅見漿膜回聲。

（2）混合包塊型：包塊大多呈類圓型，患者子宮內(nèi)膜增厚，部分患者宮腔積液，包塊較小者約12×13mm，較大者約58×28mm，包塊回聲不均勻，包塊與肌層界限可清晰也可不清晰，肌層較薄，血流信號不豐富1例，余血流信號相對較豐富，RI＜0.5。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的成因分析

據(jù)相關(guān)研究學(xué)者報道，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠可能與手術(shù)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)。如剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良，疤痕寬或因感染部位微小裂隙，再次妊娠時受精卵穿透剖宮產(chǎn)疤痕處微小裂隙并在此處著床，由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，不斷生長，絨毛與子宮肌層黏連、植入，甚至穿透子宮肌層[2]。如果孕囊在既往子宮剖宮產(chǎn)切口處種植并生長，早孕期即可發(fā)生子宮破裂導(dǎo)致大出血；若胎盤組織部分或全部位于切口處，甚至穿透子宮漿膜層累及膀胱壁，胎兒可在宮內(nèi)生長發(fā)育至妊娠中、晚期，導(dǎo)致胎盤剝離時出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，故該病貴在早期診斷和治療[3]。

3.2 剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的典型類型分析

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)較其它部位妊娠無特異性，就診時均有停經(jīng)、尿HCG陽性，伴或不伴陰道流血及腹痛。孕囊型疤痕妊娠超聲較易明確診斷，孕囊周圍有豐富血流，來源于子宮切口瘢痕及子宮前壁下段肌層，多普勒測量孕囊周圍血流呈低速低阻型（RI＜0.5），孕囊與膀胱之間肌層回聲較厚者，孕囊大部分位于宮腔；孕囊與膀胱之間肌層菲薄者，孕囊部分位于瘢痕內(nèi)，當(dāng)孕囊較大時突入宮腔內(nèi)；孕囊與膀胱之間未見明顯肌層回聲，僅見漿膜層，孕囊位于切口內(nèi)，突向膀胱。包塊型疤痕妊娠因流產(chǎn)導(dǎo)致孕囊失去血液供應(yīng)，組織發(fā)生機化、粘連等病理變化，孕囊形態(tài)不可辨，疤痕處只能見到不均質(zhì)團(tuán)塊回聲。

3.3 經(jīng)陰道彩超檢查誤診情況分析

本研究中1例稽留流產(chǎn)誤診疤痕妊娠：因為患者有疤痕憩室，稽留流產(chǎn)物位于子宮峽部，孕囊形態(tài)不能辨認(rèn)，診斷時未加用彩色多普勒判斷峽部肌層血流信號，未觀察移動征是否陽性，故誤診；1例滋養(yǎng)細(xì)胞疾病誤診疤痕妊娠：因診斷時未詢問患者既往史，患者子宮前壁肌層回聲欠均勻，內(nèi)見囊性及液性回聲，彩色多普勒肌層血流信號較豐富，故誤診。

因此，對尿或血HCG陽性的患者，在宮腔、宮頸、附件區(qū)探及不到妊娠征象時，需詢問有無剖宮產(chǎn)史，勿漏疤痕處，尤其疤痕處回聲不均勻時，彩色多普勒超聲觀察子宮峽部血流信號，以防漏診早期疤痕妊娠，同時結(jié)合患者血β-HCG檢查及既往病史，與具有相似圖像特征的疾病鑒別。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道彩超檢查的診斷準(zhǔn)確性比經(jīng)腹部超聲檢查更高。因為經(jīng)陰道彩超檢查的探頭頻率較高，能夠準(zhǔn)確地分析疤痕處妊娠包塊周圍血流情況，從而容易判斷妊娠對疤痕的影響，判斷出孕囊種植的部位，評估子宮切口疤痕處子宮前壁是否完整，有助于臨床選擇合適的治療方案及評估療效。

綜上所述，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜多樣，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲具有不受患者肥胖、腹壁疤痕影響，能近距離顯示孕囊、包塊與剖宮產(chǎn)疤痕的關(guān)系，血供來源等優(yōu)勢，但診斷時需結(jié)合患者既往史、血HCG檢查值等臨床資料，與具有相似圖像特征疾病鑒別以防誤診，為臨床早期診斷、早期治療提供更準(zhǔn)確地參考價值。