無痛性主動脈夾層的臨床特點與多層螺旋CT平掃診斷

胡寶華，徐蘭芬，馮 赟，劉加麟

（1上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院放射科 上海 201800）（2上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科 上海 201800）

主動脈夾層（aortic dissection， AD）是一種病情兇險、病死率較高的心血管急危重癥。近年來隨著人口老齡化的進展，以及AD易患因素如高血壓、動脈粥樣硬化和糖尿病等患者群體的不斷擴大，其發(fā)病率呈上升趨勢[1]。AD患者大多有典型的劇烈胸背痛首發(fā)癥狀，但部分患者由于不具有典型的疼痛癥狀，易被疏忽以致漏誤診而耽誤救治。本研究回顧性分析疼痛性和無痛性AD的臨床表現(xiàn)和CT表現(xiàn)，評估CT平掃對于無痛性AD的診斷作用，提高對無痛性AD的警惕性，達到早期診斷的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集本院2013年—2017年經(jīng)主動脈CTA證實的AD患者107例。按首發(fā)癥狀有無典型的胸背痛分為疼痛組和無痛組。納入標準：排除孤立性腹主動脈夾層患者。收集患者資料包括性別、年齡、首發(fā)癥狀和首次診斷等。

1.2 檢查技術(shù)

采用Philips Brilliance 64層螺旋CT。均先行胸、腹多層螺旋CT平掃，再行主動脈CTA。患者取仰臥位，掃描范圍從胸廓入口至恥骨聯(lián)合水平，頭-足方向，掃描過程中屏住呼吸。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流自動調(diào)節(jié)，準直寬度64×0.625mm，圖像重建層厚2mm，間距1mm。CTA：在胸主動脈上段層面設(shè)定觸發(fā)閾值150HU。采用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注射碘帕醇（370mgI/mL），注射量1.0～1.2.mL/kg，流率4.0～5.0mL/s，隨后注射40mL生理鹽水。掃描完畢圖像傳輸至后處理工作站，先行橫斷面圖像觀察，再進行多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現(xiàn)（VR）等三維成像方法進行血管成像。

1.3 影像學(xué)評估

CT平掃觀察記錄以下4項征象：主動脈管徑擴張，內(nèi)膜鈣斑內(nèi)移，內(nèi)膜片，管腔密度不均，以及有無心包積液、胸腔積液等。CTA：確定真、假腔及內(nèi)膜片位置，累及范圍、累及主動脈分支、假腔附壁血栓等。

1.4 分型

根據(jù)AD累及范圍進行DeBakey分型：Ⅰ型自近端主動脈累及整體或大部分主動脈；Ⅱ型僅累及升主動脈；Ⅲ型裂口起始于降主動脈，病變延伸至遠端，其中Ⅲa型僅限于膈肌以上的胸降主動脈，Ⅲb型延伸至膈肌以下累及大部分腹降主動脈。全部影像結(jié)果由2名具有心血管影像診斷經(jīng)驗的高年資醫(yī)師協(xié)商一致。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

107例AD患者中，年齡25歲～92歲，平均年齡（57.85±17.24）歲。疼痛組：88例（82.2%），其中男69例（78.4%），女19例（21.6%），男女比例=3.63:1；年齡25歲～89歲，平均年齡（56.70±16.58）歲；首發(fā)癥狀胸痛52例（含明顯胸悶者）、背痛19、腹痛17例。無痛組：19例（17.8%），其中男12例，女7例，男女比例=1.71:1；年齡29歲～90歲，平均年齡（63.15±19.62）歲；首發(fā)癥狀包括頭暈頭痛4例，暈厥、意識模糊不清、偏癱、發(fā)熱、咳嗽、咯血各1例，氣促、肢體乏力、無自覺癥狀各2例，腹部不適3例；初次診斷：除原有高血壓（3例）、冠心?。?例）病史者外，診斷為腦血管意外5例、肺部感染2例、頸椎病、肺氣腫、膽結(jié)石、腎結(jié)石、胃腸炎各1例及體檢待查者首診科室均為非心血管?？?。

2.2 CT平掃表現(xiàn)

CT平掃表現(xiàn)及DeBakey分型見表。①主動脈擴張：表現(xiàn)為主動脈局限性擴張或粗細不均，疼痛組42例，無痛組14例（圖1～3）。②內(nèi)膜鈣斑內(nèi)移：內(nèi)膜鈣化斑塊自主動脈外緣內(nèi)移5mm以上，疼痛組49例，無痛組9例（圖2a）。③內(nèi)膜片顯示：管腔內(nèi)高密度或略高密度線狀影，疼痛組29例，無痛組7例（圖1a），在增強CT上表現(xiàn)為真假腔之間分隔并內(nèi)移的內(nèi)膜片（圖1b、2b），其厚度多≤1mm。④主動脈管腔密度不均：疼痛組45例，無痛組10例，表現(xiàn)為主動脈腔內(nèi)密度不均，呈腔內(nèi)新月形稍高密度影（圖3a），厚度5～40mm，提示假腔內(nèi)血栓可能。其中主動脈擴張征象，疼痛組與無痛組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0399）；其余三項單一征象疼痛組與無痛組計數(shù)資料比較，均顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。疼痛組同時合并2項及以上征象者62例（合并2項44例、3項16例、4項2例），單一征象21例（鈣斑內(nèi)移9例、內(nèi)膜片2例，主動脈擴張4例、主動脈腔內(nèi)密度增高6例），無相關(guān)征象者5例。無痛組同時合并2項征象9例（圖1～3）、3項6例，單一征象4例（鈣斑內(nèi)移2例、主動脈擴張1例、主動脈腔內(nèi)密度增高影1例）。

2.3 CT增強掃描

均清晰顯示真假腔，內(nèi)膜片撕裂位置和范圍，明確DeBakey分型。所有患者中合并心包積液9例（無痛組2例），胸腔積液14例（無痛組3例），AD破裂4例（無痛組1例），2例合并主動脈壁間血腫（無痛組1例）。累及頭臂動脈7例（無痛組4例，圖1c）、腹腔動脈或/和腸系膜上動脈4例（無痛組1例，圖3c）、腎動脈1例（無痛組0例）、髂動脈12例（無痛組4例）。

表1 107例AD患者MSCT平掃表現(xiàn)

3 討論

3.1 主動脈夾層首發(fā)癥狀的復(fù)雜多樣性

主動脈夾層是指由于各種原因?qū)е碌闹鲃用}內(nèi)膜撕裂，血液經(jīng)內(nèi)膜破口進入血管壁中層，導(dǎo)致血管壁分離，并沿長軸方向擴展，形成真假雙腔的臨床病理表現(xiàn)[2]。多數(shù)患者有典型的首發(fā)癥狀，其特征是胸部和（或）背部等處的突發(fā)劇烈疼痛，但據(jù)報道[3-5]約6%～17%的AD患者就診時無典型疼痛首發(fā)癥狀。本組AD患者中19例（17.8%）首發(fā)癥狀不表現(xiàn)為典型疼痛。由于沒有典型的疼痛癥狀或癥狀隱匿性，患者多首診于非心血管?？疲蛉狈ο鄳?yīng)警惕性，可被診斷為其他的疾病。例如當患者出現(xiàn)頭暈、暈厥、四肢麻木乏力等癥狀時，往往被被診斷為腦血管病，出現(xiàn)氣促、心慌、下肢水腫等癥狀時則更像是心臟疾病或肺部疾病，而忽略了AD可能。本組無痛性AD主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和外周動脈缺血等癥狀，初診為腦梗死、肺炎、胃腸炎等，或考慮為膽結(jié)石、腎結(jié)石等原有基礎(chǔ)疾病。文獻報道[6]無痛性AD患者首次就診時漏、誤診率較疼痛性AD高達79%。40～60歲是AD好發(fā)年齡段，男性AD發(fā)生率是女性的2～3倍。本組患者中無痛組平均年齡較疼痛組平均年齡偏大，與有關(guān)結(jié)果[6-7]相仿，而疼痛組、無痛組男性發(fā)病率分別是女性的3.63倍、1.71倍（P＞0.05）。

AD的首發(fā)癥狀與內(nèi)膜破裂的部位、撕裂范圍及分支血管受累的不同有關(guān)[8]。無痛性AD不產(chǎn)生疼痛首發(fā)癥狀的原因不十分清楚，一般認為可能是夾層病變延伸至頸部或下肢以及主動脈分支引起相應(yīng)器官缺血損害，以及夾層血腫壓迫或破入周圍組織引起不同癥狀。當AD沿著頸總動脈或無名動脈擴展時，引起腦或脊髓的急性灌注，可致相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如果患者在發(fā)病早期出現(xiàn)暈厥或嚴重的精神變化，疼痛癥狀可能會被掩蓋。本組中無痛AD患者頭暈頭痛、意識不清癥狀者均為I、II型AD。肢體乏力、麻木癥狀的出現(xiàn)可能與夾層撕裂累及鎖骨下動脈或髂動脈，造成四肢血供不足有關(guān)。如果夾層分離進展過程緩慢，慢性牽張刺激可提高痛閾而不易產(chǎn)生痛感[4]。無痛AD患者從發(fā)病至住院、住院至確診的時間明顯長于疼痛性AD患者，死亡率高于后者[3]。因此，早期診斷和及時治療非常重要。

3.2 CT平掃是無痛AD早期診斷的重要手段

臨床上無疼痛首發(fā)癥狀的AD患者常于胸腹部CT平掃等常規(guī)影像學(xué)篩查時被偶爾發(fā)現(xiàn)。內(nèi)膜片和真、假兩腔的檢出是AD影像學(xué)診斷的基礎(chǔ)。CT平掃顯示主動脈壁內(nèi)膜鈣斑內(nèi)移和撕裂的內(nèi)膜片具有診斷意義[9，10]。本組107例CT平掃中，58例（54.2%）出現(xiàn)主動脈壁內(nèi)膜鈣化內(nèi)移，鈣斑內(nèi)移5mm以上即可作為診斷依據(jù)[9]。36例（33.6%）在薄層圖像顯示主動脈腔內(nèi)撕裂的內(nèi)膜片，內(nèi)膜片呈線狀高或略高密度，清楚或模糊，增強圖像上則呈弧形線狀負影，多彎曲凸向假腔，內(nèi)膜片常呈螺旋狀延伸。主動脈管腔密度不均與AD存在明顯相關(guān)性，可作為CT診斷AD的基本征象之一[11]。本組55例（51.4%）平掃表現(xiàn)為主動脈腔內(nèi)偏心性的新月形高或略高密度影。該征象反映了真、假腔的密度差別，真、假兩腔內(nèi)由于血流速度不同或假腔內(nèi)血栓形成，假腔密度相對略高，真腔密度稍低，增強掃描真腔早期強化，與無夾層的主動脈腔連續(xù)，假腔延遲強化，且其直徑往往大于真腔。56例（52.3%）AD患者表現(xiàn)為主動脈擴張[（疼痛組42例，43.7%） vs（無痛組14例，73.7%），P＜0.05]。有作者認為[12]主動脈管徑增寬也可能是主動脈瘤附壁血栓所致或者其他原因而與AD沒有明顯相關(guān)性。但當平掃發(fā)現(xiàn)主動脈局限性擴張或粗細不均等管徑異常，尤其較年青年齡患者由于較少顯示內(nèi)膜鈣化和內(nèi)膜片，又無假腔內(nèi)血栓形成時，則該異常征象有重要的警示價值。本研究中除主動脈擴張外，其它三項征象在疼痛組、無痛組AD的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

疼痛組有69例、無痛組有14例同時顯示2項及2項以上征象，多項研究[10，12-13]表明CT平掃各征象的組合可進一步提高CT平掃診斷AD的準確性。CTA診斷AD的敏感性和特異性可達100%[14，15]，除了進一步證實有無夾層的存在，還在于進行準確的分型，明確破口的位置，更好地顯示夾層累及范圍、主要分支血管的受累情況、血栓形成及有無主動脈周圍血腫等。本組患者CTA顯示疼痛組與無痛組的DeBakey分型差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

隨著影像學(xué)檢查手段的不斷進步，AD的檢出率正逐步提高，但由于夾層累及的范圍和分支血管的不同導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的多樣化，使得AD仍較易誤診、漏診，因此特別需要警惕與AD相關(guān)的無痛性癥狀，發(fā)現(xiàn)有關(guān)CT平掃征象時應(yīng)充分考慮AD的可能性，以作出早期診斷，有助于及時采取臨床治療措施，降低病死率。

圖1 DeBakeyⅠ型 首發(fā)頭暈癥狀 1a.平掃主動脈弓擴張，線樣內(nèi)膜片（箭）；1b.CTA示內(nèi)膜片分離真、假腔；1c.夾層累及頭臂血管。

圖2 DeBakeyⅢ型 患者無癥狀胸部體檢 2a.平掃顯示內(nèi)膜鈣斑內(nèi)移（長箭）及略高密度的內(nèi)膜線（箭），主動脈增寬；2b.CTA內(nèi)膜線呈負影（箭），假腔（F）大于真腔（T）、密度低于真腔。