快速康復(fù)外科護(hù)理在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用效果

郭靜 湯素梅 袁曉珊

[摘要]目的 探討快速康復(fù)外科（FTS）護(hù)理對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）后患者恢復(fù)情況及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響。方法 選取2017年12月～2018年5月我院收治的60例LC患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。對(duì)照組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行LC，觀察組在FTS理念基礎(chǔ)上行LC；觀察兩組術(shù)后恢復(fù)情況，應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化，記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，總住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后24 h兩組C反應(yīng)蛋白（CRP）、空腹血糖（GLU）、皮質(zhì)醇（COR）及白介素-6（IL-6）水平均明顯升高，觀察組升高幅度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后3 d兩組的CRP、GLU、COR及IL-6水平與術(shù)后24 h比較降低，觀察組CRP、GLU、COR及IL-6水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 FST能明顯減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]快速康復(fù)外科；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）5（a）-0207-03

Application effect of fast-track surgery nursing in perioperative period of laparoscopic cholecystectomy

GUO Jing1 TANG Su-mei2 YUAN Xiao-shan1

1. Department of Hepatobiliary Surgery， Shenzhen Third People′s Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518000， China； 2. The First Department of Infectious Diseases， Shenzhen Third People′s Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518000， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of fast-track surgery （FTS） on recovery and stress response after laparoscopic cholecystectomy （LC）. Methods Sixty patients undergoing LC admitted to our hospital from December 2017 to May 2018 were selected and divided into the observation group and the control group according to random number table method， 30 cases in each group. The control group was performed LC on the basis of routine nursing. LC was performed in the observation group on the basis of FTS concept. Postoperative recovery and changes of stress response were observed in both groups， postoperative complications were recorded in both groups. Results The time to get out of bed， postoperative anal exhaust time， postoperative hospital stay were shorter in the observation group than those in the control group， the total hospitalization expenses were lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. C-reactive protein（CRP） in two groups 24 hours after operation， the levels of fasting blood-glucose （GLU）， cortisol （COR ）and interleukin-6 （IL-6） were significantly increased. The increase of the observation group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The CRP， GLU， COR and IL-6 of the two groups were 3 days after operation were lower than those at 24 hours after operation. The levels of CRP， GLU， COR and IL-6 in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistical difference in the total incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion FST nursing can significantly reduce postoperative stress response， promote postoperative recovery， shorten hospitalization time and reduce the economic burden of patients. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Fast-track surgery； Laparoscopy； Cholecystectomy； Stress response

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為治療膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，能明顯降低手術(shù)對(duì)患者帶來(lái)的創(chuàng)傷及對(duì)機(jī)體的影響。研究表明[1]，LC術(shù)后患者機(jī)體仍會(huì)出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，這可能與圍術(shù)期護(hù)理方式有關(guān)。傳統(tǒng)的護(hù)理方式在胃腸道準(zhǔn)備、引流管放置及護(hù)理等方面可能造成術(shù)后機(jī)體高應(yīng)激狀態(tài)。快速康復(fù)外科（FTS）在近年來(lái)被越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床護(hù)理中，該理念通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期處理措施，大大減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)中痛苦感，促進(jìn)患者早日康復(fù)[2-3]。本研究旨在探討FTS對(duì)LC術(shù)后患者恢復(fù)情況及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響，為臨床提供科學(xué)借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年12月～2018年5月我院收治的60例LC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合LC適應(yīng)證診斷標(biāo)準(zhǔn)，家屬知情同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性膽囊炎患者；膽囊腫瘤者；術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）患者，合并嚴(yán)重心肝肺腎功能不全者；其他不適合納入本研究的情況。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。觀察組中，男17例，女13例；年齡23～55歲，平均（42.47±5.81）歲；膽囊結(jié)石14例，膽囊息肉9例，慢性膽囊炎7例。對(duì)照組中，男19例，女11例；年齡22～61歲，平均（43.11±6.04）歲；膽囊結(jié)石12例，膽囊息肉13例，慢性膽囊炎5例。兩組的性別、年齡、疾病種類(lèi)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

兩組均嚴(yán)格按照腹腔鏡操作規(guī)范順利完成LC。

對(duì)照組圍術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理方式，具體措施如下。完善術(shù)前準(zhǔn)備，告知患者手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)間；術(shù)前12 h禁食，6 h禁水，留置胃管、導(dǎo)尿管及清潔灌腸；術(shù)后禁食水，待肛門(mén)排氣后方可少量進(jìn)流食；疼痛甚者給予鎮(zhèn)痛藥；恢復(fù)腸蠕動(dòng)后拔出胃管，術(shù)后24～48 h視引流量及性質(zhì)拔出引流管。

觀察組圍術(shù)期采用FTS模式，具體措施如下。①患者入院當(dāng)天給予疾病宣教，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（NRS2002）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，當(dāng)評(píng)分≥3分給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持；進(jìn)行圍術(shù)期血糖管理；完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前30 min給予預(yù)防性抗生素，術(shù)中給予必要的保溫措施，靜脈液體給予加熱至35度再輸入，沖洗液溫度維持在40℃左右；術(shù)后48 h內(nèi)給予硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；術(shù)后6 h患者在床上主動(dòng)活動(dòng)四肢，每3 h翻身1次，術(shù)后24 h開(kāi)始下床活動(dòng)，術(shù)后6 h可進(jìn)少量水，逐步在3 d內(nèi)過(guò)渡至正常飲食。②護(hù)士于術(shù)前嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后給予半臥位休息，抬高床頭，患者咳嗽時(shí)用手按壓支撐傷口，觀察患者排氣情況；術(shù)后第2天協(xié)助患者下床活動(dòng)，飲食逐步過(guò)渡至半流食；在3 d內(nèi)過(guò)渡至正常飲食。

1.3觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①記錄兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及總住院費(fèi)用；②分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d空腹抽取患者靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀（西門(mén)子公司，型號(hào)：KHA-380）測(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP）、空腹血糖（GLU），采用放射免疫測(cè)定皮質(zhì)醇（COR）（試劑購(gòu)自廣東晶美生物技術(shù)有限公司，批號(hào)：20160911）；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定白介素-6（IL-6），（試劑購(gòu)自上海科華生物科技有限公司，批號(hào)20150819）；③記錄兩組術(shù)后出現(xiàn)切口感染、腹腔膿腫、膽管損傷、惡心嘔吐等并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后指標(biāo)的比較

觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，總住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

治療前兩組的CRP、GLU、COR及IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24 h兩組的CRP、GLU、COR及IL-6水平均明顯升高，觀察組升高幅度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后3 d兩組的CRP、GLU、COR及IL-6水平與術(shù)后24 h比較降低，觀察組CRP、GLU、COR及IL-6水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

術(shù)后觀察組出現(xiàn)1例切口感染、2例惡心嘔吐，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%；對(duì)照組出現(xiàn)1例切口感染，3例惡心嘔吐，總發(fā)生率為13.33%；兩組均未出現(xiàn)膽管損傷、腹腔膿腫情況，并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

LC引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)貫穿整個(gè)圍術(shù)期，是影響手術(shù)效果及預(yù)后的重要因素[4]。機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)本身是一種對(duì)外界刺激的保護(hù)性反應(yīng)，但過(guò)度的應(yīng)激狀態(tài)會(huì)引起促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素分泌增多，對(duì)機(jī)體造成不同程度的損害，也不利于術(shù)后恢復(fù)[5-6]。FTS作為一種新型的外科護(hù)理理念，包括圍術(shù)期護(hù)理、早期恢復(fù)、綜合優(yōu)化外科學(xué)，目的是提高手術(shù)安全性和加速患者術(shù)后康復(fù)[7]。將FTS理念引入LC圍術(shù)期護(hù)理，對(duì)促進(jìn)患者早期恢復(fù)有重要意義。

FTS理念下的護(hù)理強(qiáng)調(diào)前期對(duì)患者行心理疏導(dǎo)，減輕患者生理性緊張焦慮情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信念，提高治療配合度；圍術(shù)期強(qiáng)調(diào)攝取高營(yíng)養(yǎng)食物，確保營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示 FTS理念下的護(hù)理能加速患者術(shù)后康復(fù)，進(jìn)而縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，與張延英[8]報(bào)道一致。分析認(rèn)為：①FTS理念強(qiáng)調(diào)的術(shù)后早進(jìn)食可刺激患者飲食系統(tǒng)，快速恢復(fù)腸功能，降低代謝性損傷發(fā)生率，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能更好的為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，降低腸道菌群感染發(fā)生率[9]；②術(shù)后早期活動(dòng)能促進(jìn)全身血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成及促進(jìn)腸功能恢復(fù)；③ LC術(shù)后疼痛是常見(jiàn)的臨床癥狀，給予必要的鎮(zhèn)痛處理，有助于緩解患者焦慮抑郁的負(fù)面情緒，而促進(jìn)患者康復(fù)。

手術(shù)本身對(duì)機(jī)體是一種創(chuàng)傷，會(huì)引起能量過(guò)度消耗、代謝紊亂，兒茶酚胺分泌過(guò)多抑制胰島素分泌，導(dǎo)致糖代謝紊亂，GLU水平升高[10]；COR是一種糖皮質(zhì)激素，當(dāng)機(jī)體處于創(chuàng)傷、疾病、緊張條件下，刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，引起糖皮質(zhì)激素釋放增多，從而引發(fā)COR濃度升高[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h兩組的CRP、GLU、COR及IL-6水平均明顯升高，觀察組升高低于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后3 d兩組的CRP、GLU、COR及IL-6水平與術(shù)后24 h比較降低，觀察組CRP、GLU、COR及IL-6水平低于對(duì)照組（P<0.05），提示FTS理念護(hù)理能明顯減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者恢復(fù)，與李艷利[12]報(bào)道一致；FTS注重與患者溝通，在科學(xué)數(shù)據(jù)支撐下縮短患者早期活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間，避免過(guò)多液體輸入，多種途徑達(dá)到消除患者應(yīng)激狀態(tài)的目的[13]。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示FTS理念下的護(hù)理方式有較高的安全性[14-15]。

綜上所述，F(xiàn)ST護(hù)理能明顯減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-08-24 本文編輯：崔建中）