椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄的效果

過艾

[摘要]目的 探討椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄的效果。方法 選取2016年1～12月我院收治的80例腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄老年患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（40例）與對照組（40例），對照組采用全身麻醉下行次全切開椎板減壓聯(lián)合內(nèi)固定融合手術(shù)治療，觀察組采用局部麻醉下行椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)治療。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、腰椎Macnab評分、日常生活能力量表（ADL）評分及腰、腿疼痛模擬視覺量表（VAS）評分。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間顯著短于對照組，切口長度顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療3、6個(gè)月后，觀察組的腰、腿VAS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的腰椎Macnab評分優(yōu)良率為95.00%，顯著高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的ADL評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄，可提高手術(shù)治療效果，緩解患者的疼痛，逐漸恢復(fù)腰椎活動(dòng)功能，改善患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]椎間孔鏡；腰椎間盤突出；側(cè)隱窩狹窄；老年患者；疼痛程度；日常生活能力

[中圖分類號(hào)] R274.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）5（a）-0119-04

Effect of intervertebral foraminal endoscope in the treatment of lumbar disc herniation complicated with lateral recess stenosis in the elderly

GUO Ai

Department of Orthopedics， Fuzhou Fifth Hospital， Jiangxi Province， Fuzhou 344000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of intervertebral foraminal endoscope in the treatment of lumbar disc herniation complicated with lateral recess stenosis in the elderly. Methods Eighty elderly patients with lumbar intervertebral disc herniation and lateral recess stenosis admitted to our hospital from January to December 2016 were selected as the research objects， they were divided into observation group （40 cases） and control group （40 cases） according to random number table method， the control group was treated with subtotal laminectomy and decompression combined with internal fixation and fusion under general anesthesia， while the observation group was treated with endoscopic lumbar discectomy under local anesthesia. The operation time， incision length， intraoperative bleeding volume， Macnab score of lumbar spine， ADL score and VAS score of lumbar and leg pain were compared between the two groups. Results The operation time of the observation group was significantly shorter than that of the control group， the incision length was significantly shorter than that of the control group， and the amount of bleeding during the operation was significantly less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 3 and 6 months of treatment， the VAS scores of waist and leg in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of Macnab score of lumbar spine in the observation group was 95.00%， which was significantly higher than 80.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The ADL scores of the observation group were significantly higher than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The use of intervertebral foraminal endoscope in the treatment of senile lumbar disc herniation with lateral recess stenosis can improve the surgical effect， alleviate the pain of patients， gradually restore lumbar motor function， and improve the quality of life of patients.

[Key words] Intervertebral foraminal endoscope； Lumbar disc herniation； Lateral recess stenosis； Elder patients； Pain degree； Daily living ability

腰間盤突出集中于老年群體中，主要由髓核突出、腰椎間盤變性等原因所致，患者下肢麻木，且均伴有不同程度的疼痛，身體耐受程度降低，極易并發(fā)多種疾病，其中側(cè)隱窩狹窄是其典型并發(fā)癥之一[1]，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。既往主要采用開放術(shù)式進(jìn)行治療，于后路減壓實(shí)施椎間盤髓摘除術(shù)，雖具有一定療效，但對患者脊柱后柱結(jié)構(gòu)造成破壞，影響脊柱穩(wěn)定性，且在手術(shù)進(jìn)行中易致患者出現(xiàn)硬膜撕裂、神經(jīng)損傷等不良現(xiàn)象，預(yù)后不佳[2]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，椎間孔鏡在微創(chuàng)技術(shù)的推動(dòng)下逐漸建立并完善，在治療椎間盤以及側(cè)隱窩狹窄等應(yīng)用中獲得了普遍認(rèn)可。本研究主要探討椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1～12月我院收治的80例腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄老年患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（40例）與對照組（40例）。對照組中，男22例，女18例；年齡62～87歲，平均（74.38±6.29）歲；病程0.6～10年，平均（5.76±1.24）年。觀察組中，男25例，女15例；年齡63～86歲，平均（74.53±6.84）歲；病程0.5～10年，平均（5.42±1.19）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)CT、MRI技術(shù)檢測均確診為腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄病癥；均表現(xiàn)出肢體麻木以及陣痛癥狀者；所有患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等嚴(yán)重臟器損傷疾病者；存在血液循環(huán)障礙者；存在其他類型腰椎間盤炎性疾病者；后縱韌帶骨化嚴(yán)重者；精神異常無法正常溝通者。

1.2方法

對照組接受次全切開椎板減壓聯(lián)合內(nèi)固定融合手術(shù)進(jìn)行治療，具體步驟如下?；颊咝腥砺樽砗髿夤懿骞?，保持俯臥位，采用軟墊或枕頭墊空腹部。通過X線掃描病變部位，以病變部位為中心，于皮膚表面做4～6 cm長切口，沿病變一側(cè)對椎盤肌肉實(shí)施剝離，充分暴露病變椎間板間隙。在顯微鏡視野下摘除期間殘余髓核組織，切除黃韌帶及部分椎板骨質(zhì)。使用尖頭咬骨擴(kuò)大椎間孔狹窄處，隨后清除側(cè)隱窩中增生組織，盡可能擴(kuò)大側(cè)隱窩。剪碎并切除椎間板骨質(zhì)，填充于椎間融合器中，并將其置入椎間隙中，實(shí)施固定操作，沖洗引流，在完成以上工作后逐層縫合傷口。

觀察組采用局部麻醉下行椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)進(jìn)行治療，具體步驟如下。實(shí)施全身麻醉后，完成氣管插管工作，保持側(cè)臥位，墊高腰下方。通過C型臂或X線掃描檢查結(jié)果確定患者病變部位。在X線圖像顯示下，于病變椎間隙下位椎體上關(guān)節(jié)處插入穿刺針，插入導(dǎo)絲，使用磨骨鉆沿導(dǎo)絲方向擴(kuò)大孔隙，將擴(kuò)張?zhí)坠芘c工作套管插入其中，其中工作套管直至硬膜外間隙。依據(jù)X線掃描結(jié)果觀察套管插入位置是否合適，確認(rèn)后置入德國狼牌椎間盤孔鏡，于鏡下分離神經(jīng)根組織及突出物，剝離突出髓核組織，使用射頻電髓核組織消除部分殘余髓核組織。擴(kuò)大側(cè)隱窩，觀察神經(jīng)根是否活動(dòng)良好，之后取出椎間孔鏡與工作套管，關(guān)閉切口放置引流管。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、腰椎Macnab評分、日常生活能力（ADL）評分及腰、腿模擬視覺量表（VAS）評分。①兩組患者手術(shù)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、切口長度和手術(shù)時(shí)間。②兩組患者腰、腿疼痛視覺模擬量表（VAS）評分，取一條10 cm線，從頭部至尾部每隔1 cm做一處標(biāo)記，0表示無疼痛，10表示劇烈疼痛，從0～10 cm疼痛程度加重，讓患者在直線段或尺上標(biāo)出自己疼痛的相應(yīng)位置，然后用尺子測量出疼痛強(qiáng)度的評分，得分越高，患者疼痛程度越劇烈。③術(shù)后采用改良Macnab方法評價(jià)其治療優(yōu)良率，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。優(yōu)：各項(xiàng)癥狀與體征基本完全消失，完全適應(yīng)原來工作與生活；良：癥狀明顯緩解，表現(xiàn)較輕，活動(dòng)受到一定限制，但不影響正常生活與工作；可：各項(xiàng)臨床癥狀減輕，多數(shù)活動(dòng)受到限制，無法進(jìn)行正常生活與工作；差：經(jīng)檢查存在神經(jīng)根損傷，且反復(fù)出現(xiàn)并發(fā)癥。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④采用日常生活能力量表（ADL）評分對患者日常生活能力進(jìn)行評估。該量表主要包括上下樓梯、洗澡、穿衣、修飾等10項(xiàng)，結(jié)果分為4級(jí)，0級(jí)：生活能夠自理，不需要他人幫助；1級(jí)：能夠獨(dú)立完成部分日?；顒?dòng)，仍需要一定幫助；2級(jí)：需要極大幫助才可以完成日?；顒?dòng)；3級(jí)：大部分日?；顒?dòng)均無法完成或者完全需要?jiǎng)e人照顧。采取百分制，得分越高，患者日常生活能力越強(qiáng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組術(shù)中出血量顯著少于對照組，切口長度顯著短于對照組，手術(shù)時(shí)間顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)前后腰、腿VAS評分的比較

術(shù)前，兩組患者的腰、腿VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3、6個(gè)月，兩組患者的腰、腿VAS評分顯著低于治療前，觀察組的腰、腿VAS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)后優(yōu)良率的比較

觀察組的術(shù)后優(yōu)良率為95.00%，顯著高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者ADL評分的比較

術(shù)前，觀察組的ADL評分為（71.43±5.39）分、對照組的ADL評分為（70.86±5.76）分，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.457，P=0.324）；術(shù)后，觀察組的ADL評分為（91.47±10.73）分、對照組的ADL評分為（80.16±8.52）分，觀察組的ADL評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.011，P=0.000）；術(shù)后，兩組患者的ADL評分顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.555、5.728，P=0.000、0.000）。

3討論

側(cè)隱窩位于側(cè)椎管位置，為椎體孔兩側(cè)向內(nèi)陷入部分，朝下方向形成脊神經(jīng)通道，相續(xù)于椎間孔[3-4]，前后分別為椎體后緣、上關(guān)節(jié)前突和椎弓根連接處，內(nèi)側(cè)入口相當(dāng)于上關(guān)節(jié)突前緣。側(cè)隱窩是椎管最狹窄部分，深度與矢徑橫徑大小呈成比，與橫徑大小成反比，當(dāng)側(cè)隱窩處于卡壓狀態(tài)時(shí)[5]，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)腰腿疼痛。經(jīng)臨床分析，引起側(cè)隱窩狹窄原因具有多樣性，其中最典型的為腰椎間盤突出[6-7]。腰間盤突出并側(cè)隱窩狹窄主要在老年人群中居多，男性患者略多，患者神經(jīng)根受到壓迫增粗[8]，更有甚者出現(xiàn)明顯壓痕，對周圍神經(jīng)根造成牽扯作用，體現(xiàn)在臨床上即產(chǎn)生明顯疼痛，與單純腰椎間盤突出患者腰腿疼痛相比明顯加重[8]。以往傳統(tǒng)治療常于全身麻醉下行次全切開椎板減壓聯(lián)合內(nèi)固定融合手術(shù)，步驟操作成熟，與切除手術(shù)原理相同，獨(dú)特之處為采用較小工作通道代替廣泛手術(shù)操作范圍，通過手術(shù)切口擴(kuò)大側(cè)隱窩，實(shí)現(xiàn)減壓的目的[9-11]。但后路手術(shù)易破壞脊柱后方，降低腰椎穩(wěn)定性，脊椎生物學(xué)失衡，且該種手術(shù)方式極有可能引發(fā)神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂等并發(fā)癥[12]，不利于患者術(shù)后康復(fù)。

椎間孔鏡手術(shù)采取獨(dú)特側(cè)路治療方式，繞開椎管瘢痕組織，在顯微鏡下清楚顯現(xiàn)神經(jīng)根以及血管組織[13]，準(zhǔn)確分離粘連神經(jīng)，直接達(dá)到所需部位，避開脊柱后方免遭破壞或者產(chǎn)生較小損傷，患者預(yù)后良好[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后優(yōu)良率為95.00%，顯著高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與以上分析一致。在具體實(shí)施椎間孔鏡治療時(shí)，需根據(jù)不同患者不同圖像顯示調(diào)整穿刺路線，對患處穿刺路徑以及治療靶點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)規(guī)劃，具體明確手術(shù)目標(biāo)與范圍，減少對神經(jīng)根的損傷，棘旁肌肉剝離少，主要切除部位為退變性增生組織與突出椎間盤組織，未對肌肉骨骼平衡系統(tǒng)產(chǎn)生影響，擴(kuò)大椎間孔隙，有效保護(hù)神經(jīng)根組織，且不會(huì)對周旁組織產(chǎn)生損傷，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，患者術(shù)后康復(fù)速度快。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量顯著少于對照組，切口長度顯著短于對照組，手術(shù)時(shí)間顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的腰、腿VAS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示采用椎間孔鏡治療能夠減少手術(shù)治療對機(jī)體產(chǎn)生的不必要的損傷，提高手術(shù)治療安全性，治療效果穩(wěn)定，減輕患者治療疼痛。同時(shí)患者在術(shù)后能夠及早進(jìn)行功能訓(xùn)練，增強(qiáng)四肢活動(dòng)度，防止發(fā)生神經(jīng)根粘連，有助于肢體恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的ADL評分顯著高于對照組（P<0.05）。提示椎間孔鏡治療能夠減輕對肢體功能的損傷，保障患者的日?；顒?dòng)能力。

綜上所述，采用椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄，患者術(shù)中出血量少，可縮短手術(shù)治療時(shí)間，緩解患者的腰腿疼痛程度，恢復(fù)腰椎活動(dòng)能力，有助于患者早日適應(yīng)正常生活與工作，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2018-12-06 本文編輯：劉克明）