針刺治療腦卒中后吞咽困難臨床研究概況

孟蘇華，尚孟昊，尚軍

（1.平度市國醫(yī)堂綜合門診部，山東平度 266700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)針推學(xué)院2015級(jí)3班，北京 100029）

吞咽困難由于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束或皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)受損，后組顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核失去上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配調(diào)節(jié)，造成假性球麻痹而引發(fā)，臨床癥狀為吞咽困難與飲水嗆咳，對(duì)患者攝食能力以及構(gòu)音能力存在嚴(yán)重的影響，不利于患者的康復(fù)，且容易引發(fā)吸入性肺炎或營養(yǎng)不良，預(yù)后效果不理想，為此必須做好治療工作[1]。而在常規(guī)西醫(yī)治療的情況下，普遍采用藥物與肢體功能訓(xùn)練方案干預(yù)，雖有一定效果，但并不理想，為探究更為有效的治療方案，該次以2013年1月—2018年6月為研究時(shí)段，引入針刺方案，以該院收治腦卒中后吞咽困難患者為研究對(duì)象，對(duì)比分析了常規(guī)治療方案與聯(lián)合針刺治療的臨床效果，結(jié)果顯示針刺方案更為理想，故現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇平度市中風(fēng)偏癱針灸醫(yī)院收治腦卒中后吞咽困難患者計(jì)56例，隨機(jī)分為采用常規(guī)治療方案對(duì)照組（n=28）與聯(lián)合針刺方案治療實(shí)驗(yàn)組（n=28），治療方案與平度市國醫(yī)堂綜合門診部聯(lián)合開展。對(duì)照組中男 12例，女 16例，年齡 46～78歲，年齡均數(shù)（68.4±5.2）歲，病程 20～83 d，病程均數(shù)（47.5±11.5）d，包括腦梗塞19例，腦出血9例，實(shí)驗(yàn)組中男13例，女15例，年齡 47～79 歲，年齡均數(shù)（67.5±5.7）歲，病程 20～82 d，病程均數(shù)（47.1±13.4）d，包括腦梗塞 18例，腦出血 10例，兩組患者基礎(chǔ)資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性。納入患者均經(jīng)頭顱CT與MRI確診，并伴隨假性球麻痹癥狀，最后簽訂知情通知書。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者伴隨典型吞咽困難癥狀，包括飲水嗆咳、構(gòu)音障礙以及聲音沙啞等。（2）仍然存在咽反射，未見舌肌萎縮以及震顫。（3）病理性腦干反射為陽性。（4）認(rèn)知功能及精神狀態(tài)，可參與該次研究。（5）腦卒中史在兩次及其以下。（6）洼田式飲水評(píng)分在2分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能障礙，且精神狀態(tài)不理想。（2）屬于真性球麻痹。（3）有假性球麻痹癥狀在20 d之內(nèi)。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)方案治療，包括西藥治療與康復(fù)訓(xùn)練：（1）藥物治療，以胞二磷膽堿靜脈滴注，劑量控制為0.5 g，配比250 mL葡萄糖注射液，1次/d，維持給藥4周。并以20%甘露醇250 mL靜脈滴注，2次/d，脫水治療7 d以后將劑量降低為125 mL，持續(xù)用藥7 d，期間做好對(duì)患者血糖、血壓等的控制工作。（2）康復(fù)訓(xùn)練，首先進(jìn)行吸吮訓(xùn)練，在患者示指上帶好橡膠套，而后將其置入患者口中，指導(dǎo)患者模仿吸吮動(dòng)作。其次進(jìn)行喉部抬高訓(xùn)練，將患者的收治放在訓(xùn)練這甲狀軟骨上緣位置，而后訓(xùn)練者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，讓患者感受甲狀軟骨的運(yùn)動(dòng)規(guī)律，而后要求其對(duì)著鏡子以手摸住制劑的甲狀軟骨上緣，而后模仿完成吞咽動(dòng)作，待到患者充分掌握了吸吮與后抬高技巧后，要求其在吸吮的同時(shí)進(jìn)行頭部抬高訓(xùn)練，確保兩個(gè)動(dòng)作協(xié)調(diào)完成，自發(fā)的產(chǎn)生吞咽行為[2]。還需做好對(duì)患者咽喉部位的冷刺激，加強(qiáng)空吞咽反射訓(xùn)練，提高患者吞咽動(dòng)作的力度。可以冰凍的無菌棉棒蘸取無菌水，對(duì)患者的軟腭、舌根與咽喉后壁給以冷刺激，而后進(jìn)行吞咽動(dòng)作訓(xùn)練，每次訓(xùn)練的時(shí)間控制為30 min，每天訓(xùn)練2次。如果患者伴隨嚴(yán)重的吞咽障礙問題，需要留置胃管，但考慮胃管可能對(duì)患者的食管括約肌造成損傷，可能出現(xiàn)反流等問題，容易帶來誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，故將胃管的長度控制在55～70 cm范圍內(nèi)，即耳垂—鼻翼—?jiǎng)ν弧獙?dǎo)管波段的長度，以減少食物反流的發(fā)生率，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，且在鼻飼的過程中，控制好每餐量，不宜過多，以200 mL/次為宜，且飼食時(shí)間應(yīng)該控制在20～30 min，食物溫度控制為 38℃～40°C，4～6 次/d。 在鼻飼的過程中，體位以半臥位或坐位為宜，可抬高床頭40°～50°，進(jìn)食完畢后，應(yīng)該維持該體位30 min，防止食物反流。

實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用針刺方法進(jìn)行治療，治療選穴：選取天突、廉泉、上廉泉為主穴，選取風(fēng)池雙、完骨雙、復(fù)溜雙、足三里雙、豐隆雙為配穴；治療時(shí)患者取仰頭位，皮膚常規(guī)消毒后，應(yīng)用0·35 mm×60 mm毫針針刺天突、廉泉、上廉泉三穴，針刺天突穴，垂直進(jìn)針，進(jìn)針3～4分后沿著患者胸骨柄內(nèi)緣逐漸進(jìn)針至2寸，要求出現(xiàn)較強(qiáng)烈的脹痛感，針刺廉泉穴，垂直進(jìn)針1.5寸，要求出現(xiàn)較強(qiáng)的麻脹感，針刺上廉泉，使針尖呈45°角斜向舌根部，進(jìn)針2寸，同樣使舌根部出現(xiàn)強(qiáng)烈的麻脹感，以上三穴針刺時(shí)均采用平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)手法，得氣后即將針退出，不留針。配穴針刺治療時(shí)取仰臥位，選用0.30 mm×40 mm毫針針刺治療，除完骨穴平行進(jìn)針1寸，余者均垂直進(jìn)針1.2～1.5寸，治療時(shí)均采用提插捻轉(zhuǎn)手法，盡量使患者出現(xiàn)麻脹等感覺，以上治療留針30 min，每10 min行針1次，每天治療1次，10次為一療程。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比干預(yù)前后洼田式飲水評(píng)分，以一杯30 mL溫水進(jìn)行測試，取平坐位，如患者可順利1次飲完，判定為1分，分兩次飲完，未見嗆咳，判定為2分，1次飲完但伴隨嗆咳，判3分，兩次飲完，伴隨嗆咳，判4分，難以全部下咽，伴隨頻繁的嗆咳，判定5分。（2）對(duì)比臨床里療效，分顯效、有效、無效，其中吞咽障礙顯著改善，洼田式飲水評(píng)分小于等于2分，判定為顯效，癥狀改善，洼田式飲水評(píng)分為3分，判定為顯效，未見顯著改善，評(píng)分在3分以上，判定為無效[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)資料均在Excel預(yù)處理的基礎(chǔ)上，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，用 t檢驗(yàn)，設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 洼田式飲水評(píng)分

兩組患者治療前洼田式飲水評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后實(shí)驗(yàn)組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 1。

表1 兩組患者干預(yù)前后洼田式飲水評(píng)分對(duì)比表[（），分]

表1 兩組患者干預(yù)前后洼田式飲水評(píng)分對(duì)比表[（），分]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后t值 P值對(duì)照組（n=28）實(shí)驗(yàn)組（n=28）t值P值4.11±0.44 4.15±0.49 0.321 4 0.749 1 3.03±0.68 1.85±0.54 7.190 8 0.000 0 7.055 9 16.690 7 0.000 0 0.000 0

2.2 臨床療效

實(shí)驗(yàn)組治療總有效率及其顯效率均明顯高于對(duì)照組，，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見表 2。

表2 兩組患者臨床療效組間對(duì)比表[n(%)]

3 討論

腦卒中屬于臨床常見疾病，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因，病情危急且進(jìn)展迅速，雖然隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腦卒中的搶救成功率已經(jīng)有效顯著提升，但患者治療后仍然普遍會(huì)伴有較多并發(fā)癥，吞咽障礙屬于臨床中常見的卒中后遺癥，對(duì)患者的日常生活質(zhì)量存在嚴(yán)重的不良影響。從中醫(yī)角度看，吞咽障礙可歸為“中風(fēng)”“喉痹”等范疇，《金匱要略》中指出，邪入于臟，舌即難言，口吐涎。腦卒中患者普遍為中老年人，身體機(jī)能水平明顯下降，體質(zhì)虛弱，肝腎不足，水不涵木，氣血匱乏而難以養(yǎng)舌根，繼而造成咽喉位置經(jīng)絡(luò)不通，進(jìn)而吞咽障礙。對(duì)于該病，癥在咽喉，病位在腦，《銅人腧穴針灸突經(jīng)》中認(rèn)為，針刺天突穴可起到改善胸中氣噎，舌下急的效果，配合廉泉可治舌根急縮，進(jìn)食困難，以該兩穴為主穴，可起到陰陽協(xié)調(diào)，補(bǔ)精填髓的功效。文獻(xiàn)指出，在針刺天突穴的過程中，鋇餐移動(dòng)的速度明顯增加，且其與廉泉穴均處在神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)域之中，故針灸上述穴為可刺激神經(jīng)系統(tǒng)，提高其興奮性，進(jìn)而促進(jìn)舌喉部位的運(yùn)動(dòng)。配合針刺次穴，則可進(jìn)一步促進(jìn)機(jī)體的血液循環(huán)，提高機(jī)體的免疫能力，有助于緩解患者腦組織的損傷，并加快神經(jīng)遞質(zhì)功能的恢復(fù)，提高其雙向傳導(dǎo)能力，有利于新突觸的建立，進(jìn)而促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。本次研究中，實(shí)驗(yàn)組患者在采用針刺方案干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組洼田式飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），代表該方案療效理想。綜上所述，對(duì)腦卒中后吞咽困難患者，采用針刺方案治療療效理想，可促進(jìn)患者咽喉吞咽功能的恢復(fù)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。