精神病學(xué)無(wú)法治愈的傲慢

編譯 傳植

精神疾病的生物學(xué)基礎(chǔ)仍迷霧重重，而精神病醫(yī)師們對(duì)此矢口否認(rèn)。

心靈維修工：精神病學(xué)無(wú)法找出精神疾病的生物學(xué)基礎(chǔ)

1886年，紐約法醫(yī)協(xié)會(huì)期刊編輯克拉克·貝爾（Clark Bell）向普林尼·厄爾（Pliny Earle）醫(yī)師提出了一個(gè)讀者們都相當(dāng)感興趣的問(wèn)題：究竟哪一種精神疾病能稱(chēng)得上真實(shí)存在？厄爾作為精神病醫(yī)師已經(jīng)執(zhí)業(yè)了50年，期間給醫(yī)學(xué)生開(kāi)設(shè)了有關(guān)精神疾病的課程，參與建立了第一個(gè)精神病醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)組織，也是美國(guó)首批私人開(kāi)業(yè)的精神醫(yī)生。他也運(yùn)營(yíng)著幾家精神病院，并在其中嘗試了一些新療法，譬如對(duì)精神疾病患者進(jìn)行教育。顯而易見(jiàn)，如果要回答貝爾的問(wèn)題，普林尼·厄爾會(huì)是不二之選。

然而厄爾的回信并沒(méi)有令貝爾滿意?！艾F(xiàn)階段就我們所知，”他在信中寫(xiě)道，“我們不能根據(jù)病理基礎(chǔ)對(duì)任何精神疾病進(jìn)行分類(lèi)，原因很簡(jiǎn)單，我們對(duì)這些疾病的病理基礎(chǔ)幾乎一無(wú)所知?！倍驙栂氡貙?duì)此也相當(dāng)悲觀，在他的職業(yè)生涯中，看到醫(yī)學(xué)從依賴(lài)傳統(tǒng)和經(jīng)驗(yàn)的學(xué)科，演變成一門(mén)基于科學(xué)的學(xué)科。醫(yī)生們過(guò)去曾通過(guò)放血療法和芥末膏藥來(lái)治療瘧疾和水腫，甚至對(duì)這些疾病本身的定義都相當(dāng)模糊。厄爾所在的時(shí)代，醫(yī)生們已經(jīng)鑒定出了這些疾病的生物學(xué)病因，并據(jù)此發(fā)明了疫苗。而對(duì)于精神疾患，精神病醫(yī)師們只猜測(cè)其起源于腦，厄爾也深知不能通過(guò)顯微鏡看到病患們痛苦的原因。精神病醫(yī)師們仿佛停留在了過(guò)去，只能通過(guò)厄爾強(qiáng)調(diào)的所謂“從外在癥狀進(jìn)行判斷的、顯然的精神狀況”來(lái)進(jìn)行診斷和治療。

安妮·哈林頓（Anne Harrington）在她的著作《心靈維修工：探究精神疾病生物學(xué)的困頓之路》（Mind Fixers: Psychiatry’s Troubled Search for the Biology of Mental Illness）中，描述了將精神病學(xué)現(xiàn)代化的種種嘗試。正如書(shū)的副標(biāo)題所言，這一過(guò)程絕不是一帆風(fēng)順的，甚至可以說(shuō)，這是個(gè)從期許墜入絕望的故事：曾經(jīng)看似奇跡般有效的療法，如今看來(lái)是如此野蠻；而令人躊躇滿志的公共健康政策，最終卻成為一場(chǎng)災(zāi)難。

哈林頓書(shū)中的一些故事我們耳熟能詳，譬如伊格斯·莫尼茲（Egas Moniz）發(fā)明了腦葉切除術(shù)，并在1949年因此獲得諾貝爾獎(jiǎng)；同一時(shí)期，沃爾特·弗里曼（Walter Freeman）周游美國(guó)，用以冰錐為原型的手術(shù)器械對(duì)精神病院中悲慘的精神病人進(jìn)行手術(shù)。哈林頓還發(fā)掘出一些鮮為人知的歷史，像在19世紀(jì)30年代，胰島素曾被用于治療精神病，醫(yī)生們希望精神病人從胰島素昏迷中醒來(lái)后，疾患會(huì)被治愈。她也給了我們看待歷史的一些新角度，像對(duì)于19世紀(jì)60和70年代的精神病人去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)，她提出了令人信服的說(shuō)法：這次運(yùn)動(dòng)并非由那些確信一些氯丙嗪就能治愈患者的精神病醫(yī)師（他們樂(lè)于開(kāi)些藥就解決問(wèn)題）帶頭的，而是由弗洛伊德學(xué)派挑起大梁的：19世紀(jì)50年代，許多抗精神病藥物問(wèn)世，而精神分析學(xué)家察覺(jué)到他們的技術(shù)結(jié)合藥物，能更好地在門(mén)診治療患者。

在哈林頓的描述中，從冰浴到百憂解，技術(shù)的發(fā)明者與追隨者無(wú)一例外地吹噓其偉大。這不無(wú)道理，有些人確實(shí)在從胰島素昏迷中醒來(lái)后不再有幻覺(jué)；也有些人在一輪電休克療法或抗抑郁藥物治療后，不再受?chē)?yán)重抑郁癥的困擾。但幾乎每次在一種新療法出現(xiàn)后，就會(huì)出現(xiàn)事故，也沒(méi)有人出面解釋?，F(xiàn)如今，我們對(duì)幾乎所有精神疾病的病理學(xué)基礎(chǔ)仍然與1886年一樣一無(wú)所知——不過(guò)無(wú)可厚非，腦是宇宙中最為復(fù)雜的物體之一。即使精神病醫(yī)師使用著形形色色的療法，也沒(méi)有任何人能夠闡明其療法的生物學(xué)基礎(chǔ)。

隨之而來(lái)的問(wèn)題就是，精神病醫(yī)師們也不能明確哪種患者和什么情況下這些療法有效。因此，精神病醫(yī)師有時(shí)會(huì)給抑郁癥患者開(kāi)安定類(lèi)藥物，而有時(shí)給焦慮癥患者開(kāi)抗抑郁藥物。精神病學(xué)是經(jīng)驗(yàn)主義的，從業(yè)醫(yī)師們依據(jù)自己或同事們的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療，這似乎與普林尼·厄爾時(shí)代如出一轍。然而，卻少有人指出：精神病學(xué)這門(mén)學(xué)科過(guò)于依靠醫(yī)學(xué)科學(xué)權(quán)威，有時(shí)甚至缺乏足夠的科學(xué)證據(jù)，而其歷史關(guān)鍵詞不僅僅有希望和失望，也有無(wú)法治愈的傲慢。

這一關(guān)鍵詞沒(méi)有出現(xiàn)在哈林頓的書(shū)中，歷史上卻是一目了然：一個(gè)個(gè)狂熱的醫(yī)生最后不得不承認(rèn)自己理論的錯(cuò)誤。哈林頓最初就亮出了自己的觀點(diǎn)：要保持克制力?！坝⑿郯愕囊患要?dú)大和不接受任何質(zhì)疑的權(quán)威雖然讓我們感到暫時(shí)的滿足，”她在書(shū)中寫(xiě)道，“但其結(jié)果卻是——目光狹隘、互相揭丑、陷入僵局?！惫诸D實(shí)事求是地描述了探明精神疾病生物學(xué)基礎(chǔ)，尤其有關(guān)大腦的種種嘗試，她希望精神病學(xué)這一“令人擔(dān)憂的”學(xué)科能夠重回發(fā)展的正軌。

在哈林頓的描述中，從冰浴到百憂解，技術(shù)的發(fā)明者與追隨者無(wú)一例外地吹噓其偉大。

哈林頓無(wú)奈于長(zhǎng)久以來(lái)兩種勢(shì)力之間的爭(zhēng)論——胸懷大志的專(zhuān)家們相信精神病學(xué)正大刀闊斧地取得進(jìn)步，不斷理解精神疾病的發(fā)病原理；而反對(duì)的學(xué)者們認(rèn)為這往好了說(shuō)是在幫助患者的路上誤入歧途，說(shuō)難聽(tīng)些就是以人的尊嚴(yán)為代價(jià)，實(shí)行社會(huì)控制的偽科學(xué)——二者皆聲嘶力竭卻又對(duì)對(duì)方充耳不聞。事實(shí)上，這二者在半世紀(jì)前就磨刀霍霍，但至今也沒(méi)有認(rèn)真聽(tīng)取過(guò)對(duì)方的意見(jiàn)。

安妮·哈林頓所著《心靈維修工：探究精神疾病生物學(xué)的困頓之路》

哈林頓有關(guān)歷史上一系列窘境的記載有力地證明：專(zhuān)家們依舊無(wú)法回答克拉克·貝爾的問(wèn)題。其中就有1973年美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)在投票后宣布同性戀不再是精神疾病。問(wèn)題所在很顯然，批評(píng)家們也常常抓住這點(diǎn)不放——通過(guò)民主投票來(lái)決定這種重要問(wèn)題能有多少科學(xué)性呢？同時(shí)，保險(xiǎn)公司和政府官員們也摻和進(jìn)來(lái)，大聲質(zhì)疑精神病學(xué)是否值得信賴(lài)，而他們提供的那些資金是否打了水漂。

學(xué)會(huì)的對(duì)策則是“清洗”了以弗洛伊德的學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)的《精神疾病的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM），它最初就將同性戀包含在內(nèi)。當(dāng)?shù)谌鍰SM于1980年出版后，作者們表示他們已經(jīng)精確地列出了精神疾?。核麄償[脫了曾經(jīng)分類(lèi)學(xué)上先入為主的觀念，以非理論化的癥狀描述作為分類(lèi)基礎(chǔ)。但哈林頓指出，他們?nèi)匀槐３种@樣的觀點(diǎn)——精神疾病不過(guò)是腦部病理變化的表現(xiàn)。對(duì)這種換湯不換藥的行為，哈林頓認(rèn)為：“他們的做法很虛偽。他們相信所有真正的精神疾病都能找到生物學(xué)上的標(biāo)記和解釋。他們不過(guò)是將新的描述性分類(lèi)視作發(fā)現(xiàn)這些的前哨。”

歷史證明，DSM-3展現(xiàn)的科學(xué)姿態(tài)恢復(fù)了專(zhuān)家們的名譽(yù)，但并沒(méi)有進(jìn)一步的科學(xué)發(fā)現(xiàn)能夠撐門(mén)拄戶(hù)。事實(shí)上，DSM（現(xiàn)如今發(fā)展到第五版）依舊是臨床精神病學(xué)的金科玉律，是精神疾病診斷的指南，而其中列出的精神疾病生物學(xué)基礎(chǔ)又極其模糊不清，甚至美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所（NIMH）在2013年表示將會(huì)“脫離DSM分類(lèi)重新調(diào)整研究方向”。

哈林頓還在書(shū)中指出需要闡明的另一個(gè)對(duì)象，大眾曾對(duì)此有廣泛的疑問(wèn)：精神疾病，尤其是抑郁癥的“化學(xué)物質(zhì)失衡”理論。其最初于20世紀(jì)50年代得到發(fā)展，得益于化學(xué)神經(jīng)遞質(zhì)原理得到闡釋?zhuān)欢淖円庾R(shí)狀態(tài)的藥物藥理學(xué)上的新發(fā)現(xiàn)，如LSD能夠靶向血清素和其他神經(jīng)遞質(zhì)，又成為支持它的證據(jù)。這一理論在20世紀(jì)90年代廣泛進(jìn)入公眾的視線，那時(shí)出現(xiàn)了這類(lèi)處方藥——尤其是抗抑郁藥物——直接面向消費(fèi)者的廣告。哈林頓記錄了百憂解和左洛復(fù)（Zoloft）的廣告，他們言之鑿鑿地向機(jī)敏的消費(fèi)者宣傳道，這類(lèi)藥物并非簡(jiǎn)單地通過(guò)改變意識(shí)狀態(tài)來(lái)緩解患者癥狀——這些消遣性毒品也能做到——它們能夠真正修復(fù)癥狀背后的生物學(xué)問(wèn)題。

精神病學(xué)關(guān)注人類(lèi)精神生活的特質(zhì)，尤其是我們對(duì)世界和自身的客觀經(jīng)驗(yàn)，相對(duì)其他醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，涉及我們是誰(shuí)以及我們應(yīng)該如何活著的問(wèn)題。簡(jiǎn)而言之，它提出了道德問(wèn)題。

這一精明的策略在市場(chǎng)中相當(dāng)奏效，但卻是個(gè)圈套?！熬哂兄S刺意味的是，公眾們正逐漸接受‘血清素失衡’理論時(shí)，”哈林頓寫(xiě)道，“研究者們卻達(dá)成了新的共識(shí)” ，即這一理論“破綻百出，甚至可能完全錯(cuò)誤”。而藥物公司們卻從中作梗，如今他們也不再尋找精神疾病的新療法，而是用一成不變的廣告詞宣傳以前的藥物。于是至今，這一新共識(shí)沒(méi)有廣泛為人所知，也沒(méi)有影響到消費(fèi)者。最近一次統(tǒng)計(jì)顯示，12歲及以上的美國(guó)人中，有多于12%的人在服用抗抑郁藥物。化學(xué)物質(zhì)失衡理論，正如同DSM的“翻新”，在科學(xué)上可能根本站不住腳，其花言巧語(yǔ)卻有了極大的成功。

哈林頓用公正冷靜的口吻描述了各種精神疾病生物學(xué)理論的大起大落，在醫(yī)學(xué)史研究上有相當(dāng)?shù)膬r(jià)值。這本書(shū)甚至能讓生物精神病學(xué)的批評(píng)家和支持者一同對(duì)他們所處的歷史潮流有更深的理解，不再試圖消滅對(duì)方。但她表現(xiàn)出的克制力也可能導(dǎo)致她對(duì)重要問(wèn)題的描述過(guò)于輕描淡寫(xiě)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所持的觀點(diǎn)是，將人類(lèi)遭受的痛苦視作生物學(xué)上的疾病有助于他們洞察并治愈疾病。這種做法不可避免地會(huì)具有社會(huì)政治的維度。如果我們的痛苦能夠（也應(yīng)該）屬于醫(yī)學(xué)的范疇，含蓄地說(shuō)即是展現(xiàn)出了一種視角：有關(guān)人類(lèi)施為、有關(guān)美好生活的本質(zhì)、有關(guān)誰(shuí)應(yīng)該得到譬如金錢(qián)和同情等珍貴的社會(huì)資源。這類(lèi)問(wèn)題當(dāng)然并非迫切需要回答，譬如認(rèn)為摔斷了腿只在需要流動(dòng)的社會(huì)中是個(gè)問(wèn)題并沒(méi)有多大意義。

但精神病學(xué)關(guān)注人類(lèi)精神生活的特質(zhì)，尤其是我們對(duì)世界和自身的客觀經(jīng)驗(yàn)，相對(duì)其他醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，涉及我們是誰(shuí)以及我們應(yīng)該如何活著的問(wèn)題。簡(jiǎn)而言之，它提出了道德問(wèn)題。如果你要說(shuō)服他人人類(lèi)的情感僅僅是電化學(xué)噪聲，那同時(shí)你就是在說(shuō)何為人類(lèi)，即便你的目的是緩解他人的痛苦。

在這種意義上，嘗試研究精神疾病的生物學(xué)基礎(chǔ)，與研究癌癥或心血管疾病是完全不同的。意識(shí)產(chǎn)生需要腦，再加上腦僅僅是一團(tuán)浸泡在化學(xué)液體中的肉塊的事實(shí)，并不能推斷出意識(shí)上的痛苦就是純粹生物性的，雖然這種看法被看作是處理精神疾病的好方法。這些仍未解決，或許可能無(wú)法回答的道德問(wèn)題在哈林頓描述的歷史中若隱若現(xiàn)。她選擇的道路或許需要她回避一些棘手的問(wèn)題，譬如意識(shí)和腦的關(guān)系，以及政治秩序和精神疾病的關(guān)系。但她并沒(méi)有繞開(kāi)她責(zé)難的那些爭(zhēng)論，她更是指出了一些情況下精神病醫(yī)師忽視了這些問(wèn)題，或通過(guò)科學(xué)上的花言巧語(yǔ)隱瞞了這些問(wèn)題。

雖然可能引起爭(zhēng)議，但我認(rèn)為哈林頓的“虛偽”一詞還不足以描述DSM-3編者羅伯特·斯皮策（Robert Spitzer）所持的犬儒主義，他告訴我他會(huì)回應(yīng)“精神病學(xué)被認(rèn)為是虛假的”這一看法，也告訴我這本書(shū)很成功是因?yàn)樗翱瓷先ズ芸茖W(xué)。翻開(kāi)它，看起來(lái)里面會(huì)有些東西。”而“諷刺意味”仍不足以準(zhǔn)確描述一個(gè)企業(yè)兜售產(chǎn)品的方法是吹噓他們自己都不再相信的、所謂治愈生物化學(xué)物質(zhì)的失衡——這稱(chēng)得上是犯罪。很顯然這就是惡意，它摻雜在希望救助病人的希望中，甚至到了令人咂舌的程度，赤裸裸地展現(xiàn)出人對(duì)權(quán)力和利益的追求。

哈林頓在書(shū)的最后也辯護(hù)道，如今的精神病學(xué)“在著眼處有所謙遜”，并將學(xué)科的注意力轉(zhuǎn)移到嚴(yán)重的精神疾病上，譬如精神分裂癥，如今在監(jiān)獄和流浪漢收容中心進(jìn)行了不少治療，她認(rèn)為這一領(lǐng)域需要“克服一貫還原主義的看法，并與社會(huì)科學(xué)和其他人文學(xué)科建立持續(xù)的交流?！边@一提議相當(dāng)合理，提示了除藥物治療外的其他道路，譬如重新嘗試建立人道而有效的長(zhǎng)期收容治療。但無(wú)論哈林頓的設(shè)計(jì)如何公正而可贊，如果精神病學(xué)領(lǐng)域不愿對(duì)這一雄心壯志和它的不足之處進(jìn)行充分考量，它終將落入被熟視無(wú)睹的境地。