揚(yáng)刺滯針?lè)ㄖ委熝窘钅ぶ攫夼R床觀察

鄧偉

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揚(yáng)刺滯針?lè)ㄖ委熝窘钅ぶ攫夼R床觀察

鄧偉

(北京市隆福醫(yī)院,北京 100010)

觀察揚(yáng)刺滯針?lè)ㄖ委熝窘钅ぶ攫薜呐R床療效。將60例腰骶筋膜脂肪疝患者隨機(jī)分為揚(yáng)刺滯針組和理筋推拿組,每組30例,治療2個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)定。揚(yáng)刺滯針組總有效率為93.3%,對(duì)照組為66.7%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);兩組治療后腰臀痛及功能障礙均明顯改善(＜0.01),且揚(yáng)刺滯針組優(yōu)于理筋推拿組(＜0.05)。揚(yáng)刺滯針?lè)ㄖ委熝窘钅ぶ攫薤熜Т_切。

針刺療法;揚(yáng)刺;滯針;腰骶筋膜脂肪疝;疼痛視覺(jué)模擬量表;Oswestry功能障礙指數(shù)

腰骶筋膜脂肪疝是引起腰腿痛的常見(jiàn)病因之一[1-3],好發(fā)于體型肥胖的女性,對(duì)于影像學(xué)具有椎間盤病變的中老年患者,易與腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄等疾病相混淆,從而貽誤治療。筆者有幸跟隨北京市東城區(qū)知名中醫(yī)專家蔡立皓主任學(xué)習(xí),采用揚(yáng)刺滯針?lè)ㄖ委煴静?并與理筋推拿治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例患者均來(lái)自2016年5月至2017年4月北京市隆福醫(yī)院針灸推拿科門診,隨機(jī)分為揚(yáng)刺滯針組和理筋推拿組,每組30例。揚(yáng)刺滯針組中男11例,女19例;年齡最小35歲,最大72歲,平均(59±2)歲;病程最短2周,最長(zhǎng)3年,平均(6.29±2.07)個(gè)月;髂腰型12例,骶髂型18例。理筋推拿組中男12例,女18例;年齡最小38歲,最大70歲,平均(57±3)歲;病程最短2周,最長(zhǎng)3年,平均(6.57±1.73)個(gè)月;髂腰型10例,骶髂型20例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《脊柱骨傷科學(xué)》[4]中腰骶部筋膜脂肪疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)。表現(xiàn)為下腰痛、臀部及下肢放散痛,一般不過(guò)膝;腰骶部腰下三角內(nèi)觸及單個(gè)或多個(gè)痛性結(jié)節(jié)樣腫物,活動(dòng)良好,腫物周圍壓痛不明顯;腫物基底部封閉疼痛立即消失或明顯緩解;實(shí)驗(yàn)室檢查多無(wú)異常; MRI檢查T2加權(quán)像見(jiàn)筋膜缺損伴該處脂肪組織疝出影像。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡30～75歲;③神志清楚,精神平穩(wěn),同意并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有心肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;②患有腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、梨狀肌綜合征、臀上皮神經(jīng)損傷等疾病者,重度骨質(zhì)疏松患者;③不能配合針刺或手法治療者。

2 治療方法

2.1 揚(yáng)刺滯針組

患者取俯臥位,充分暴露腰骶部皮膚,在髂嵴周圍循按觸壓,尋找痛性結(jié)節(jié)點(diǎn)或條索狀物,常規(guī)消毒后,以0.30 mm×40～50 mm毫針(標(biāo)準(zhǔn)號(hào)YZB/蘇0945-2014)于壓痛點(diǎn)或結(jié)節(jié)條索狀物的中心點(diǎn)直刺一針,深度1寸;根據(jù)病變范圍大小,在距離反應(yīng)點(diǎn)前后左右約1～2 cm處各斜刺一針,角度呈45～75°,針尖朝向第一針,深度依據(jù)患者體型刺入1～1.5寸;提插捻轉(zhuǎn)得氣后,5針均順時(shí)針?lè)较蚓徛磙D(zhuǎn)360°×4次,形成滯針;醫(yī)者覺(jué)針下有沉緊感后,再捏持針柄向外上方小幅度提拉,頻率60～80次/min,10 min行針1次,留針30 min。隔日治療1次,6次為1個(gè)療程,療程間休息3 d,共治療2個(gè)療程。

2.2 理筋推拿組

患者取俯臥位,醫(yī)者站于其患側(cè),以?、揉等手法放松腰骶部肌肉5 min;點(diǎn)按及按揉大腸俞、關(guān)元俞、小腸俞、膀胱俞、上髎、次髎、胞肓、環(huán)跳、委中穴,每穴30～60 s;彈撥、推捋結(jié)筋病灶點(diǎn),以單手或雙手拇指螺紋面,垂直(順沿)于條索方向做往返用力推動(dòng),力度適中,以患者耐受為度;側(cè)臥位腰椎斜扳法左右各一次,先扳患側(cè)后扳健側(cè),以聞及彈響聲為宜;橫擦腰骶部,將按摩乳均勻涂抹于結(jié)筋病灶點(diǎn)周圍,醫(yī)生手掌尺側(cè)著力,垂直于軀干長(zhǎng)軸在腰骶部做往返直線擦動(dòng),以透熱為度。每次治療30 min,療程同揚(yáng)刺滯針組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛定量評(píng)定

采用疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS評(píng)分),用一條長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺,一面標(biāo)有10個(gè)刻度,“0”分端表示無(wú)痛,“10”分端代表難以忍受的最劇烈的疼痛,將有刻度的一面背向患者,讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置,根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。

3.1.2 Oswestry功能障礙指數(shù)

Oswestry功能障礙指數(shù)[5]是用于腰痛患者自我量化功能障礙的問(wèn)卷調(diào)查表,具有良好的穩(wěn)定性和可信度。包括疼痛(疼痛程度、疼痛對(duì)睡眠的影響)、單項(xiàng)功能(提/攜物、坐、站立、行走)和個(gè)人綜合功能(日?；顒?dòng)能力、性生活、社會(huì)活動(dòng)和郊游)3方面的評(píng)定,共10項(xiàng),每項(xiàng)6個(gè)問(wèn)題,分值從0分(無(wú)任何功能障礙)到5分(功能障礙最明顯),去掉對(duì)性生活的評(píng)定,總分為0～45分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]及譚堅(jiān)[7]治療腰臀部肌筋膜炎經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行擬定。治療后1年電話隨訪。

治愈:腰臀痛消失,功能恢復(fù),局部無(wú)壓痛點(diǎn),1年內(nèi)沒(méi)有復(fù)發(fā)者。

好轉(zhuǎn):腰臀痛減輕,能恢復(fù)正常的工作和學(xué)習(xí),1年內(nèi)偶有復(fù)發(fā),勞累或彎腰臀部仍牽拉痛。

未愈:腰臀部疼痛無(wú)明顯緩解,諸癥如前者。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)檢驗(yàn),組間比較采用兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn)。以＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

揚(yáng)刺滯針組總有效率為93.3%,理筋推拿組為66.7%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),結(jié)果表明揚(yáng)刺滯針組總有效率優(yōu)于理筋推拿組。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

注:與理筋推拿組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

兩組治療后VAS評(píng)分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),均有降低;揚(yáng)刺滯針組治療后VAS評(píng)分與理筋推拿組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),結(jié)果表明揚(yáng)刺滯針組治療后VAS評(píng)分降低更顯著。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與理筋推拿組比較2)＜0.05

3.4.3 兩組治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)比較

兩組治療后Oswestry功能障礙指數(shù)與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),均有降低;揚(yáng)刺滯針組治療后Oswestry功能障礙指數(shù)與理筋推拿組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),結(jié)果表明揚(yáng)刺滯針組治療后Oswestry功能障礙指數(shù)降低更顯著。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與理筋推拿組比較2)＜0.05

3.5 病例介紹

患者,男,58歲,2016年9月21日初診。腰臀部疼痛1年,左側(cè)為甚,勞累或受涼后癥狀加重,時(shí)放射至大腿后外側(cè),但不過(guò)膝關(guān)節(jié),腰部功能活動(dòng)正常。查體見(jiàn)腰椎及椎旁無(wú)壓痛,直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性,“4字試驗(yàn)”、梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陰性,腱反射正常,坐骨神經(jīng)分布區(qū)無(wú)感覺(jué)障礙。左髂后上棘外上方皮下可觸及一個(gè)直徑約2 cm的橢圓形條索,質(zhì)韌,表面光滑,推之可稍活動(dòng),與皮膚不粘連,壓痛(﹢),并向同側(cè)臀部放射。B超示左側(cè)腰骶部皮下組織可探及橢圓形中等回聲結(jié)節(jié),直徑2.4 cm,內(nèi)部回聲較均勻,邊界清晰,后方回聲稍增強(qiáng)。MRI示左側(cè)腰骶部T1、T2像見(jiàn)橢圓形高信號(hào),壓脂后成低信號(hào),直徑2.47 cm。按揚(yáng)刺滯針?lè)ㄖ委?個(gè)療程,腰臀部放射性疼痛消失,結(jié)節(jié)條索明顯縮小(＜0.5 cm),隨訪1年未復(fù)發(fā)。

4 討論

腰骶筋膜脂肪疝屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”范疇[8],表現(xiàn)為下腰部疼痛,多為脹痛、酸痛和隱痛,因骶髂關(guān)節(jié)后方有腰骶神經(jīng)后支及臀上神經(jīng)皮支[9],受刺激時(shí)可涉及同側(cè)臀部,大腿后側(cè)或腹股溝區(qū),疼痛一般不過(guò)膝,通常在勞累、受寒后加重,休息后好轉(zhuǎn)[10]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為當(dāng)腰部過(guò)度屈伸活動(dòng)或在暴力作用下,腰背筋膜薄弱部分易造成撕裂和固有孔隙的擴(kuò)大,深層的脂肪組織,頂帶著筋膜深面的疏松結(jié)締組織,疝出于筋膜淺面,而形成脂肪疝塊,人體組織在修復(fù)過(guò)程中可產(chǎn)生纖維增生及疤痕,持續(xù)地?cái)D壓神經(jīng)血管束而導(dǎo)致頑固性腰腿痛[11]。目前臨床對(duì)于本病的治療以局部封閉、針刀松解或手術(shù)切除為主[12-15]。

揚(yáng)刺法見(jiàn)于《靈樞·官針》[16],記載:“揚(yáng)刺者,正內(nèi)一,傍內(nèi)四,而浮之,以治寒氣之博大者也?！薄皳P(yáng)”有輕揚(yáng)、分散之意,《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中將“揚(yáng)刺”寫(xiě)作“陽(yáng)刺”,與十二刺之陰刺對(duì)應(yīng),揚(yáng)刺法原是為治療面積較大而病位浮淺的痹證而設(shè),現(xiàn)代臨床已廣泛用于骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病的治療[17-20],其選穴規(guī)律既可以是痛點(diǎn)、局部反應(yīng)點(diǎn),也可以是周圍鄰近的腧穴。蔡主任認(rèn)為腰骶筋膜脂肪疝屬于“筋痹”范疇,多因勞損外傷,離筋錯(cuò)節(jié),久聚為攣。施用揚(yáng)刺法正內(nèi)一針貫穿病灶核心,以痛為腧,可抑制疼痛信號(hào)的傳遞,傍內(nèi)四者,針芒匯聚,相互協(xié)同激發(fā)經(jīng)氣,促進(jìn)了氣血的濡養(yǎng)作用,同時(shí)針尖深達(dá)疝塊的基底部,而不拘泥于“浮之”的限制,既增大了刺激面積和刺激量,又具備了“齊刺”深入的效果,起到“祛瘀散結(jié),解攣松筋”的目的,是多針刺法的靈活應(yīng)用。

滯針?lè)ㄊ窃诠糯赆樂(lè)ǖ幕A(chǔ)上演變而來(lái),《針灸問(wèn)對(duì)》[21]:“下針之后,將針或內(nèi)或外,如搓線之狀,勿轉(zhuǎn)太緊,令人肥肉纏針,難以進(jìn)退。左轉(zhuǎn)插之為熱,右轉(zhuǎn)提之為寒,各停五息久,故曰搓以使氣。”《針灸大成》[22]:“指搓者,凡轉(zhuǎn)針如搓線狀,勿轉(zhuǎn)太緊,隨其氣而用之。若轉(zhuǎn)太緊,令人肉纏針,則有大痛之患。若氣滯澀,即以第六攝法切之,方可施也?！笨梢?jiàn)搓法是指醫(yī)者持針單向搓轉(zhuǎn)針柄,使肌纖維適度纏繞針體,尚可行提插捻轉(zhuǎn),用以催氣的一種輔助手法。而滯針?lè)▌t要求單向捻轉(zhuǎn)幅度較大,針身與周圍組織規(guī)律而緊密纏繞,提插不能,幾近“針刺意外的滯針”狀態(tài),但患者無(wú)所痛苦,而醫(yī)者在追求更強(qiáng)針感的同時(shí)可隨意調(diào)控。對(duì)于滯針?lè)ǖ挠C(jī)制,有學(xué)者[23]認(rèn)為具有催氣、加強(qiáng)針感、松解組織粘連的作用。腰骶筋膜脂肪疝是以局部“筋結(jié)”“橫絡(luò)”為病理基礎(chǔ),筋結(jié)攣聚導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻,經(jīng)筋失濡,不通則痛,因此有別于臟腑經(jīng)脈病盛瀉虛補(bǔ)的治則,本病更應(yīng)注重局部刺法及手法的使用,故在揚(yáng)刺的基礎(chǔ)上結(jié)合滯針?lè)ㄒ庠诖邭?使氣速至而達(dá)到“氣實(shí)之極”的狀態(tài),通過(guò)旋轉(zhuǎn)牽拉對(duì)局部病變組織的擠壓以松解粘連,滑利關(guān)節(jié);針刺手法的應(yīng)用使機(jī)械能轉(zhuǎn)化為熱能,加快了局部血液、淋巴的循環(huán),起到改善新陳代謝,清除致痛物質(zhì)(活血濡筋)的作用。

本次研究中揚(yáng)刺滯針組與理筋推拿組對(duì)疼痛及Oswestry功能障礙指數(shù)均有改善作用,且揚(yáng)刺滯針組優(yōu)于理筋推拿組,同時(shí)治療后部分患者局部的結(jié)節(jié)條索明顯變軟縮小,但兩組治愈率不高。考慮納入病例中以老年患者居多,病程較長(zhǎng),后期出現(xiàn)增生肥大,疝出組織存在粘連不能自行吸收或回納,故有學(xué)者[24]建議對(duì)于本病一旦診斷明確宜早期手術(shù)治療,避免單純型轉(zhuǎn)變?yōu)檎尺B型,影響預(yù)后?？傊?揚(yáng)刺滯針融合了多針刺、滯針術(shù)、牽拉法3種復(fù)合治療手段,對(duì)于腰骶筋膜脂肪疝確有療效,值得在臨床應(yīng)用。

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Clinical Observations on Shallow Surround Needling with Stuck Needles for Lumbosacral Fascial Fat Hernia

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,100010,

To investigate the clinical efficacy of shallow surround needling with stuck needles for lumbosacral fascial fat hernia.Sixty patients with lumbosacral fascial fat hernia were randomized to shallow surround needling and sinew-regulation massotherapy groups, 30 cases each. The therapeutic effects were evaluated after two courses of treatment.The total efficacy rate was 93.3% in the shallow surround needling group and 66.7% in the sinew-regulation massotherapy group with a statistically significant difference between the two groups (＜0.05). Both lumbogluteal pain and dysfunction were greatly alleviated in the two groups after treatment (＜0.01) and the effects were better in the shallow surround needling group than in the sinew-regulation massotherapy group (＜0.05).Shallow surround needling with stuck needles has a definite therapeutic effect on lumbosacral fascial fat hernia.

Acupuncture therapy; Shallow surround needling; Stuck needle; Lumbosacral fascial fat hernia; The Visual Analogue Scale; The Oswestry Disability Index

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.06.0650

1005-0957(2019)06-0650-04

2018-10-20

北京市東城區(qū)知名中醫(yī)專家工作室建設(shè)項(xiàng)目(20160907)

鄧偉(1982—),男,主治醫(yī)師,碩士,Email:denis1031@163.com