優(yōu)化急診流程對(duì)急性心肌梗死患者搶救效果和預(yù)后影響

孫香君，祖曉軍

急性心肌梗死（AMI）是全球冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┧劳龅氖滓騕1]。在我國，因AMI死亡的人數(shù)逐年上升，且從2013年起，農(nóng)村AMI死亡率超過城市[2]。AMI治療關(guān)鍵是最短時(shí)間內(nèi)開通梗死血管，逆轉(zhuǎn)心室重塑，防治心力衰竭，改善左心功能[3]。對(duì)AMI患者來說，時(shí)間就是生命，優(yōu)化護(hù)理路徑是一種高效的護(hù)理方案，縮短患者搶救時(shí)間，有較強(qiáng)的臨床預(yù)見性，對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)水平要求較高[4]。近年來，優(yōu)化護(hù)理路徑逐漸應(yīng)用到護(hù)理急診領(lǐng)域，相關(guān)報(bào)道中頗見成效[5]。根據(jù)我院實(shí)際情況，對(duì)AMI患者的急診護(hù)理路徑進(jìn)行優(yōu)化，并設(shè)立對(duì)照樣本，統(tǒng)計(jì)優(yōu)化護(hù)理路徑對(duì)急診時(shí)間、患者預(yù)后的改善情況，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2016年1月至2018年1月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院急診科搶救的AMI患者126例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組兩組，每組各63例。實(shí)驗(yàn)組中男性33例，女性30例，年齡31～67歲，平均年齡（46.73±11.46）歲；梗死部位：心肌前間壁29例，心肌下壁16例，心肌前壁18例。對(duì)照組中男性32例，女性31例，年齡31～68歲，平均年齡（46.80±12.09）歲；梗死部位：心肌前間壁28例，心肌下壁17例，心肌前壁23例。兩組患者的基本資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：均為急診科搶救，且AMI診斷符合2007年世界心臟病聯(lián)盟（WHF）頒布的全球心肌梗死的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病時(shí)間＜12 h；診療記錄完整；需行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）者。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間發(fā)生AMI者；嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；心功能不全導(dǎo)致無法手術(shù)者；認(rèn)知功能障礙者；患者就診記錄信息不全的。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法對(duì)照組采用常規(guī)急診護(hù)理，即入院后護(hù)士輔助患者行心電圖檢查，確診為AMI后，由內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，根據(jù)患者情況進(jìn)行手術(shù)。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備工作等。

實(shí)驗(yàn)組護(hù)士需具備對(duì)AMI基本的初評(píng)能力，優(yōu)化接診流程：經(jīng)“120”接診的患者直接進(jìn)入搶救室，非“120”送入醫(yī)院的患者護(hù)士需在接診30 s內(nèi)，通過觀察、詢問、分診對(duì)患者病情進(jìn)行初評(píng)，了解病情危險(xiǎn)程度；優(yōu)化搶救流程：先搶救、后繳費(fèi)，立即行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，醫(yī)師根據(jù)臨床癥狀和檢查結(jié)果立即救治，護(hù)士根據(jù)結(jié)果通知相關(guān)科室會(huì)診，并啟動(dòng)導(dǎo)管室系統(tǒng)。

人員配置優(yōu)化：搶救過程配置責(zé)任護(hù)士、輔助護(hù)士、護(hù)工各一名；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)鑒別患者病情并進(jìn)行心電圖檢查，聽取醫(yī)生問診過程并進(jìn)行評(píng)估、完善，并與介入中心和其他科室協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)，觀察患者病情發(fā)展，及時(shí)完成護(hù)理記錄，掌握患者心理問題。輔助護(hù)士：負(fù)責(zé)檢查設(shè)備的連接、觀測(cè)患者血壓、血氧飽和度等指標(biāo)、準(zhǔn)備除顫儀、吸氧、采血、建立靜脈通路并根據(jù)醫(yī)囑用藥，準(zhǔn)備急診PCI的術(shù)前工作；患者進(jìn)入搶救室后須在5 min內(nèi)完成各項(xiàng)監(jiān)護(hù)、吸氧，10 min內(nèi)完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、采血、建立靜脈通路，20 min內(nèi)完善心臟超聲檢查，30 min內(nèi)根據(jù)醫(yī)囑用藥，60 min內(nèi)完成PCI前準(zhǔn)備工作，90 min內(nèi)行PCI手術(shù)。

優(yōu)化交接流程：實(shí)驗(yàn)組需指定AMI患者交接流程，心內(nèi)科有可行PCI資質(zhì)的醫(yī)師24 h值班，在接到通知5 min后會(huì)診，評(píng)估結(jié)果與患者及家屬進(jìn)行術(shù)前溝通，簽署手術(shù)同意書，同時(shí)急診護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交接患者生命體征信息、用藥情況及過敏史等。

1.3 護(hù)理效果分析記錄患者急診過程中的搶救時(shí)間、球囊擴(kuò)張時(shí)間，跟蹤住院時(shí)間，在院期間AMI復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥發(fā)生等。根據(jù)患者術(shù)后臨床癥狀將搶救效果分為：顯效：呼吸困難糾正、心功能改善Ⅱ級(jí)或以上；有效：呼吸困難糾正、心功能改善Ⅰ級(jí)；無效：患者心功能未改善或有惡化趨勢(shì)。有效率=[（顯效+有效）/總例數(shù)]×100%?；颊卟∏榉€(wěn)定后，根據(jù)急診時(shí)護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度、心理護(hù)理、健康教育、專業(yè)水平等進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)10分，非常滿意＞36分、滿意≥28分、不滿意＜28分，滿意度=[（非常滿意+滿意）/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均用SPSS 29.8軟件分析計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效分析根據(jù)兩組患者搶救后的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組有效62例，對(duì)照組54例，實(shí)驗(yàn)組有效率顯著高于對(duì)照組（χ2=6.952，P=0.008）（表1）。

表1 兩組混著臨床療效比較（n，%）

2.2 兩組急救情況分析實(shí)驗(yàn)組院前搶救時(shí)間、球囊擴(kuò)張時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），住院期間實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)1例，對(duì)照組10例，實(shí)驗(yàn)組院內(nèi)復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者搶救情況比較

2.3 住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況實(shí)驗(yàn)組發(fā)生心力衰竭、休克、胸痛、心律失常9例，對(duì)照組為20例，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（χ2=5.420，P=0.020）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

2.4 兩組患者對(duì)護(hù)理滿意度兩組患者對(duì)護(hù)理水平評(píng)價(jià)，實(shí)驗(yàn)組非常滿意34例（53.97%），滿意27例（42.86%），不滿意2例（3.17%），滿意度61例（96.83%）；對(duì)照組非常滿意27例（42.86%），滿意24例（38.10%），不滿意12例（19.05%），滿意度51例（80.95%）；實(shí)驗(yàn)組滿意率顯著高于對(duì)照組（χ2=8.036，P=0.005）。

3 討論

隨著我國老齡化加快，心血管疾病的發(fā)病率的增加，我國每年因心血管疾病死亡的人數(shù)占總死因的第四位[7]。其中AMI發(fā)病急，死亡率高，是臨床常見的高危病癥[8]。AMI在搶救上遵循早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療原則，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)心肌梗死區(qū)域和受損的心肌細(xì)胞再灌注治療，挽救受損心肌并組織梗死面積擴(kuò)大和預(yù)防心室重構(gòu)，改善心臟收縮、舒張功能、急性期和遠(yuǎn)期心功能[9]。因此，AMI在治療時(shí)需做到盡早治療，保證患者安全度過急性期，減少心血管事件發(fā)生[10]。研究認(rèn)為，AMI發(fā)病急，可利用的搶救時(shí)間少，常規(guī)護(hù)理效率易延誤病情，影響總體療效[11]。優(yōu)化急診護(hù)理重點(diǎn)在于分工明確，多項(xiàng)環(huán)節(jié)同步進(jìn)行，人員配置到位且具有專業(yè)水平，將醫(yī)院資源重新整合，提高搶救效率[12]。優(yōu)化護(hù)理路徑是爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確完成準(zhǔn)備工作，使患者順利手術(shù)治療[13]。

優(yōu)化護(hù)理路徑中的責(zé)任護(hù)士需有一定專業(yè)水平，掌握AMI發(fā)病癥狀，對(duì)患者進(jìn)行初評(píng)[14]。輔助護(hù)士需熟練掌握各項(xiàng)檢測(cè)儀器的連接、及時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征。護(hù)理人員的專業(yè)能力提升可節(jié)省醫(yī)生下達(dá)診斷項(xiàng)目的時(shí)間，醫(yī)生可根據(jù)檢查結(jié)果初步搶救[15]。Zhang等[16]研究顯示，AMI患者搶救時(shí)間越晚，死亡率越高，心臟重構(gòu)危險(xiǎn)性越大。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組搶救時(shí)間、球囊擴(kuò)張時(shí)間、住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；說明實(shí)施優(yōu)化護(hù)理路徑后，AMI救治時(shí)間縮短，總體療效明顯改善，住院時(shí)間縮短。實(shí)驗(yàn)組院內(nèi)復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；說明實(shí)驗(yàn)組患者搶救后療效較好，心臟受損程度輕。實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），家屬和患者對(duì)護(hù)理滿意度較高。優(yōu)化護(hù)理路徑重點(diǎn)在于節(jié)省時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組患者入院即接受檢查和治療，護(hù)理人員同時(shí)引導(dǎo)家屬辦理住院手續(xù)并講解手術(shù)要點(diǎn)，盡可能減少等待時(shí)間。因此，實(shí)驗(yàn)組患者及家屬的焦慮較輕，患者后期預(yù)后較好。但這種護(hù)理模式對(duì)護(hù)理人員的要求較高，需進(jìn)行培訓(xùn)、考核，合格后方可實(shí)施。綜上，優(yōu)化急診護(hù)理路徑可有效利用有效時(shí)間，使AMI患者總體療效明顯改善，預(yù)后較好。