心外膜脂肪組織厚度、血清IMA及hs-cTnT與急性冠狀動脈綜合征的關系

唐慶業(yè)，劉文舉，蒲宏偉，陳世雄，陳清華

急性冠脈綜合征（ACS）是由心肌急性缺血引起的一系列綜合征，具有發(fā)病急、進展迅速、死亡率高的特點[1]。早期診斷具有一定困難，嚴重影響患者及時就診及預后[2]。因此尋找能準確反映ACS患者病情的指標成為當務之急。心肌肌鈣蛋白T（cTnT）是心臟特異性抗原，因其在血液出現(xiàn)時間早，升高持續(xù)時間長，有較長診斷窗口期，被作為常用心肌受損標志物[3,4]。高敏感性cTnT（hs-cTnT）在傳統(tǒng)cTnT的檢測技術基礎上大幅提升檢測敏感性，使診斷更可靠，成為ACS診斷的主要依據(jù)。缺血修飾蛋白（IMA）是早期診斷心肌缺血的標志物，與肌鈣蛋白、心電圖等傳統(tǒng)臨床診斷方法相比，IMA的敏感性和陰性預測價值更高[5,6]。心外膜脂肪組織（EAT）由胚胎期的棕色組織分化而來，包裹著心臟，近年來許多研究發(fā)現(xiàn)EAT與冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化有關，但與ACS相關報道較少[7]。本研究旨在觀察ACS患者上述指標的變化，分析其與ACS進展的關系，為早期診斷和病情評估提供參考依據(jù)：

1 材料與方法

1.1 臨床資料選擇2016年1月至2016年12月因胸痛發(fā)作于儋州市人民醫(yī)院就診的ACS患者113例，男性61例，女性52例，年齡34～76歲，平均（60.3±11.7）歲。納入標準：①胸痛發(fā)作3 h內入院；②入院時血清白蛋白水平30～55 g/L；③既往無卒中、心肌梗死等心腦血管事件；④意識清醒，自愿參加本研究。排除標準：①嚴重周圍血管病變或血栓性疾病患者；②妊娠期婦女、惡性腫瘤患者；③嚴重肝腎功能障礙、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病及內分泌系統(tǒng)疾病患者；④近3個月內嚴重感染或嚴重外傷手術者；⑤植入動脈支架的患者。另選40例非缺血性胸痛患者作為對照組，排除標準同上，其中男性23例，女性17例，年齡（59.6±8.9）歲。

1.2 診斷標準和分組[8]ACS分為不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。本研究依據(jù)診斷結果將患者分為UAP組（69例）和AMI組（44例）診斷標準如下：UAP：有典型胸痛癥狀，心電圖缺血表現(xiàn)，伴有ST段或T波變化，心肌酶譜顯示無心肌壞死。STEMI、NSTEMI：胸痛且應用硝酸甘油不能緩解，心肌酶譜顯示心肌壞死進行性改變，即可診斷AMI，如果心電圖顯示ST段抬高或存在ST-T改變即為STEMI，無此特征診斷為NSTEMI。非缺血性胸痛：心電圖無缺血表現(xiàn)，入院即刻及6 h 后檢查cTn陰性，無其他證據(jù)表明心肌缺血。

1.3 檢查方法

1.3.1 血液學指標所有患者于入院3 h內采集靜脈血6 ml，其中2 ml采用全自動生化分析儀檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。另取2 ml血液室溫靜置30 min后，3000 rpm離心20 min，分離血清保存至-20℃冰箱備用，hs-cTnT采用電化學發(fā)光法測定，試劑盒購自羅氏診斷試劑公司，操作按照說明書進行。剩下2 ml血液采用白蛋白鈷結合試驗比色法（ACB法）間接測定IMA含量，試劑盒購羅氏診斷試劑公司，操作按照說明書進行，測得的ACB值越低表示IMA含量越高。

1.3.2 EAT測量[7]所有患者入院后擇期應用Siemens SC2000彩色多普勒超聲診斷儀行EAT厚度測量，檢查由同一位超聲醫(yī)師操作，探頭頻率3.5 MHz，所有研究對象均取左側臥位，檢查胸骨旁左心室長軸的切面，主動脈瓣環(huán)作為定位標志，顯示出右心室游離壁前方ETA，于舒張期末停幀凍結圖像，在右心室游離壁前垂直主動脈瓣環(huán)處，測量EAT厚度，連續(xù)測量4個心動周期，最終結果取平均值。

1.3.3 冠脈造影[1]所有患者在入院后擇期行冠脈造影術，采用Judkins法經橈動脈或股動脈穿刺，常規(guī)多體位投照，判定造影結果。冠脈狹窄程度評價采用Gensini積分法，血管狹窄程度≤25%計1分，26%～50%計2分，51%～75%計4分，76%～90%計8分，91%～99%計16分，100%計32分。給予不同血管相應積分系數(shù)，左主干5.0，左前降支近段2.5，中段1.5，遠段1.0，第一對角支1.0，第二對角支0.5；左回旋支開口處3.5，近段2.5，其他節(jié)段1.0；右冠狀動脈1.0；小分支0.5。將各血管的狹窄程度得分乘以積分系數(shù)再求和得到冠脈狹窄程度的總積分。

1.4 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗，相關性分析采用Pearman相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較ACS組患者TC、TG、LDL-C及吸煙比例均顯著高于對照組（P均＞0.05），ACS患者HDL-C水平低于對照組（P＞0.05），差異均有統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 不同患者血清IMA、hs-cTnT及EAT厚度比較ACS患者IMA、hs-cTnT及EAT厚度與對照組比較均有顯著差異（P均＜0.05），AMI組患者hs-cTnT、EAT厚度均顯著高于UAP組（P均＜0.05），UAP組患者IMA（ABS）高于AMI組（P＜0.05）（表2）。

2.3 IMA、hs-cTnT及EAT厚度與冠脈病變嚴重程度的關系依據(jù)Gensini積分水平將ACS患者分為低危組（0～20分）、中危組（20～40分）和高危組（≥40分）并分析不同組間指標的差異。結果顯示，高危組hs-cTnT、EAT厚度均顯著高于低危組和中危組（P均＜0.05），高危組IMA（ACB）低于低危組和中危組（P均＜0.05）（表3）。

表2 各組血清IMA、hs-cTnT及EAT厚度比較

表3 按Gensini分組的臨床資料

2.4 相關性分析Pearson相關分析顯示，血清IMA（ACB）與Gensini呈負相關（r=0.617，P=0.000），血清hs-cTnT（r=0.685，P=0.000）和EAT（r=0.472，P=0.003），與Gensini呈正相關。

3 討論

ACS是冠心病的重要臨床類型，其病理基礎是冠脈粥樣硬化性病變，不同之處在于繼發(fā)病理改變不同，UAP主要是由于粥樣斑塊破裂和內出血引起血小板聚集導致冠脈痙攣，使心肌缺血引發(fā)心絞痛，而心肌梗死則是粥樣斑塊破裂引起血栓形成，導致血管部分或完全阻塞且無有效的側支循環(huán)形成，導致心肌壞死[1,9]。當胸痛患者發(fā)病之初，并不能確定其僅僅是UAP還是會進展為AMI，因此將此類患者統(tǒng)稱為ACS有利于提高重視，慎重觀察和治療。

在英國，Cummins等[10]首先報道了通過檢測cTn來診斷AMI，隨后大量研究發(fā)現(xiàn)cTnT和cTnI就有較好的特異性和靈敏度[11]。目前cTn已經成為世界各國診斷AMI的重要依據(jù)，歐洲心臟病協(xié)會和美國心臟病學會在定義AMI時強調cTn必須高于正常參考值99%位，且不精密度（CV）＜10%[12]。近年來，隨著檢驗技術的發(fā)展，同時借鑒高敏C反應蛋白的檢測技術的成功經驗，將cTn的檢測敏感性和精密度進一步提高，以羅氏公司的專利hs-cTnT檢測技術為例，其檢測限僅為0.003 ng/ml[13]。本研究顯示，ACS患者hs-cTnT水平顯著高于非缺血性胸痛患者，并且AMI患者hs-cTnT水平高于UAP患者，提示hs-cTn參與ACS患者病變過程，與以往研究結論相符[14]。

IMA是一種對缺血極為敏感的白蛋白，傳統(tǒng)的心肌標志物如cTn、肌酸激酶同工酶、心電圖等檢查，往往只能在心肌發(fā)生不可逆的損傷后才有陽性結果，IMA在缺血發(fā)生的幾分鐘內即可檢測到，40 min達到高峰，并可維持6 h左右[15]，因此具有更高的敏感性，對于早期診斷ACS具有更高的臨床價值[16]。本研究結果顯示，ACB值與ACS患者冠脈病變程度呈負相關，因為ACB值越高表明IMA濃度越低，因此IMA與病變程度呈正相關，與既往研究結果一致[17]。但是IMA也有缺陷，當患者其他組織發(fā)生缺血時甚至心肌一過性缺血都會導致IMA大幅升高，而cTnT僅在心肌中表達，只有當心肌細胞發(fā)生損傷時才會在血液中檢測到，因此IMA的特異性低于cTnT[18]。

EAT是介于心肌和心包之間的組織，集中在房間溝、房室溝、右室游離壁等處，以往認為EAT的主要作用是保護心臟和神經，近年來的研究顯示EAT能夠對冠狀動脈組織釋放腫瘤壞死因子、白細胞介素、脂聯(lián)素等多種細胞因子，加重脂質代謝紊亂和冠狀動脈粥樣硬化[19]。研究顯示，EAT增加1倍，心血管事件發(fā)病風險增加1.5倍[20]。Wu等[21]研究顯示冠心病患者EAT厚度顯著高于非冠心病患者，本研究結果顯示，ACS患者EAT厚度顯著高于對照組，且EAT厚度與Gensini評分呈正相關，與上述研究結果一致，說明EAT能較好反映ACS患者冠脈病變程度。綜上所述，EAT厚度、血清IMA及hs-cTnT與ACS患者冠狀動脈病變程度呈正相關，有望成為臨床診斷鑒別的新指標。